眼眶爆裂性骨折

【概述】

爆裂性骨折是眶部挫傷所致的眶壁骨折，眶緣完整，軟組織嵌頓以及典型臨床症狀的一種單純的眼眶外傷病症。

眼眶爆裂性骨折多為車禍、體育運動、工業事故、及鬥毆等，致傷物較眼眶大，自前方直接打擊眼瞼和眼球所致。

發生機制有眶內流體壓力學說和眶底扣壓力學說。前者認為，外力作用於眶前部軟組織，致眶內壓力突然增高，一部分被眶內軟組織吸收，按液壓傳遞原則，眶內壓力導致眶壁最薄弱的部位發生骨折。眶壁篩骨紙板員薄，眶下溝後部也較薄，僅0.5mm，是容易發生骨折的部位。由於流體壓力同時作用於軟組織，而使軟組織嵌於骨折處或嵌入上頜竇或篩竇以內。後者認為當眶緣受到頓物衝擊時，眶底骨質和骨膜向後移位、變形，發生眶底線狀骨折和骨膜撕裂，同時將軟組織嵌入。當外力作用消失時，眶底骨質很快恢復原位，而軟組織復位相對緩慢，導致軟組織嵌入骨折處。

爆裂性骨折常見部位是眶下壁和眶內壁，可以是單一的或複合存在，眶外壁和上壁少見。

【症狀和體徵】

由於骨折發生部位和嚴重程度不同，臨床表現不盡一致。眶下壁骨折和眶內壁骨折的症狀和體徵有共同之處，也有一定區別。

1.眶下壁骨折

是爆裂性骨折最多見的部位。16歲以下患者多為下壁。眶下溝較為薄弱，下壁骨折位置多在此處．或在眶下溝的兩側。雖然眶內壁篩骨紙板比下壁更薄，由於年齡小，眶內壁富有彈性，在外力作用時易產生變形，而不至骨折發生。隨著年齡增加，內壁骨折機會增加。

(1) 復視及眼球運動障礙：多發生眼球上轉不足或下轉受限的同時伴有垂直性復視，這是本病常見和重要症狀。

(2) 眼球內陷：嚴重外傷，骨折範圍大，嵌頓於上頜竇軟組織較多者，傷後立即出現眼球內陷，但大多數發生在傷後10天左右。輕者內陷2—3mm，重者可達5—6mm，瞼裂變小。

(3)眼球突出：常見於傷後近期，這是由於傷後眶內出血，眼外肌、眶脂肪水腫和炎性反應的結果。在一周后水腫消退，出血吸收時好轉或眼球內陷。

(4)眼位低：因眶下部脂肪、眼球懇韌帶、下直肌和下斜肌疝入上頜竇，致使眼球向下移位。

(5)眶下神經知覺喪失：骨折位於下壁較薄弱的眶下溝(管)處，眶下神經受損。如果是眶下神經挫傷和出血、水腫壓迫、這種知覺改變是暫時的，有恢復的可能；若眶下神經橫斷性損傷，知覺改變則不能恢復。眶下神經知覺喪失的範圍是頰部、上唇、上齒部，患者感到這些部位麻木及感覺減退或喪失。

(6)眶內氣腫：外傷後由於鼻出血，患者擤鼻、噴嚏時使鼻腔氣體壓力增高，傳至竇內壓力增高，空氣經骨折裂隙溢入骨膜下或眶內，彌散於眶內軟組織及眼險軟組織內，表現眼瞼明顯腫脹。

(7)眼部損傷：外力不是垂直於眼眶軟組織，而是偏向一側，或者在受力時眼球轉動，可引起眼球破裂傷，或脫於上領竇內。可伴有角膜、虹膜、晶狀體、視網膜的損傷。另外，可以伴有眼瞼瘀血、上瞼溝加深、上險退縮、下瞼鬆弛、視力下降等眼部損傷。

(8)鼻出血：可有可無，少量出血可積存在上頓竇內，因上領竇開口較高不易引流。明顯的鼻出血，應警惕有內壁的聯合傷存在。

2．眶內壁骨折

篩骨紙板也是爆裂性骨折多見部位，可以是單純眶內壁骨折，骨折也可在眶內下角，包括篩骨紙板及上頜竇內側部分。成年人眶內壁彈性減弱，其內壁最薄，平均0.2~0.4mm，是其好發爆裂性骨折的解剖因素。

(1)復視及眼球運動障礙：內壁骨折特徵性表現是水平性復視，眼球外展運動障礙。內壁骨折時，內直肌鞘及軟組織嵌入骨折縫內，或內直肌向內移位粘連，限制眼球運動而出現復視。

(2)眼球內陷：由於眶內壁大部分薄弱，因此骨折時多形成骨折片，很少有線狀裂隙，由於骨折片移位，眶腔容積增大，相當於眶內壁減壓術的作用。這是早期即出現眼球內陷的主要原因。對於傷後晚期出現的眼球內陷，眶內脂肪萎縮是主要原因。

(3)腦脊液漏：在篩骨骨折偏上方，其水平板受損傷時，有腦脊液漏出現。

(4)鼻出血：傷後鼻出血，不管是否有眼眶氣腫的存在，都要警惕眶內壁的骨折。因為篩竇開口較低，出血易於引流。

【診斷方式】

1. 依據特徵性表現診斷

有較明確外傷史，復視及眼球運動障礙及眼球內陷等。

2. X線檢查

骨折發現率較低，x線斷層可提高陽性率。X線投照體位取Water位，可以發現眶底凹陷，正常眶緣“雙線”消失，兩線距離增寬，眶下壁骨板斷裂或骨折碎片；眶軟組織向鄰近上頜竇脫垂，且“息肉樣”或“水滴樣”腫塊；患側上顱竇模糊或有液平面存在，表示上領竇有積血。

3. 超聲探查

可發現被嵌塞的眼外肌增厚，彎曲及下緣不整齊。

4. CT掃描

對有眼眶頓挫打擊史、復視及眼球內陷者應做水平和冠狀兩方向掃描。水平CT片觀察眶內外壁，冠狀片觀察眶上下壁以及鄰近軟組織情況。眶下壁骨折表現為眶底下陷、斷裂和骨折片下移，下直肌嵌於骨裂內，軟組織疝入上頜竇內，上頜竇積血。眶內壁骨折，輕者為三角形內陷，重者全眶內壁內陷，篩竇消失，鄰近的脂肪及內直肌也向內移位至原來的篩竇處，內直肌往往增厚。嚴重眶骨壁骨折，眼球甚至可移至副鼻竇內。

5. MRI掃描

對軟組織顯示能力比CT更強，可更好地顯示眼外肌變化，視神經走向，眶內出血和水腫等。但骨組織在T1和T2均無信號顯示，因此MRI對骨改變的觀察不如CT。

【治療方法】

對爆裂性骨折的治療存在保守治療和手術治療兩種意見，應該具體分析每例骨折情況，加以詳細解釋，選擇治療方案

1. 保守治療

對於CT明確顯示沒有眼外肌的嵌鈍，眶內軟組織疝入上頜竇較少者，可採用非手術治療。認為此時復視是水腫和炎反應的結果，應給予較大劑量糖皮質激素(強的松60mg／d)，減輕因挫傷造成的水腫和炎反應，減少粘連形成。止血劑和維生素的套用，減少組織出血，對挫傷引起的運動神經暫時麻痹的恢復有促進作用。還可以給予脫水劑，以減少組織間的水腫。在用藥的同時要功能訓練。向眼外肌運動受限方向轉動，每日三次，每次100回。或反覆牽拉。有相當部分病例通過上述治療可以恢復。。

2．手術治療

手術目的儘量消除復視及矯正眼球內陷。具有下列體徵可考慮手術治療

①眼球運動明顯障礙，復視範圍較大。

②眼球內陷明顯，影響外觀。

②牽拉試驗陽性，無恢復趨勢。

④CT證實有眼外肌嵌頓，以及較多的眶內容疝出。

2. 手術入路

經前路、上領竇或兩者聯合修復。

前路修復術手術切口常見為下瞼睫毛下皮膚切口。切開後向眶下緣分離，自眶下緣切開骨膜，沿骨膜向眶底深層分離，暴露眶底骨折，游離嵌於骨折區內的眼外肌和軟組織，使之復位。修復眶壁同時對眼球內陷進行矯正，在骨膜下填充自體組織或人工合成材料，如羥基磷灰石骨片等。填充時注意，植入物要比骨孔大，置於骨膜下。填充物還可使眼球向上向前移位。改善眼球內陷，使之正常。

上頜竇進路修復術是暴露上頜竇，使疝入上頜竇的眶組織與眶底骨折復位。但此入路暴露差，眶底骨折瓣不易做長期牢固固定，修復眶內壁困難。

聯合術：眶內、下壁骨折，眶內壁骨折從鼻側皮膚切口，下瞼睫毛下開口，潛行分離也可達到內壁及下壁，可達到整體修復眶壁骨折目的，以更接近正常解剖結構。