直腸後拖出吻合巨結腸根治術

直腸後拖出吻合巨結腸根治術用於先天性巨結腸的手術治療。

手術名稱

直腸後拖出吻合巨結腸根治術

別名

Duhamel手術；Duhamel's operation；Duhamel operation；杜哈梅爾直腸切除術；Duhamel resection of rectum；杜阿梅爾手術；結腸直腸切除直腸後吻合術

分類

小兒外科/結腸疾病的手術/先天性巨結腸的手術/結腸切除直腸後結腸拖出術

ICD編碼

48.65

概述

先天性巨結腸是一種常見的消化道發育畸形，系由於結腸遠端某一腸段缺乏神經節細胞，導致腸管痙攣，痙攣腸段正常蠕動消失，形成功能性腸梗阻，梗阻近端腸管擴張、肥厚。痙攣腸管長短不等，有時僅數厘米，有時波及整個結腸，甚至部分小腸。後者臨床症狀嚴重，治療也較複雜。最常見的類型為乙狀結腸以下為痙攣段，靠近痙攣腸段的近端腸管漸漸擴張，直至擴張段稱為移行段。該段腸管內也缺乏神經節細胞。擴張段腸管肌層肥厚，黏膜層發生慢性炎症，甚至可以形成潰瘍，肌間叢及黏膜下叢神經節細胞變性、稀少。隨就診年齡不同，擴張段的長度也不一致，然後漸漸過渡至正常腸段。

先天性巨結腸手術的要點就是要根據以上病理變化的特點，切除痙攣腸段、移行段及部分不能恢復正常功能的擴張腸段。

Duhamel手術是在拖出型直腸乙狀結腸切除術的基礎上改進的手術，特點是不廣泛遊離直腸，減少盆腔的解剖，使手術創傷減小，同時也減少了盆腔神經損傷的機會。但本術式也存在一些缺欠，如鉗夾切除直腸與結腸的間隔過少，容易形成閘門，術後造成直腸內糞石貯留等，所以又不斷被改進。目前僅有少數學者仍採用原始術式。

適應症

直腸後拖出吻合巨結腸根治術適用於：先天性巨結腸病兒3個月以上（也有的作者主張在新生兒期手術），經過結腸造口或嚴格洗腸及腸道準備後，一般情況較好，無腸炎。

禁忌症

嚴重營養不良或合併小腸結腸炎不能耐受手術者。上述病兒應先行結腸造口術，待一般情況改善後，再施行根治性手術。

先天性巨結腸症合併其他系統嚴重畸形如嚴重先天性心臟病、食管閉鎖等應先行腸造口，待嚴重威脅生命的畸形糾正後，再行巨結腸根治性手術。

術前準備

先天性巨結腸病兒臨床出現功能性結腸梗阻、腹脹，結腸內大量糞便貯留，毒素吸收，造成營養不良，心肝腎功能受損，抵抗力差，所以術前應進行系統的準備，為手術創造良好的條件。

1.術前做鋇灌腸、直腸測壓、直腸黏膜活檢、膽鹼酯酶測定，明確診斷及了解病變的範圍。

2.術前做血尿便常規檢查、肝腎功能及心電圖檢查。

3.術前做腸道準備 於術前3周每日用生理鹽水做結腸灌洗，以便清除結腸內糞便，解除腹脹，恢復腸道通暢，減輕中毒症狀，改善營養狀況，治療腸炎。使病兒情況逐漸好轉，同時灌腸有效地解除了功能性結腸梗阻，使部分擴張的腸管逐漸恢復至正常，便於術中決定切除的範圍。在結腸灌洗中應注意：①必須用等滲鹽水，因低滲液易致水中毒，高滲液則易引起鹽中毒。最重要的是要準確測量灌腸的出入量，防止灌入的鹽水在腸管內大量滯留。每次灌腸總量不得超過100ml/kg體重。②灌腸應選擇柔軟，但稍粗一些的肛管，便於糞便從肛管內排出。灌腸者應了解病變腸管的範圍及走向，放管應輕柔。每次灌腸時應將肛管通過痙攣段而達到擴張段。每次灌入液體量不可過多，灌入一定量的鹽水後輕輕按摩腹部，並向下擠壓擴張段，使腸道內氣體、糞便及灌入液體從肛管內排出。每日灌腸後應達到將擴張段清洗乾淨的目的。③冬季灌腸時應注意保暖，防止受涼並發上呼吸道感染。④對於痙攣段短的病兒，可在生理鹽水清潔洗腸前先灌入“123液”（即33%硫酸鎂30ml，甘油60ml，生理鹽水90ml）。嬰兒可半量注入，刺激排便，便後再以生理鹽水清潔洗腸。

4.如有水電解質紊亂，應及時給予糾正。貧血者可少量多次輸血。

5.灌腸期間給予低渣、易消化、高蛋白、高維生素食物，必要時給予腸道內高營養，積極改善營養不良，提高病兒機體抵抗力。

6.術前3d給予腸道滅菌劑，減少腸道內細菌，降低手術後感染率。

7.術前配血。

8.術前放置胃管，手術區消毒後安放導尿管。

麻醉和體位

連續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病兒仰臥位，臀部墊高，雙下肢消毒後用無菌巾包裹。

手術步驟

1.切口 左下腹腹直肌切口（或旁正中切口），切口上緣達臍上3cm，下端達恥骨上緣。

2.切開腹直肌前鞘，分離腹直肌，切開後鞘及腹膜。顯露痙攣腸段及擴大肥厚增粗的乙狀結腸，仔細探查病變腸管的範圍，確定切除腸管的界限。沿直腸膀胱陷凹的兩側切開盆腔腹膜。

3.顯露兩側輸尿管，注意保護，以防損傷。向上游離乙狀結腸及降結腸，切斷腸系膜血管，近端妥為結紮。處理保留的結腸系膜血管時，應保留邊緣血管弓，以保證拖出腸管的血運。為了使拖出的降結腸具有足夠游離度，以便自會陰拖出時無張力，一般需要在根部切斷結紮左結腸動脈及乙狀結腸動脈。

4.直腸乙狀結腸切除 於腹膜反折以上2cm及擴張的乙狀結腸上方分別以帶齒血管鉗鉗夾，在兩鉗間予以切除。直腸斷端以絲線間斷縫合兩層。近端結腸的斷端也以絲線連線縫合一層，暫時予以關閉。

5.游離降結腸及結腸左曲 常見段巨結腸一般將結腸左曲游離，即可保證拖出的降結腸在無張力下拖至會陰部。如結腸大部分受累，切斷結腸後，近端結腸的長度不足以拖至肛門外，則可將中結腸動脈結紮，保留右結腸動脈，但應保留拖出結腸的邊緣血管弓，以使拖出腸段有足夠的血運。如左半結腸及橫結腸受累，須考慮切除乙狀結腸、降結腸及橫結腸左半部，此時應切開升結腸外側腹膜，將升結腸游離後做逆時針旋轉180°，從右側繞至直腸後拖出於肛門外，此時應保留右結腸動脈。而不可將升結腸直接下翻，以免回盲部及腸系膜血管發生扭結造成術後腸梗阻。如果在結腸直腸吻合後始發現腸系膜血管壓迫迴腸，應將迴腸切斷，將系膜血管放回至背側，消除壓迫，再做迴腸端端吻合術。

6.用手指或紗布球在直腸後正中線向盆腔方向分離骶前疏鬆結締組織。此步驟應在骶前筋膜及直腸固有筋膜之間進行，直至齒狀線的水平。分離時應緊靠直腸，動作輕柔，防止骶前靜脈叢破裂出血。

7.術者轉至會陰部進行操作，先擴肛，待括約肌鬆弛後，以1∶5000新潔爾滅紗布清潔直腸腔，然後在肛門緣縫合4根牽引線，保持肛口開放（或用肛門牽開器牽開肛門）。助手經腹部手術野向骶前間隙放入金屬擴張器支撐直腸後壁，術前在齒狀線近端0.5～1cm處切開直腸後壁半周，實現與骶前間隙的貫通，注意保護肛門內括約肌。用長彎無齒海綿鉗由此切口經骶前間隙進入腹腔，鉗夾結腸殘端暫時縫合的縫線，助手將結腸位置放正，系膜向後，徐徐推入盆腔。注意勿使結腸扭轉。術者慢慢將結腸拖出於肛門外。張金哲設計套用專用套筒將拖出的結腸固定於套筒上，在套筒支撐下切開直腸後壁，結腸則隨套筒一起拖出，從而減少了污染機會。

8.將拖出的結腸後壁漿肌層與肛管切口後緣皮下組織間斷縫合。於漿肌層縫線的遠端0.5cm處切開結腸後壁半周，然後將結腸後壁與肛管處皮膚做全層間斷縫合。切除多餘的結腸前壁。將肛管前壁與結腸後壁對齊，用兩把Kocher鉗呈倒“V”字形鉗夾，鉗之一臂放在直腸腔內，另一臂置於結腸內，進入3～4cm長，兩鉗之頂端交叉，妥善固定兩鉗。數日後鉗夾的腸壁壞死脫落，近端兩腸壁粘連癒合，形成一個新的直腸壺腹。原直腸前壁無神經節細胞，後壁為具有正常蠕動的結腸。

9.當術者在會陰部操作時，助手可將直腸盲端與結腸前壁固定數針，修補盆腔腹膜。關閉結腸系膜裂孔，防止術後形成內疝。用生理鹽水清洗腹腔，然後逐層關腹。

術中注意要點

1.進入腹腔後，確定病變的範圍，然後計畫切除的腸管長短，包括腹膜反折以上的痙攣腸段，移行腸段及明顯擴張肥厚的擴張腸段。因為在術前已嚴格結腸灌洗3周以上，神經節細胞正常的擴張腸段大部分已開始恢復正常。而仍然處於擴張狀態的結腸多表示神經節細胞已經變性，缺乏正常蠕動功能，應當予以切除。也有的作者提倡在擴張段的不同部位做組織快速切片檢查，觀察神經節細胞的變化，以決定切斷結腸的部位。

2.分離降結腸系膜時，應妥善保護拖出結腸系膜的邊緣血管弓，以防損傷後發生壞死。在處理腸系膜下動脈的分支時，先用無損傷血管鉗鉗夾動脈後觀察腸管末端腸壁上的小血管搏動的情況，在確實證明血管搏動良好時方可切斷。一般主張在靠近根部切斷動脈，以保證除腸系膜邊緣弓供血外，尚有Ⅰ級血管弓供血。

如須切除大部分降結腸甚至部分橫結腸時，則須切斷中結腸動脈，保留右結腸動脈供血。

3.切除病變腸管後，應仔細測量拖出腸管經過盆腔至肛門的距離，根據筆者的經驗，拖出的腸管拉直後能抵達恥骨聯合的下緣，一般拖出於肛門外均無困難。拖出腸管游離長度不足時，因張力過大，往往造成腸管回縮或因影響遠端血運造成吻合口破裂，繼發盆腔感染，肛門狹窄，影響日後排便功能。

4.手術中在實施鉗夾切除直腸及結腸的間隔時，兩把Kocher鉗頂端交叉，頂端距直腸的盲端至少要在2cm以上，以防血管鉗距離頂端過近造成直腸血運不佳而發生穿孔。但鉗夾切除的腸壁需有足夠的面積，否則間隔過長，形成閘門，引起糞便貯留。兩鉗在肛門處距離要遠，以保證靠近後壁的縫線，避免留有間隙造成逆行感染。兩鉗在鉗夾後要牢固固定，防止提前脫落或不慎在病兒躁動或搬運、翻身時插入肛門，造成腸穿孔。

5.因手術操作打擊較大，術中應注意止血，隨時根據出血量補充血液，防止創傷性及出血性休克發生。

術後處理

直腸後拖出吻合巨結腸根治術術後做如下處理：

此外應注意保護肛門部止血鉗，防止鬆脫，此鉗一般在術後1周左右連同壞死腸壁一起脫落，脫落前不宜強行拖拉取出，以防撕破吻合口。病兒在出院前應做一次肛診，了解傷口癒合及直腸結腸間隔的情況，如發現吻合口狹窄時，應堅持擴肛，時間至少半年。

1.本手術創傷較大，術後應密切觀察，預防休克發生，必要時應補充血漿及全血。

2.術後禁食，胃腸減壓，靜脈輸液。

3.套用抗生素預防感染，一般應持續3～7d。

4.保持肛門部位的清潔，及時清洗糞便及分泌物。

併發症

1.盆腔感染 此感染擴散可導致瀰漫性腹膜炎，嚴重者可引起敗血症，危及病兒生命。盆腔感染髮生的原因較多：①腸道準備不夠，術中腸道內仍有較多糞便貯留（或術前擴張段內有巨大糞石，經灌腸未能清除），致使切開腸管時污染腹腔及盆腔。②游離骶前間隙手法粗暴，撕破直腸而污染盆腔。③直腸盲端縫合不嚴密，或鉗夾距直腸盲端過近造成盲端穿孔。④拖出腸管血運不佳，或張力過大，導致吻合口破裂。由於吻合口破裂造成盆腔感染是本術式最嚴重的併發症之一，遇有此情況應迅速行近側結腸造口術，加強抗感染措施及支持療法。如形成骶前膿腫，可切除尾骨行切開引流術。引流膿腫後如已形成慢性竇道，經充分準備後擇期做瘺管切除術。如壞死回縮超過2cm以上時，應再次經腹會陰拖出術。直腸盲端穿孔有糞便溢至腹腔引起腹膜炎時，應迅速行結腸造口術，待瘺口癒合後2～3個月再關閉結腸造口。

2.直腸盲袋 為本術式最常見的併發症。盲袋使大便貯留，形成糞石，並逐漸擴大，壓迫膀胱影響排尿，向後方壓迫結腸，引起排便不暢。盲袋內的糞石刺激病兒，經常出現排便感，甚至可因盲袋內感染而積膿及出血，久之再次出現腹脹及排便困難，酷似巨結腸復發，此時肛診時可觸及糞石，應當及時清除。小的盲袋可以用環鉗鉗夾切除，大的盲袋待清除糞石後，堅持擴肛、洗腸，等待其逐漸縮小後鉗夾切除。

3.直腸結腸之間的間隔過大，影響排便，造成結腸內糞便貯留，症狀輕時，可堅持擴肛治療，如閘門過低，應以環鉗鉗夾切除。

4.大便失禁 拖出術中游離直腸下端時，應靠近腸壁，防止損傷肛門外括約肌。鉗夾切除較多的肛門內括約肌後，可形成肛口關閉不全及污糞，少數為閘門過低引起的排便困難，繼發便次過多，治療方法同上。如肛門失禁經久不愈的，可二期行肛門括約肌替代性手術。