眼眶爆裂性骨折

【概述】,【症狀和體徵】,1.眶下壁骨折,2.眶內壁骨折,【診斷方式】,【治療方法】,

【概述】

爆裂性骨折是眶部挫傷所致的眶壁骨折,眶緣完整,軟組織嵌頓以及典型臨床症狀的一種單純的眼眶外傷病症。
眼眶爆裂性骨折多為車禍、體育運動、工業事故、及鬥毆等,致傷物較眼眶大,自前方直接打擊眼瞼和眼球所致。
發生機制有眶內流體壓力學說和眶底扣壓力學說。前者認為,外力作用於眶前部軟組織,致眶內壓力突然增高,一部分被眶內軟組織吸收,按液壓傳遞原則,眶內壓力導致眶壁最薄弱的部位發生骨折。眶壁篩骨紙板員薄,眶下溝後部也較薄,僅0.5mm,是容易發生骨折的部位。由於流體壓力同時作用於軟組織,而使軟組織嵌於骨折處或嵌入上頜竇或篩竇以內。後者認為當眶緣受到頓物衝擊時,眶底骨質和骨膜向後移位、變形,發生眶底線狀骨折和骨膜撕裂,同時將軟組織嵌入。當外力作用消失時,眶底骨質很快恢復原位,而軟組織復位相對緩慢,導致軟組織嵌入骨折處。
爆裂性骨折常見部位是眶下壁和眶內壁,可以是單一的或複合存在,眶外壁和上壁少見。

【症狀和體徵】

由於骨折發生部位和嚴重程度不同,臨床表現不盡一致。眶下壁骨折和眶內壁骨折的症狀和體徵有共同之處,也有一定區別。

1.眶下壁骨折

是爆裂性骨折最多見的部位。16歲以下患者多為下壁。眶下溝較為薄弱,下壁骨折位置多在此處.或在眶下溝的兩側。雖然眶內壁篩骨紙板比下壁更薄,由於年齡小,眶內壁富有彈性,在外力作用時易產生變形,而不至骨折發生。隨著年齡增加,內壁骨折機會增加。
(1) 復視及眼球運動障礙:多發生眼球上轉不足或下轉受限的同時伴有垂直性復視,這是本病常見和重要症狀。
(2) 眼球內陷:嚴重外傷,骨折範圍大,嵌頓於上頜竇軟組織較多者,傷後立即出現眼球內陷,但大多數發生在傷後10天左右。輕者內陷2—3mm,重者可達5—6mm,瞼裂變小。
(3)眼球突出:常見於傷後近期,這是由於傷後眶內出血,眼外肌、眶脂肪水腫和炎性反應的結果。在一周后水腫消退,出血吸收時好轉或眼球內陷。
(4)眼位低:因眶下部脂肪、眼球懇韌帶、下直肌和下斜肌疝入上頜竇,致使眼球向下移位。
(5)眶下神經知覺喪失:骨折位於下壁較薄弱的眶下溝(管)處,眶下神經受損。如果是眶下神經挫傷和出血、水腫壓迫、這種知覺改變是暫時的,有恢復的可能;若眶下神經橫斷性損傷,知覺改變則不能恢復。眶下神經知覺喪失的範圍是頰部、上唇、上齒部,患者感到這些部位麻木及感覺減退或喪失。
(6)眶內氣腫:外傷後由於鼻出血,患者擤鼻、噴嚏時使鼻腔氣體壓力增高,傳至竇內壓力增高,空氣經骨折裂隙溢入骨膜下或眶內,彌散於眶內軟組織及眼險軟組織內,表現眼瞼明顯腫脹。
(7)眼部損傷:外力不是垂直於眼眶軟組織,而是偏向一側,或者在受力時眼球轉動,可引起眼球破裂傷,或脫於上領竇內。可伴有角膜、虹膜、晶狀體、視網膜的損傷。另外,可以伴有眼瞼瘀血、上瞼溝加深、上險退縮、下瞼鬆弛、視力下降等眼部損傷。
(8)鼻出血:可有可無,少量出血可積存在上頓竇內,因上領竇開口較高不易引流。明顯的鼻出血,應警惕有內壁的聯合傷存在。

2.眶內壁骨折

篩骨紙板也是爆裂性骨折多見部位,可以是單純眶內壁骨折,骨折也可在眶內下角,包括篩骨紙板及上頜竇內側部分。成年人眶內壁彈性減弱,其內壁最薄,平均0.2~0.4mm,是其好發爆裂性骨折的解剖因素。
(1)復視及眼球運動障礙:內壁骨折特徵性表現是水平性復視,眼球外展運動障礙。內壁骨折時,內直肌鞘及軟組織嵌入骨折縫內,或內直肌向內移位粘連,限制眼球運動而出現復視。
(2)眼球內陷:由於眶內壁大部分薄弱,因此骨折時多形成骨折片,很少有線狀裂隙,由於骨折片移位,眶腔容積增大,相當於眶內壁減壓術的作用。這是早期即出現眼球內陷的主要原因。對於傷後晚期出現的眼球內陷,眶內脂肪萎縮是主要原因。
(3)腦脊液漏:在篩骨骨折偏上方,其水平板受損傷時,有腦脊液漏出現。
(4)鼻出血:傷後鼻出血,不管是否有眼眶氣腫的存在,都要警惕眶內壁的骨折。因為篩竇開口較低,出血易於引流。

【診斷方式】

1. 依據特徵性表現診斷
有較明確外傷史,復視及眼球運動障礙及眼球內陷等。
2. X線檢查
骨折發現率較低,x線斷層可提高陽性率。X線投照體位取Water位,可以發現眶底凹陷,正常眶緣“雙線”消失,兩線距離增寬,眶下壁骨板斷裂或骨折碎片;眶軟組織向鄰近上頜竇脫垂,且“息肉樣”或“水滴樣”腫塊;患側上顱竇模糊或有液平面存在,表示上領竇有積血。
3. 超聲探查
可發現被嵌塞的眼外肌增厚,彎曲及下緣不整齊。
4. CT掃描
對有眼眶頓挫打擊史、復視及眼球內陷者應做水平和冠狀兩方向掃描。水平CT片觀察眶內外壁,冠狀片觀察眶上下壁以及鄰近軟組織情況。眶下壁骨折表現為眶底下陷、斷裂和骨折片下移,下直肌嵌於骨裂內,軟組織疝入上頜竇內,上頜竇積血。眶內壁骨折,輕者為三角形內陷,重者全眶內壁內陷,篩竇消失,鄰近的脂肪及內直肌也向內移位至原來的篩竇處,內直肌往往增厚。嚴重眶骨壁骨折,眼球甚至可移至副鼻竇內。
5. MRI掃描
對軟組織顯示能力比CT更強,可更好地顯示眼外肌變化,視神經走向,眶內出血和水腫等。但骨組織在T1和T2均無信號顯示,因此MRI對骨改變的觀察不如CT。

【治療方法】

對爆裂性骨折的治療存在保守治療和手術治療兩種意見,應該具體分析每例骨折情況,加以詳細解釋,選擇治療方案
1. 保守治療
對於CT明確顯示沒有眼外肌的嵌鈍,眶內軟組織疝入上頜竇較少者,可採用非手術治療。認為此時復視是水腫和炎反應的結果,應給予較大劑量糖皮質激素(強的松60mg/d),減輕因挫傷造成的水腫和炎反應,減少粘連形成。止血劑和維生素的套用,減少組織出血,對挫傷引起的運動神經暫時麻痹的恢復有促進作用。還可以給予脫水劑,以減少組織間的水腫。在用藥的同時要功能訓練。向眼外肌運動受限方向轉動,每日三次,每次100回。或反覆牽拉。有相當部分病例通過上述治療可以恢復。。
2.手術治療
手術目的儘量消除復視及矯正眼球內陷。具有下列體徵可考慮手術治療
①眼球運動明顯障礙,復視範圍較大。
②眼球內陷明顯,影響外觀。
②牽拉試驗陽性,無恢復趨勢。
④CT證實有眼外肌嵌頓,以及較多的眶內容疝出。
2. 手術入路
經前路、上領竇或兩者聯合修復。
前路修復術手術切口常見為下瞼睫毛下皮膚切口。切開後向眶下緣分離,自眶下緣切開骨膜,沿骨膜向眶底深層分離,暴露眶底骨折,游離嵌於骨折區內的眼外肌和軟組織,使之復位。修復眶壁同時對眼球內陷進行矯正,在骨膜下填充自體組織或人工合成材料,如羥基磷灰石骨片等。填充時注意,植入物要比骨孔大,置於骨膜下。填充物還可使眼球向上向前移位。改善眼球內陷,使之正常。
上頜竇進路修復術是暴露上頜竇,使疝入上頜竇的眶組織與眶底骨折復位。但此入路暴露差,眶底骨折瓣不易做長期牢固固定,修復眶內壁困難。
聯合術:眶內、下壁骨折,眶內壁骨折從鼻側皮膚切口,下瞼睫毛下開口,潛行分離也可達到內壁及下壁,可達到整體修復眶壁骨折目的,以更接近正常解剖結構。

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