眼窩凹陷整復手術包括真皮脂肪瓣移植術、自體肋軟骨球移植術、眼窩內矽膠球植入術、羥基磷灰石球植入術。
基本介紹
- 中文名：眼窩凹陷整復手術
- 原因：先天性上瞼眶周軟組織發育不良
- 脂肪瓣移植術：適應症
- 手術步驟：按常規，摘出眼球
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眼窩凹陷的原因
2、隨著年齡增長，皮下脂肪、眼輪匝肌眶隔脂肪萎縮：不少人是在步入中年之後，上眼瞼的脂肪開始萎縮，症狀表現為眼睛容易疲勞，尤其是每到傍晚時分，眼皮即覺沉重，眼睛睏倦、乾澀。
3、眼部外傷、手術及眼部疾病所致的軟組織缺損。這樣的情況屬於少數，除外傷和疾病之外，主要是上眼瞼做雙眼皮手術時，切除脂肪過多造成的。
真皮脂肪瓣移植術
適應症
眼球摘出時當即作真皮脂肪瓣，眼球摘出後眼窩凹陷也可作真皮脂肪瓣，但消瘦的患者手術療效不滿意。
術前準備及麻醉
常規術前準備，真皮脂肪瓣供區常規備皮每天1次，3天。
手術在局部麻醉下進行。
手術步驟
自腹部的肚臍外下方或臀部外上象限切取皮膚脂肪瓣，大小為2.0cm×2.0cm，脂肪厚度為2.0cm×2.5cm備用。
眼球摘出真皮脂肪瓣移植術
1.按常規，摘出眼球。
2.用適當大小的帶柄鋼球，放入肌錐腔內壓迫止血。助手用鑷子夾住結膜切口緣，輕輕提起，術者將真皮脂肪瓣放入肌錐腔內，植入過程不要用鑷子向眶內推擠脂肪組織，避免過多破壞脂肪組織。
3.將四條直肌的預置縫線拉起，並將其縫合於相應的真皮瓣緣3、6、9、12點部位。於四個象限處的真皮瓣緣與球結膜間各作一針褥式縫線，結紮。連續縫合球結膜。結膜囊內放入彌補物，壓迫包紮。
長期眼球摘出後眼窩凹陷畸形真皮脂肪瓣移植術
1.開瞼器開瞼。結膜囊後部水平切開球結膜、眼球筋膜，並向眶緣作潛行分離。
2.自鼻上向顳下、自顳上向鼻下，於直肌間作斜向切口，兩個組織瓣內均含有一條直肌。向眶內延長各象限的切口，並擴大肌錐腔。帶柄鋼球放內肌錐腔內壓迫止血。
3.真皮瓣的四個前緣作預置縫線。助手用鑷子夾住結膜切口緣，輕輕提起，術者將真皮脂肪瓣植入肌錐腔內。
其他步驟同上。
術中注意事項
1.注射局麻藥時，儘量在切取真皮脂肪瓣的外周，避免針頭來回破壞脂肪組織。
2.植入真皮脂肪時，助手用鑷子夾住結膜切口緣，並輕輕提起，術者將真皮脂肪瓣植入眶內，儘量不要用鑷子用力將脂肪組織塞入眶內，造成大量脂肪組織破壞，導致術後脂肪大量吸收，影響手術療效。
3.牽拉眼肌，眶內壓迫止血，植入真皮脂肪瓣時，注意有無眼-心反應發生。
4.術後結膜囊內放置大小合適的彌補物。
5.製備真皮脂肪瓣時，務必將表皮組織切盡，否則術後可以發生上皮植入性囊腫。特別毛囊口部位。
術後處理
術後給兩天抗生素預防感染，一般術後5～7天首次換藥，後隔日換藥，術後10天拆除縫線，必要時可適當延遲拆線。結膜囊內繼續放置彌補物，換彈力繃帶壓迫包紮2～3周，拆線後2～3個月試裝義眼。
自體肋軟骨球移植術
適應症
眼球摘出後即刻自體肋軟骨球移植，長期眼球摘出後眼窩凹陷也可作自體肋軟骨球移植。
術前準備及麻醉
常規術前準備。結膜囊細菌培養和抗生素敏感試驗，結膜囊內滴入廣譜抗生素眼藥。術前用生理鹽水沖洗結膜囊。
手術在局部麻醉下進行。
手術步驟
自體肋軟骨球製備方法：人體中軟骨最豐富的部位是第6、7、8、9肋的肋軟骨及其互相連合的部位。手術應在硬膜外麻醉下進行。順肋軟骨走行作切口，切開皮膚、皮下組織，直達肋骨，切口一般不小於7cm。向上下兩側潛行分離，充分暴露肋軟骨。
順肋骨方向切開軟骨骨膜，向上下潛行剝離肋軟骨骨膜，達肋骨上下緣。用肋骨骨膜剝離子於肋骨上下緣的軟骨膜下伸入肋軟骨後面的軟骨膜下。充分地剝離切取範圍內的肋軟骨後面的肋軟骨骨膜。
根據手術要求切取一段肋軟骨，通常長約7cm。取下肋軟骨段，用生理鹽水紗布包裹備用。縫合軟骨膜，分層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。消毒敷料表面用寬膠布按肋骨骨折治療方法固定胸廓下部，以限制胸部呼吸減輕術後不適。
取出肋軟骨段，切成3塊，一大二小，大的居中，小的放於兩側，中間穿以細鋼絲固定，使呈球狀，稍加修整，切去稜角備用。一般情況大小以前後徑17～20mm，豎徑15～18mm，橫徑17～20mm較為適宜。該軟骨球的容積約為3～4.5ml。
自體肋軟骨球移植術：
1.開瞼器開瞼。結膜囊後壁中央部水平切開結膜，切口由內眥部向外眥部，分離結膜下組織，暴露眼球筋膜。
2.囑患者轉動健眼，藉以瓣認各條直肌所在位置，於直肌間作斜向的眼球筋膜切口，每瓣內均有一直肌。向眼窩深部分離，松解粘連，充分擴大肌錐腔。壓迫止血。
3.助手用鑷子夾持結膜切口緣，輕輕提起，術者將預先製備的軟骨球植入肌錐腔內。
4.上下和內外對向縫合眼球筋膜，連續縫合球結膜，結膜囊內放置彌補物。壓迫包紮。
術中注意事項
1.肋軟骨球植入肌錐腔時，如能將軟骨球植入位置略偏向上方，效果可能更為理想，但不能過高，否則可以壓迫上瞼提肌引起併發症。
2.注意發生眼-心反應。
3.肋軟骨球製備時，不必過細，切去稜角及各種尖端突出部位即可。鋼絲固定時採用扭轉固定，剪斷後將斷端插入軟骨球內，避免將鋼絲斷端突起。鋼線固定軟骨球的優點，不僅術後反應小，術後可作X線攝片檢查肋軟骨球的位置，了解肋軟骨球位置有無缺陷，如果術後發生併發症，判斷與肋軟骨球位置缺陷有關，必要時可予以手術矯正。
4.切取肋軟骨，當分離肋軟骨後面的軟骨骨膜時，動作不能粗暴，緊貼肋軟骨剝離。兩側切斷肋軟骨時，可輕輕翹起剝離子，逐漸加深切口，否則容易損傷內面的軟骨膜，嚴重時甚至損傷胸膜導致氣胸。
術後處理
術後加壓包紮，給兩天抗生素預防感染。術後3天首次換藥，以後隔日換藥，術後1周拆線，繼續用彈力繃帶包紮2周。術後1個月開始製作假眼。
眼窩內矽膠球植入術
適應症
眼球摘出後當時，或眼球摘出後眼窩凹陷二期肌錐腔內矽膠球植入。
術前準備及麻醉
同前。
手術步驟
1.環形切開角膜緣球結膜，分離直肌，於直肌附麗緣各作一預置縫線，切斷直肌，剪斷斜肌與視神經，摘出眼球，熱鹽水紗布壓迫止血。
2.於肌錐腔內植入大小適宜的球形矽膠植入物也可採用矽膠海綿，術中根據患者具體情況進行修剪。
鼻上顳下、顳上鼻下交錯斜向縫合眼球筋膜，使呈兩層。結膜切口作連續縫合。結膜囊內放置彌補物，壓迫包紮。
術中注意事項
1.術中最好準備2個大小不同的矽膠球，以供選擇。
2.肌錐腔內植入矽膠球時，不宜用勁向眶後推擠，也容易發生眼-心反應。
3.由於該手術部分患者術後發生排斥反應，因此有人在肌錐腔內植入矽膠球後，在肌錐腔表面植入異體鞏膜組織塊，大小約20mm×20mm，將四條直肌的游離端固定於異體鞏膜緣的相應位置上。然後上下、向外對向縫合眼球筋膜，連續縫合球結膜。
術後處理
同前。
羥基磷灰石球植入術
適應症
同前。
術前準備及麻醉
同前。
手術步驟
眼內容剜出羥基磷灰石充填術
1.沿角膜緣環形切開球結膜，分離結膜下組織至直肌附麗緣，剪斷視神經。壓迫止血。
2.剪附角膜，剜除眼內容，徹底清除色素膜組織。5%碘酊燒灼鞏膜內壁，酒精脫碘。自顳上至鼻下斜 向剪開鞏膜殼，使之成為兩個半球形鞏膜殼。進一步清除鞏膜殼內壁附著的色素膜組織。
3.羥基磷灰石球植入肌錐腔。
4.將兩個半球形鞏膜殼復位間斷或連續縫合，並前後重疊覆蓋於植入物表面，呈雙層鞏膜加固。
5.分層縫合眼球筋膜與球結膜。結膜囊內放置彌補物。
眼球摘除羥基磷灰石充填術
1.水平切開結膜囊後壁球結膜，自內眥部向外眥部，潛行分離結膜下組織達內、外、下眶緣，向上分離時注意避免損傷提上瞼肌。囑患者轉動健眼，藉以辨認四條直肌位置，自鼻上至顳下，顳上至鼻下斜向切開眼球筋膜，使呈4塊組織瓣，每塊組織瓣內均含有一條直肌。擴大肌錐腔。
2.將保存鞏膜浸泡於生理鹽水內復水10分鐘。剪除原角膜周圍的部分鞏膜組織，將其包裹羥基磷灰石球，此時部分羥基磷灰石球裸露於保存鞏膜外。
3.將包裹保存鞏膜的植入物植入肌錐腔內，裸露側朝里。於直肌附麗處相應的鞏膜部位，各剪出一3mm×5mm小窗，將4條直肌與相應的鞏膜小窗的前緣縫合。
4.分層縫合眼球筋膜與球結膜。結膜囊內放置彌補物。
術中注意事項
1.術中注意充分止血。
2.眼內容剜出者，注意刮盡鞏膜內壁的色素組織。
3.術前選擇羥基磷灰石球體大小要合適，過小的術後仍可出現眼窩凹陷，過大的於植入時易發生眼-心反應，結膜裂開，植入體裸露，術後裝上義眼後較健眼突出有礙外貌。
4.包裹羥基磷灰石球體的可以用自體鞏膜、異體鞏膜，也可用異體硬腦膜或闊筋膜代替。
5.採用保存鞏膜包裹羥基磷灰石時宜有一定範圍的裸露區，有利於加快血管化，不必整個嚴密包裹，否則反而延長了血管化過程。
術後處理
羥基磷灰石球體植入肌錐腔內，一般2～3個月完成血管化過程，屆時可於其前面中央鑽一個孔洞，鑽洞時，先燒灼鑽洞位置的結膜，然後用骨鑽向後鑽一直徑3mm，深10～12mm的洞。生理鹽水沖盡碎屑，將平頭釘塗以抗生素眼膏後放入洞中，結膜囊內置義眼。2～3周后，結膜上皮已生長並覆蓋洞的內壁，取出平頭釘，改放圓頭釘。義眼改換為背面有與圓頭釘相適應的半球窩的義眼。由於圓頭釘與義眼背面半球窩相連，不僅轉動明顯較一般義眼好，還可以減輕義眼對下穹隆的壓力。
