斯溫林直腸切除術

斯溫林直腸切除術用於先天性巨結腸的手術治療。 先天性巨結腸是一種常見的消化道發育畸形，系由於結腸遠端某一腸段缺乏神經節細胞，導致腸管痙攣，痙攣腸段正常蠕動消失，形成功能性腸梗阻，梗阻近端腸管擴張、肥厚。

基本介紹

• 中文名：斯溫林直腸切除術
• 外文名：Swenson's operation

別名

Swenson's operation；Swenson operation；斯溫森手術；Swenson's operation；斯溫遜手術；Swenson手術；Swenson proctectomy；翻出型肛門外吻合巨結腸根治術；結腸直腸切除肛門外吻合術

分類

小兒外科/結腸疾病的手術/先天性巨結腸的手術/拖出性直腸乙狀結腸切除術

ICD編碼

48.49

概述

痙攣腸管長短不等，有時僅數厘米，有時波及整個結腸，甚至部分小腸。後者臨床症狀嚴重，治療也較複雜。最常見的類型為乙狀結腸以下為痙攣段，靠近痙攣腸段的近端腸管漸漸擴張，直至擴張段稱為移行段。該段腸管內也缺乏神經節細胞。擴張段腸管肌層肥厚，黏膜層發生慢性炎症，甚至可以形成潰瘍，肌間叢及黏膜下叢神經節細胞變性、稀少。隨就診年齡不同，擴張段的長度也不一致，然後漸漸過渡至正常腸段。

先天性巨結腸手術的要點就是要根據以上病理變化的特點，切除痙攣腸段、移行段及部分不能恢復正常功能的擴張腸段

此手術的特點是經腹會陰聯合操作，在腹部切除擴張的結腸後，將直腸自肛管內翻出，近端結腸從翻轉的直腸內拖出，在會陰部行肛管結腸吻合術。這種手術的特點是徹底切除了無神經節細胞的腸管，根治效果好。但有的作者認為術中廣泛遊離盆腔組織，術後併發症多，目前國內套用較少，但在國外仍較廣泛套用。

適應症

斯溫林直腸切除術適用於先天性巨結腸病兒3個月以上（也有的作者主張在新生兒期手術），經過結腸造口或嚴格洗腸及腸道準備後，一般情況較好，無腸炎。

禁忌症

嚴重營養不良或合併小腸結腸炎不能耐受手術者。上述病兒應先行結腸造口術，待一般情況改善後，再施行根治性手術。

先天性巨結腸症合併其他系統嚴重畸形如嚴重先天性心臟病、食管閉鎖等應先行腸造口，待嚴重威脅生命的畸形糾正後，再行巨結腸根治性手術。

術前準備

先天性巨結腸病兒臨床出現功能性結腸梗阻、腹脹，結腸內大量糞便貯留，毒素吸收，造成營養不良，心肝腎功能受損，抵抗力差，所以術前應進行系統的準備，為手術創造良好的條件。

1.術前做鋇灌腸、直腸測壓、直腸黏膜活檢、膽鹼酯酶測定，明確診斷及了解病變的範圍。

2.術前做血尿便常規檢查、肝腎功能及心電圖檢查。

3.術前做腸道準備 於術前3周每日用生理鹽水做結腸灌洗，以便清除結腸內糞便，解除腹脹，恢復腸道通暢，減輕中毒症狀，改善營養狀況，治療腸炎。使病兒情況逐漸好轉，同時灌腸有效地解除了功能性結腸梗阻，使部分擴張的腸管逐漸恢復至正常，便於術中決定切除的範圍。在結腸灌洗中應注意：①必須用等滲鹽水，因低滲液易致水中毒，高滲液則易引起鹽中毒。最重要的是要準確測量灌腸的出入量，防止灌入的鹽水在腸管內大量滯留。每次灌腸總量不得超過100ml/kg體重。②灌腸應選擇柔軟，但稍粗一些的肛管，便於糞便從肛管內排出。灌腸者應了解病變腸管的範圍及走向，放管應輕柔。每次灌腸時應將肛管通過痙攣段而達到擴張段。每次灌入液體量不可過多，灌入一定量的鹽水後輕輕按摩腹部，並向下擠壓擴張段，使腸道內氣體、糞便及灌入液體從肛管內排出。每日灌腸後應達到將擴張段清洗乾淨的目的。③冬季灌腸時應注意保暖，防止受涼並發上呼吸道感染。④對於痙攣段短的病兒，可在生理鹽水清潔洗腸前先灌入“123液”（即33%硫酸鎂30ml，甘油60ml，生理鹽水90ml）。嬰兒可半量注入，刺激排便，便後再以生理鹽水清潔洗腸。

4.如有水電解質紊亂，應及時給予糾正。貧血者可少量多次輸血。

5.灌腸期間給予低渣、易消化、高蛋白、高維生素食物，必要時給予腸道內高營養，積極改善營養不良，提高病兒機體抵抗力。

6.術前3d給予腸道滅菌劑，減少腸道內細菌，降低手術後感染率。

7.術前配血。

8.術前放置胃管，手術區消毒後安放導尿管。

麻醉和體位

連續硬脊膜外麻醉或全身麻醉。病兒仰臥位，臀部墊高，雙下肢消毒後用無菌巾包裹。

手術步驟

1.切口 多採用左下腹腹直肌切口或左下腹斜切口。

2.開腹後沿直腸膀胱（或子宮）陷凹切開盆腔腹膜，妥善保護輸尿管。用鈍性及銳性分離直腸周圍組織。分離時緊靠直腸以免損傷骶前神經。做直腸及乙狀結腸全層活檢，確定有無肌間神經節細胞。結紮切斷乙狀結腸動脈及直腸上動脈，後者結紮後可以減少盆腔解剖時的出血量，並有助於近端腸管無張力下拖至會陰部。

3.沿直腸壁繼續向下分離，可用手指沿尾骨鈍性分離，直達尾骨尖以下直腸的下端，肛提肌以下，以便於會陰部操作。

4.當完成直腸的分離後，向上游離乙狀結腸、降結腸系膜至左曲，使近端結腸能在沒有張力的情況下拉出肛門。切除肥厚的擴張腸段後暫時以絲線縫合直腸及近端結腸斷端。

5.用長血管鉗將直腸翻出，直腸翻出後黏膜用碘伏或新潔爾滅消毒。在靠近肛管的直腸前壁做一個橫切口，插入長血管鉗，夾住近端結腸殘端的縫線，拖出於肛門外。

於直腸前壁切口的部位切開拖出結腸的前壁，將直腸與結腸切緣對合後間斷2-0絲線縫合兩層，吻合口儘量靠近肛門，一般不超過2cm。

吻合時，應邊切開邊縫合。待腸管吻合完畢後，此時多餘的直腸及拖出的結腸腸管已全部切除，將直腸及肛管送還原位。近年有的作者主張前壁應適當保留長一點（2～2.5cm），後壁1cm，做成斜吻合，以避免直腸前壁的廣泛遊離，減少術後排尿困難等併發症。

術中注意要點

1.本術式操作創傷較大易引起出血及休克等併發症，故術中操作應輕柔，根據出血的多少及時補充全血。

2.盆腔解剖時應緊貼直腸，以減少盆腔神經損傷，以免引起術後尿瀦留。

3.結腸拖出過程中，要防止污染盆腔，減少盆腔的感染。

4.拖出的近端結腸應保持良好的血運，且張力不可過大，否則可造成回縮。

術後處理

斯溫林直腸切除術術後做如下處理：

1.本手術創傷較大，術後應密切觀察，預防休克發生，必要時應補充血漿及全血。

2.術後禁食，胃腸減壓，靜脈輸液。

3.套用抗生素預防感染，一般應持續3～7d。

4.保持肛門部位的清潔，及時清洗糞便及分泌物。

併發症

休克

由於手術操作的範圍大，創傷嚴重，可發生創傷性及失血性休克，甚至死亡。

吻合口破裂

為術後嚴重併發症，其發生的原因多由於拖出腸管游離長度不足、張力過大或結腸末端血運不良、局部感染所造成。吻合口破裂後感染擴散，可造成嚴重盆腔感染及腹膜炎，甚至可發生敗血症及死亡。故一旦發生吻合口破裂，應立即結腸造口，待吻合口癒合後再關閉造口。

肛門狹窄

常繼發於吻合口破裂及部分腸管回縮。除應及時行結腸造口外，尚應堅持擴肛。如狹窄嚴重，應再次手術切除瘢痕行肛門成形術。

大小便失禁

由於手術時廣泛分離盆腔組織，可能過度牽拉或損傷盆腔神經叢，致使術後排尿困難。如發生排尿障礙時，應及時留置導尿管，2～3周后大部分可恢復。

術中如損傷肛門外括約肌。術後可能發生肛門失禁。部分病兒乃因術中對外括約肌強力牽引，加之直腸切除術後短時內排便感覺減退，也可發生失禁。有的作者提出術後給予肛門外括約肌訓練或進行生物學反饋治療，經過訓練，大部分病兒可恢復正常排便。少數長期不能恢復者，可再次手術行肛門外括約肌重建術。詳見肛門失禁的手術。

便秘症狀復發

術中游離和切除直腸不夠充分時，保留無神經節細胞的直腸過多，術後便秘症狀復發，可採用強力擴肛治療，效果不佳時，可行肛門內括約肌切開。近來有的作者報導，術中拖出的結腸血運障礙時，術後可繼發該部腸管腸壁神經節細胞變性，致使便秘症狀復發，嚴重時應再次手術治療。