產科表格化病歷模板

通知

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
為簡化產科醫療文書，我委組織制定了《產科表格化病歷模板》。現印發給你們，供參考使用，並提出以下要求：
一、套用產科表格病歷的醫療機構應當對我委印發的《產科表格化病歷模板》進行細化、完善，制定符合本院實際的病歷模板，並積極創造條件，推動實施。有條件的醫療機構，可以將相關模板納入電子病歷系統。
二、醫療機構產科醫務人員記錄正常分娩產婦相關病歷信息時，可以使用產科表格化病歷。存在異常分娩、妊娠併發症及其他合併症等特殊情況，進行其他診療處理的，要按照有關規定記錄相關病歷資料，不得使用表格化病歷。
三、醫療機構要加強對病歷質量的管理，在保證醫療質量和醫療安全的前提下，規範使用產科表格化病歷。使用產科表格化病歷的醫務人員，應當已完成醫療機構規定數量的完整病歷。
四、產科表格化病歷的記錄、使用、保存和管理等，按照《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》、《病曆書寫基本規範》和《電子病歷基本規範（試行）》等執行。
附屬檔案：產科表格化病歷模板

國家衛生計生委辦公廳

2016年6月6日

產科表格化病歷模板

一、產科入院記錄

病案號

姓名：入院日期：年月日午時分
病歷：---------	全身檢查：--------
年齡職業	體溫脈搏血壓
第一次產前檢查妊周產前檢查共次	一般發育：營養：佳，中，劣
妊次：末次月經：	表情合作：佳，中，劣
產次：預產期：	皮膚
月經周期天/天	淋巴結：
	頭：
入院主訴：	眼耳
	鼻唇
	舌咽喉
此次妊娠經過	牙
	頸：
	胸：乳房乳頭
	心

	肺
	腹肝脾
	腎：脊柱：
	肛門：會陰：
	四肢：腱反射
接收產前宣傳有無	浮腫
既往生產史：	產科檢查
小產次早產次足月產次	子宮底：胎位：
末次生產日期	胎心：先露：固定，半定，浮
妊娠情況	骨盆正常不正常
分娩情況	宮縮肛查
產褥情況	備註：
現有子女：男人，女人
既往史及其他手術異常情況：


	印象：


註：以（一）代表正常。於適宜之項目上正方劃“√”號簽名

二、催產素點滴記錄

病案號

姓名：年月日
時間	催產素濃度單位+/毫升	滴數	B·P	P	胎心	宮縮		宮口	先露高低	附註	簽名
時間	催產素濃度單位+/毫升	滴數	B·P	P	胎心	強度	持續/間隔	宮口	先露高低	附註	簽名

陣縮開始血先露		分娩記錄
自然胎膜破裂年月日時分人工
胎兒娩出年月日時分
自然手術
產式
胎盤娩出年月日時分
胎兒面自然機轉母體面手術
子宮底：二程後三程後
產後一小時
會陰：撕裂
切開宮頸
出血量：實量估計總量毫升
藥劑
麻醉
產程總程
一程二程三程
嬰兒住院號
胎性別活產窒息分鐘死產
臍帶眼阿氏記分
身長厘米坐長厘米體重克
頭徑：枕頦徑枕額徑枕下前囪徑		併發症手術
雙頂骨徑小周徑肩胛圍
輕輕輕兒頭：塑形重疊水腫重重重
異常及併發症
胎盤
重量克
大小厘米
臍帶：長厘米
附著
異常		附註
羊水量毫升
註：特殊或應加注意者用紅筆記錄，其餘一律用藍筆		簽名：

產科表格化病歷模板

基本介紹

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日期	時間	血壓	浮腫	尿蛋白	宮底	胎位	胎心	先露底	備註	簽名

日期	產後日數	乳腺			子宮底高度	惡露		會陰	附註	簽名
日期	產後日數	乳量	漲度	乳頭	子宮底高度	質	量	會陰	附註	簽名









乳量：++充足 +足 ±不足