病情觀察

病情觀察是指對患者的病史和現狀進行全面系統評估,對病情做出綜合判斷的過程,包括從症狀到體徵、從生理到心理的全面查看,其目的是為診斷、治療、護理及併發症的預防提供必要的臨床依據。

基本介紹

  • 中文名:病情觀察
  • 類型:經濟術語
內容
1.一般情況的觀察
(1)發育與體型:
①發育(development)狀態:通常以年齡、智力、身高、體重及第二性徵之間的關係來判斷。正常發育與遺傳、內分泌、營養代謝、體育鍛鍊、生活條件等因素密切相關
正常成人的判斷指標:頭部的長度為身高的1/7~1/8;胸圍=1/2身高;兩上肢展開的長度∽身高;坐高=下肢的長度。
②體型(habitus):體形是發育的形體表現,包括骨骼、肌肉發育狀況及皮下脂肪的分布狀況進行綜合判斷。正常人體型分為三種:
勻稱型(正力型):即身體各部分勻稱適中。
瘦長型(無力型):身體瘦長,頸長肩窄,辨腳主胸廓扁平,腹上角<90°。
矮胖型(超力型):身短粗壯,頸粗肩寬、胸廓寬厚,腹上角> 90°。
(2)飲食與營養狀態 :應注意觀察患者的食慾、食量、進食後的反應、飲食習慣、有無特殊嗜好和偏食。
(3)面容與表情:
①急性病容:面色潮紅,呼吸急促口唇皰疹,表情痛苦。見於急性病:大葉性肺炎瘧疾
②慢性病容:面容憔悴、目光暗淡、消瘦無力,面色灰暗或蒼白。見於腫瘤、肝病、TB。
③病危面容:面肌消瘦、面容枯槁,面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,雙目無神,眼眶凹陷,唇乾,皮膚乾燥鬆弛。見於:嚴重休克、大出血
二尖瓣面容:雙頰紫紅,口唇發紺,見於風濕性心臟病患者。勸頌她
⑤貧血面容:面色蒼白,唇舌及結放定樂幾膜色淡,表情疲乏。
⑥甲亢面容:眼裂增寬,眼球突出,眨動較少、歸院她呈驚愕貌。
(4)體位(position):是指個體在臥位時所處的狀態,分為自動體位、被動體位、強迫體位三種。
(5)姿勢與步態
姿勢(posture):舉止的狀態。步態(gait):走動時所表現的狀態。
常見的異常步態有:
蹣跚步態(waddling gait):行走時左右搖擺,如佝僂病、大骨關節病、進行性肌營養步良、雙側先天性髖關節脫位的患者
醉酒步態(drinking man’s gait):行走時軀幹重心不穩,步態紊亂如醉酒狀,見境料主於小腦疾患或乙醇中毒
(6)皮膚與黏膜:注意觀察顏色、濕度、溫度、彈性,有無出血水腫、皮疹、皮下結節、囊腫等。
2.生命體徵的觀察
生命體徵包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監測。
3.意識狀態的觀察
意識障礙(disturbance of consciousness)是指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態 。大腦高級神經中樞受損時可出現
意識狀態的觀察:病人的語言反少民應,觀察瞳孔的對光反應、角膜反射、對強刺激的反應、肢體活動
意識障礙分度的依據:根據對自身及外界的認識及記憶思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的改變,可分為:
(1)嗜睡(somnolence) :最輕的意識障礙。表現為病人處於持續睡眠狀態,但可被輕度刺激或語言喚醒,醒後能正確回答問題,但反應遲鈍,刺激停止後又入睡。
(2)意識模糊(confusion) :程度較嗜睡深。表現為思維和語言不連貫,對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙,可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語、精神錯亂
(3)昏睡(stupor) :病人整日處於沉睡狀態,不易喚醒,經壓眶、搖動身體等強刺激可被喚醒,但隨後又入睡,醒時不能正確回答提問
(4)昏迷(coma):
淺昏迷:意識大部分喪失,無自主運動,對聲音、光刺激均無反應,對疼痛刺激(如壓迫眶上神經)可有痛苦表情及躲避反應;各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光、角膜反射等存在;脈搏、呼吸、血壓無明顯變化整乘葛殼;可出現大小便瀦留或失禁。
深昏迷:意識全部喪失,對各種刺激均無反應;全身肌肉鬆馳,肢體呈弛緩狀態,深淺反射均消失;機體僅能維持基本的循環和呼吸功能,呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁或瀦留。
4.瞳孔的觀察
(1)瞳孔的大小與對稱性:
正常人:兩側瞳孔等大,呈圓形,邊緣整齊。在自然光線下,直徑為2~5mm。
①瞳孔散大:瞳孔直徑>5mm。
雙側瞳孔散大:顱內壓增高顱腦損傷 瀕死狀態,顛茄類藥物中毒(阿托品)、一氧化碳、二氧化碳中毒等。
單則瞳孔散大、固定:提示顱內病變(腦腫瘤、顱內出血),如小腦幕裂孔疝;動眼神經麻痹。
②瞳孔縮小:瞳孔直徑<2mm。 <1mm為針尖樣瞳孔。
雙側瞳孔縮小:常見於嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪、有機磷藥物中毒等。
單側瞳孔縮小:同側小腦幕裂孔疝早期。頸交感神經麻痹。
(2)形狀 :正常瞳孔呈圓形,位置居中,邊緣整齊,兩側等大等圓。瞳孔形狀改變常由眼科疾病引起。
橢圓形並伴有散大:見限青光眼.
瞳孔不規則性:如虹膜粘連。
(3)瞳孔對光反射:危重或昏迷病人,根據程度不同,對光反射可以存在,遲鈍或消失 。
5.心理狀態
(1)觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況。
(2)是否有異常行為表現。
(3)是否有異常情緒反應。
6.特殊檢查或藥物治療的觀察
(1)特殊檢查後的觀察。
(2)使用某些治療方法時對患者的觀察。
(3)特殊藥物治療患者的觀察。
7.其他方面的觀察
(1)睡眠
(2)自理能力:可通過自理能力量表的測量確定患者的自理能力。
(1)嗜睡(somnolence) :最輕的意識障礙。表現為病人處於持續睡眠狀態,但可被輕度刺激或語言喚醒,醒後能正確回答問題,但反應遲鈍,刺激停止後又入睡。
(2)意識模糊(confusion) :程度較嗜睡深。表現為思維和語言不連貫,對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙,可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語、精神錯亂
(3)昏睡(stupor) :病人整日處於沉睡狀態,不易喚醒,經壓眶、搖動身體等強刺激可被喚醒,但隨後又入睡,醒時不能正確回答提問
(4)昏迷(coma):
淺昏迷:意識大部分喪失,無自主運動,對聲音、光刺激均無反應,對疼痛刺激(如壓迫眶上神經)可有痛苦表情及躲避反應;各種生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔對光、角膜反射等存在;脈搏、呼吸、血壓無明顯變化;可出現大小便瀦留或失禁。
深昏迷:意識全部喪失,對各種刺激均無反應;全身肌肉鬆馳,肢體呈弛緩狀態,深淺反射均消失;機體僅能維持基本的循環和呼吸功能,呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁或瀦留。
4.瞳孔的觀察
(1)瞳孔的大小與對稱性:
正常人:兩側瞳孔等大,呈圓形,邊緣整齊。在自然光線下,直徑為2~5mm。
①瞳孔散大:瞳孔直徑>5mm。
雙側瞳孔散大:顱內壓增高顱腦損傷 瀕死狀態,顛茄類藥物中毒(阿托品)、一氧化碳、二氧化碳中毒等。
單則瞳孔散大、固定:提示顱內病變(腦腫瘤、顱內出血),如小腦幕裂孔疝;動眼神經麻痹。
②瞳孔縮小:瞳孔直徑<2mm。 <1mm為針尖樣瞳孔。
雙側瞳孔縮小:常見於嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪、有機磷藥物中毒等。
單側瞳孔縮小:同側小腦幕裂孔疝早期。頸交感神經麻痹。
(2)形狀 :正常瞳孔呈圓形,位置居中,邊緣整齊,兩側等大等圓。瞳孔形狀改變常由眼科疾病引起。
橢圓形並伴有散大:見限青光眼.
瞳孔不規則性:如虹膜粘連。
(3)瞳孔對光反射:危重或昏迷病人,根據程度不同,對光反射可以存在,遲鈍或消失 。
5.心理狀態
(1)觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況。
(2)是否有異常行為表現。
(3)是否有異常情緒反應。
6.特殊檢查或藥物治療的觀察
(1)特殊檢查後的觀察。
(2)使用某些治療方法時對患者的觀察。
(3)特殊藥物治療患者的觀察。
7.其他方面的觀察
(1)睡眠
(2)自理能力:可通過自理能力量表的測量確定患者的自理能力。

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