產後子宮翻出

概述

產後子宮翻出是分娩時比較少見的以子宮內面翻出為特徵的嚴重併發症，如拖延過久未予診治可導致產婦死亡。

病因與發病機制

在分娩新生兒後，接生者在腹部的子宮底猛力加壓，同時在下強力牽引臍帶以致種植於子宮底正中的胎盤與子宮體一同翻出於子宮頸口或子宮頸口外而脫落於陰道中或陰道外，這是主要因素；胎盤與其子宮附著部位的粘連較緊，甚至有可能胎盤植入，臍帶又堅韌不斷是發生子宮翻出的附加因素。在早期老法接生時尚可見此併發症，但新法接生推廣後，就較為罕見了。Platt等（1981）報導其發生率為1∶2 400，Shah-Hosseini等（1989）報導美國羅得島醫院的發生率為1∶6 400。

診斷要點

患者面色蒼白，部分患者訴曾有一陣劇痛（即指翻出時），有時呈休克狀態，脈速、血壓下降，並有陰道出血，有時出血量甚大但因子宮翻出於陰道外而難以計量。如就診過遲，局部可有臭味。

因子宮翻出可有程度不同，分部分翻出及完全翻出兩種：

1．部分翻出　宮底翻出於子宮下段及宮頸口，此類較少，可通過陰道檢查而作出診斷。

2．完全翻出　子宮體部及下段完全翻出而暴露於陰道外，一般見者常為此類，常有胎盤與子宮底部相連。如就診過遲，子宮內膜表面可有腐敗、膿性分泌物等感染表現。

須注意，極少數子宮翻出，胎盤早已剝離，子宮已縮成近正常大小，它已渡過急性翻出期而為一慢性子宮翻出，其表現宛如一脫垂於陰道外的黏膜下子宮肌瘤，此時做陰道檢查可從子宮頸與此塊物的關係疑及子宮翻出，並藉B超以協助診斷。

治療概述

如為急性期，即在第三產程後就發現的子宮翻出，應做緊急處理：

1．糾正休克及失血，應補液、輸血，並準備兩個靜脈通道，準備及時給其他藥物。

2．請麻醉科協助搶救。

3．如胎盤尚未剝離，在補液、麻醉齊備後，再開始剝離胎盤。

麻醉則可用氟烷（halothame）或安氟醚（enflurane）。然後用子宮鬆弛劑使子宮鬆弛，以便復位，如硫酸鎂、硫酸叔丁喘寧（terbutaline　salfate）、羥苄羥麻黃鹼（ritodrine），所在準備工作完成後，再行剝離胎盤，否則將增加出血。剝離了胎盤後，用手掌托住宮底，以手指擴展開宮頸，將宮底逐步推送回原來位置。在宮體回納前禁用縮宮素（催產素），回納後可用縮宮素使子宮收縮以減少出血，同時保持其正常輪廓，有一定張力以減少再度翻出的可能。回納後仍需做陰道檢查，以了解有無再度翻出。

在急性子宮翻出期，有時為部分性的，可以通過陰道檢查時發現，此時即可試以手將宮底送回原來位置；如胎盤已經剝離，但為完全子宮翻出，而宮頸口較松，亦可直接以手掌托之將其復位，然後用縮宮素使子宮收縮。

一般而言，急性子宮翻出經陰道復位的成功率較高，如Shah-Hosseini等（1989）報告的11例中9例系經陰道復位成功。

陰道復位失敗，可考慮經腹手術。進腹腔後，在子宮翻出者的盆底往往僅可見兩側尚未完全被牽引翻出的部分輸卵管及卵巢。此時可以用粗絲線逐次縫於陷入的子宮體上向上牽拉，另一術者同時將在外陰部的子宮向上托送，以此合力將子宮復位。但有時仍難以復位，主要原因是宮頸部已收縮成一較厚的收縮環，此時可小心地在後壁正中切口以松解此環，並逐步暴露宮底，再以縫線法或以長鼠步鉗逐次將宮體肌層向上牽引，而另一術者則在外陰、陰道用力將子宮向上托送，一般均能成功。術後均用縮宮素使子宮收縮，以免再次翻出。

凡以上各種手術，在術後均套用抗生素以預防感染。

4．凡有明顯感染，發臭，組織腐敗者，均可從外陰部消毒後切除翻出部的子宮。因此種情況難以復位，即使復位後感染難以控制，甚至發生其他併發症