眼外傷後異物存留在眼球以外組織的情況稱為球外異物，主要包括眼瞼異物、淚器異物、角膜異物、結膜異物和眶內異物。不同性質的異物在眼的不同部位所引起的損傷及其處理各有不同。
基本介紹
- 西醫學名：眼球外異物
- 其他名稱：球外異物
- 所屬科室：五官科 - 眼科
- 主要病因：外傷後異物存留
- 傳染性：無傳染性
病因及分類,臨床表現,疾病診斷,治療方法,急救處理,併發症,
病因及分類
1.眼瞼及淚器的異物多見於爆炸傷時，可使上、下眼瞼布滿細小的火藥渣、塵土及沙石。
2.角膜異物是眼外傷中最常見的角膜損傷，也是引起角膜潰瘍的感染和潰瘍的常見原因。角膜異物主要是由飛濺或飄來的細小異物到達角膜並附著或刺入角膜組織所致。工廠中多為金屬性異物如鐵屑、鋼末、煤屎；農村中則以穀粒、麥芒、塵粒等較多見。
3.結膜異物多發生於生產生活中，常見的有灰塵、煤屑等，多隱藏在瞼板下溝，穹窿部及半月皺襞。
4.眼眶異物多從前方穿過眼瞼、經眼球周圍軟組織及眶壁之間、或貫通眼球進入眼眶深部。引起眼內或眼眶異物的各種原因均可導致眼瞼異物，臨床上眶內異物以爆炸傷多見，常見的眶內異物有金屬彈片、汽槍彈，或木竹碎片等。
臨床表現
1.眼瞼和淚器異物：眼瞼異物一般有明顯的眼瞼外傷，可為裂傷或貫通性眼瞼損傷，傷口疼痛、出血。如伴有淚器的損傷或異物，可出現傷眼腫脹、疼痛、無淚、流淚或流膿等症狀。
2.角膜異物：角膜異物在眼外傷中占第二位，約占眼外傷的40%。角膜異物患者一般都有不同程度的眼部不適、疼痛、摩擦感、畏光、流淚等自覺症狀，其程度輕重與角膜組織損傷和輕重直接相關。如果異物正位於瞳孔區或該處角膜被損傷，亦可造成視力損害。除了上述自覺症狀以外，角膜異物往往還伴有結膜充血、角膜浸潤混濁等表現，角膜組織損傷嚴重者還可以出現角膜水腫及後彈力層和內皮層的改變。如果異物存留較久，合併或繼發感染，還會發生角膜炎或角膜潰瘍的一系列臨床表現。存留較久的鐵質異物，常有銹環或銹斑出現。刺入較深或部分進入前房的角膜異物，也可引起某些內眼反應，如反應性虹膜炎、房水滲漏、虹膜損傷、晶狀體損傷，甚至外傷性白內障等。
3.結膜異物：結膜異物可以存留在結膜囊的任何部位，但常見為上瞼的瞼板下溝、穹窿部、半月皺襞等處。異物可在結膜表面，亦可在結膜下。單純結膜異物的臨床症狀隨異物所在的位置而異，位於上瞼的瞼板下溝者，瞬目動作時摩擦角膜而引起嚴重的刺激症狀。而位於穹窿或半月襞及結膜下異物，由於不接觸角膜，可以不出現明顯的症狀，故常因此而被漏診。有時直至引起化膿才被發現。
4.眶內異物：眶內異物較眼內異物發生少，為眼內異物的3.1%～24.14%。臨床上主要表現為機械性損傷、細菌感染、化學損傷和機體對異物的生理反應。經眼瞼入眶的異物傷，常見皮膚穿孔傷、出血和水腫；經結膜進入者，一般可見穹窿部結膜裂口，小的裂傷口不易被發現，被結膜下出血掩蓋；經眼球入眶者，可見眼球穿孔傷、眼內出血、視力下降等症狀；異物嵌於眼外肌時，立即出現眼球運動障礙和復視；異物傷及視神經時，視力銳減而眼底無明顯改變；當合併有眶骨折或顱眶聯合傷時，伴有顱腦症狀。
槍彈傷和工業傷的致傷過程是異物飛行入眶，由於異物運行快，與空氣摩擦產生熱，起到自然消毒作用，進入眶內的異物較少引起感染。植物性異物表面粗糙，寄生菌多，容易引起眶內感染，形成蜂窩熾炎、膿腫、瘺管及眼瞼畸形。
化學損傷多見於金屬異物。由於異物存留於眶內，異物與周圍組織發生化學反應，如銅質異物引起非細菌性化膿性炎症，周圍組織壞死，可形成瘺管，自發排出；鐵質異物在周圍組織內形成鐵鏽沉著症；鉛為非活性金屬，表面形成的碳酸鹽不溶於水，與周圍組織不發生化學反應。
由於異物的存在，機體對異物發生排斥反應，周圍組織內毛細血管擴張，血管內吞噬細胞及白細胞向異物區移動，纖維母細胞增生，在炎症反應不明顯或被控制後以纖維母細胞增生轉化為纖維細胞的過程為主，這種纖維化圍繞在異物周圍，將異物包繞，形成異物性肉芽腫。當異物距離眼外肌或視神經較近時，由於纖維化的形成，粘連這些重要結構，出現眼球運動障礙及復視，或因視神經供血不全而視力減退，甚至出現視神經萎縮。
疾病診斷
詳細詢問病史，首先詢問有無外傷史，對有外傷史者，應進一步詢問受傷時間、外傷的種類、致傷物的性質和大小等。少數眼外傷患者初診時未敘述眼外傷病史，若在檢查中發現有眼外傷體徵，亦應進一步追問或幫助啟發回憶眼部受傷的情況。通過普通斜照法和裂隙燈顯微鏡發現角膜和結膜上的異物。而眶內異物則需要藉助常規X線檢查、CT、MRI和超音波等影像學檢查方法進行診斷。一般認為，凡有開放性眼眶損傷並可疑異物存留，均應進行眼眶影像學檢查。
治療方法
1.眼瞼及淚器異物：在眼瞼外傷清倉縫合過程中發現的眼瞼異物應立即取出。淚器的異物由於影響淚液的正常排出，也應儘快摘出。術後套用抗生素預防感染，並注射破傷風抗毒素。
2.角膜異物：
1）除去異物：除去異物是治療的關鍵，根據異物的位置深淺和刺入角膜組織的層次不同，除去異物的難易程度和方法亦不相同。
①角膜表面附著不緊的異物，很多都可以不經任何特別處理，僅僅由於眼瞼和眼球的運動，以及淚液的沖刷，經數分鐘或數十分鐘或數小時後，異物即可自行脫落，而且不留任何痕跡。當患者來醫院時，用無菌生理鹽水沖洗，即可很容易地將異物沖洗掉，然後，塗以抗生素眼膏，包紮傷眼或不包紮。
②對於一些附著較緊不能自行脫落的角膜表面異物和一些刺入不深的淺層角膜異物，必須在表面麻醉和無菌條件下除去異物。先用無菌的1%丁卡因滴眼液滴眼1～3次，進行表面麻醉。再用消毒棉簽，用無菌生理鹽水浸濕後，輕輕在角膜表面拂抹，有些附著不太牢的表淺異物，即可被除去。這樣除去異物，對角膜幾乎沒有新的損傷，最為安全可靠。除去異物後，患眼塗抗生素眼膏，無菌包紮。如無感染，每日換藥1次。1～2次即可。
③對於上述方法尚不能除去而附著較牢或嵌頓於角膜淺層的異物，可在上述表面麻醉的情況下，用異物針、異物鏟、或無菌注射針頭等器械，輕輕將異物剔去。剔除異物時最好在手術顯微鏡下、裂隙燈下或戴用手術放大鏡操作，注意勿過多損傷角膜組織，以免造成不應有的損傷或日後影響視力。術畢仍應塗抗生素眼膏，無菌包紮，每日換藥1次，如無感染，3～5日或1周后傷面即可癒合，但有些可遺留淺層瘢痕或角膜薄翳，此混濁若位於角膜的瞳孔區，則影響視力。
④位於角膜層間的深層異物，最好在手術顯微鏡下進行手術取出，術前應按角膜手術常規消毒和麻醉，摘出異物後，如角膜切口閉合良好，可不用縫合，如必須縫合時，可用帶有10-0尼龍線的鏟形針縫合。術畢塗抗生素眼膏，包紮患眼，每日換藥1次，數日後可以開放點眼。
⑤部分進入前房的角膜深層異物，應按內眼手術準備，消毒和麻醉亦應按內眼手術常規，術中應注意勿傷及晶狀體和防止虹膜脫出等併發症的發生。
⑥爆炸或火藥所致的大量散在角膜表層細小異物，可採取颳去角膜上皮層的方法將異物除去。如異物位於淺基質層，可行準分子雷射治療性角膜切削術（excimer laser phototherapeutic kerratectomy,PTK）將異物除去。手術要嚴格無菌，術後塗抗生素眼膏，無菌包紮，嚴防感染。如不發生感染，新生的上皮2～3天即可覆蓋整個創面。
2）防止和控制感染：對於角膜異物傷來說，防止和控制感染的關鍵，主要是儘早除去異物（感染源）和套用抗生素等，因為異物的存留不但阻礙傷面和傷口癒合，而且其本身作為感染源而增加感染的發生。所以儘早在無菌條件下除去異物，是一項關鍵性措施。另外，抗生素的套用也是防止感染的另一項重要措施。
3）促進創傷癒合：異物除去和控制感染的同時，應盡力促進創傷癒合，可用素高捷療、貝復舒等點眼。如傷面內有鐵鏽或銹環，可於異物剔除後3～5日，表面麻醉後，用消毒的注射針頭輕輕將其剔除。術後處理同異物剔除。如此則創面容易癒合。
3.結膜異物：結膜表面異物可在1%丁卡因溶液表面麻醉下，用無菌生理鹽水沖洗或用濕棉簽沾去。與結膜粘連者可用一次性注射針頭撥出或用鑷子夾去。異物位於結膜下者應在表面或局部浸潤麻醉下，在異物存留處用剪刀將球結膜剪一小口，再用鑷子將異物夾出。如其周圍有增生組織或與結膜下組織粘連難以分離時，可一同剪除之。局部塗抗生素眼膏以預防感染。對於爆炸所致的結膜多發細小異物，除將突出表面的異物摘出外，對無明顯刺激症狀的異物，無需全部摘出，以免多發異物的摘出對結膜造成廣泛的瘢痕形成。
4.眶內異物：眶內異物傷的治療原則是清創縫合、異物摘出和防治感染。眼眶穿孔和異物傷患者，由於組織腫脹，局部麻醉效果不佳，應儘可能採用全麻，或在基礎和局部麻醉下手術。術中清潔傷口，止血，還納或剪除脫出的脂肪組織，修復損傷的組織，伴有眼眶骨折的應進行固定與復位，也可留待二期手術處理。任何開放性眼眶損傷，手術清創縫合時，均應有意識檢查有無異物存留，尤其是注意眉毛、睫毛或皮膚碎片等影像學檢查不能發現的異物，儘可能予以清除。固體的眶內異物，原則上應在明確診斷的情況下，由原創口或擴大創口取出。診斷不明確、不應盲目探查，留待二期處理。顱腦、鼻竇及頜面部損傷應請專科醫師會診處理。術後應對傷眼加壓包紮，使用抗生素5～7天，防治感染，並於24小時內注射破傷風抗毒素。
急救處理
眼外傷後應立即閉上傷眼，以防止傷口與外界接觸且減少摩擦，切忌揉眼，可快速瞬目運動，淺表的角結膜異物可隨淚液被沖刷出去。套用乾淨的紗布覆蓋包紮患眼，包紮時不可用力壓迫眼球，將患者立即送至最近的醫院。
