特發性免疫導的小管間質性腎炎

特發性急性小管間質性腎炎(idiopathic acute tubulointerstitialnephritis，ATIN)是一種非藥物、非感染、非系統性疾病引起的病因不明的小管間質性疾病。臨床發現伴有葡萄膜炎的病例常常是青春期女性，偶爾是成人。

本病伴有乏力、厭食、噁心、肌痛、體重減輕，輕到中度貧血，血沉增快，尿檢查可發現有血尿、白細胞尿，24h 尿蛋白在1.5g 以下，血肌酐和尿素氮水平增高。

疾病別名

特發性小管間質性腎炎,特發性免疫介導的小管間質性腎炎,特發性T 細胞介導的小管間質性腎炎,特發性抗體介導的小管間質性腎炎,抗小管基底膜病,腎-眼綜合征,小管間質腎病-葡萄膜炎綜合徵,TINU 綜合徵,idiopathictubulointerstitial nephritis , idiopathic immunological-mediatedtubulointerstitial nephritis , idiopathic antibody-mediatedtubulointerstitial nephritis,antitubular basement membrane disease,renal-ocular syndrome,tubulointerstitial nephropathy and uveitissyndrome

疾病代碼

ICD:N10

疾病分類

腎臟內科

疾病描述

特發性急性小管間質性腎炎(idiopathic acute tubulointerstitialnephritis，ATIN)是一種非藥物、非感染、非系統性疾病引起的病因不明的小管間質性疾病。在腎活檢有間質水腫和單個核細胞浸潤的可逆性急性腎功能衰竭患者中，10%到20%的病例經詳盡的病史調查和檢查無藥物接觸、感染和系統性疾病證據，其中大多數無全身過敏反應表現。一份文獻報導在30 例ATIN 患者中，不能查出致病因子者占30%。特發性小管間質性腎炎(idiopathic tubulointerstitial nephritis)中，有一組疾病已明確由免疫機制介導發病，被稱為特發性免疫介導的小管間質性腎炎(idiopathic immunological-mediated tubulointerstitial nephritis)，根據其發病是由抗體抑或T 細胞介導，又可將特發性免疫介導的小管間質性腎炎分為特發性T 細胞介導的小管間質性腎炎(idiopathic T-lymphocyte-mediatedinterstitial nephritis)和特發性抗體介導的小管間質性腎炎(idiopathicantibody-mediated tubulointerstitial nephritis)。幾乎各種間質性腎炎都有淋巴細胞浸潤，但除了移植排斥反應外，其他疾病一般都未被證實是由這些淋巴細胞介導。然而有力的形態學和免疫學證據支持T細胞在藥物過敏、類肉瘤病和特發性急性小管間質性腎炎、葡萄膜炎綜合徵這叄種間質性腎炎發病機制中的介導作用。這些疾病被稱為特發性T 細胞介導的小管間質性腎炎。這些病例中的少數伴有葡萄膜炎，被稱為“腎－眼綜合徵”(renal-ocular syndrome) 或“ 小管間質腎病－ 葡萄膜炎綜合徵”(tubulointerstitial nephropathy and uveitis syndrome，TINU 綜合徵)。自1975 年Dobrin 等報導第1 例TINU 綜合徵以來，至今已發現40 余例。特發性ATIN的另一特點是可發生骨髓肉芽腫 。

已認識到有兩類由抗體介導的小管間質性腎炎：一類由針對小管基底膜的抗體介導，稱為抗小管基底膜病(anti-tubular basement membrane disease)；一類由針對其他未知抗原的抗體介導，有循環或原位形成的免疫複合物沉積。這兩種類型的小管間質性腎炎可作為原發病變出現，或作為其他腎疾病時的繼發表現。

症狀體徵

本病臨床表現為急性小管間質性腎炎。與藥物引起的ATIN 不同的是特發性ATIN 不常伴有皮疹、血嗜酸性粒細胞增多。本病伴有乏力、厭食、噁心、肌痛、體重減輕，輕到中度貧血，血沉增快，尿檢查可發現有血尿、白細胞尿，24h 尿蛋白在1.5g 以下，血肌酐和尿素氮水平增高。有抗TBM 抗體的特發ATIN偶可發生特別嚴重的腎損害。

在小管間質腎病-葡萄膜炎綜合徵患者，發熱亦常見。臨床表現除持續性腎功能和小管功能損害、骨髓和淋巴肉芽腫外，還在病程某一時刻出現葡萄膜炎。部分病例可發生骨髓肉芽腫。

疾病病因

病因不明，本病可能由某些不明的損傷因子引起。一份文獻報導，伴有葡萄膜炎的“腎-眼綜合徵”可能與衣原體感染有關。

病理生理

特發性ATIN 發病機制尚不清楚，可能與抗小管基底膜抗體、血嗜酸性粒細胞增多和血清IgE 水平增高、甚或包括膜病變的腎小球損傷有關，部分病例伴有腎臟、骨髓和葡萄膜肉芽腫浸潤，提示本病可能是一種系統性疾病。以單個核細胞為主的間質浸潤、症狀的持續性以及自發起病的特點，提示本病發病機制可能有免疫學基礎。最近在一例5 歲女性和一例37 歲男性小管間質腎病-葡萄膜炎綜合徵患者檢測到抗中性粒細胞胞質抗體(ANCA)，為核周型，提示在部分病例，自身免疫可能參與本病發病機制。幾乎各種間質性腎炎都有淋巴細胞浸潤，但除了移植排斥反應外，其他疾病一般都未被證實是由這些淋巴細胞介導。然而有力的形態學和免疫學證據支持T 細胞在藥物過敏、類肉瘤病和特發性急性小管間質性腎炎、葡萄膜炎綜合徵這叄種間質性腎炎發病機制中的介導作用。這些疾病被稱為特發性T細胞介導的小管間質性腎炎。

已認識到有兩類由抗體介導的小管間質性腎炎：一類由針對小管基底膜的抗體介導，稱為抗小管基底膜病；一類由針對其他未知抗原的抗體介導，有循環或原位形成的免疫複合物沉積。這兩種類型的小管間質性腎炎可作為原發病變出現，或作為其他腎疾病時的繼發表現。

診斷檢查

診斷：根據臨床表現、實驗室檢查、腎活檢病理檢查可診斷本病。本病臨床主要表現為急性小管間質性腎炎。但不常伴有皮疹、血嗜酸性粒細胞增多。常有明顯乏力、厭食、噁心、肌痛、體重減輕，輕度或中度貧血，血沉增快，尿檢查可發現有血尿、白細胞尿，24h 尿蛋白在1.5g 以下，血肌酐和尿素氮水平增高。有抗TBM 抗體的特發ATIN 偶可發生特別嚴重的腎損害。

在小管間質腎病-葡萄膜炎綜合徵患者，發熱亦常見。臨床表現除持續性腎功能和小管功能損害、骨髓和淋巴肉芽腫外，還在病程某一時刻出現葡萄膜炎。部分病例可發生骨髓肉芽腫。腎活檢病理檢查可見間質浸潤淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞，系膜免疫球蛋白沉澱，小管顆粒狀IgE 和C3 沉澱。根據以上特點可作出本病診斷。

實驗室檢查：

1.特發性急性間質性腎炎血中IgG、IgE、IgM 水平升高，嗜酸粒細胞升高。血肌酐和尿素氮水平增高。有抗TBM 抗體(有抗TBM 抗體的特發ATIN 偶可發生特別嚴重的損害)。患者常有輕度貧血、C 反應蛋白陽性、高丙種球蛋白血症和血沉增快。

2.尿檢查可發現有血尿、蛋白尿和白細胞尿，24h 尿蛋白在1.5g 以下。

其他輔助檢查：腎活檢病理檢查可見間質浸潤淋巴細胞、漿細胞、嗜酸粒細胞，系膜免疫球蛋白沉澱，小管顆粒狀IgE 和C3 沉澱。

鑑別診斷

1.與藥物引起的ATIN 鑑別 本病不同的是不常伴有皮疹、血嗜酸性粒細胞增多。常有乏力、厭食、噁心、肌痛、體重減輕，輕到中度貧血，血沉增快，尿檢查可發現有血尿、白細胞尿，24h 尿蛋白在1.5g 以下，血肌酐和尿素氮水平增高。有抗TBM 抗體的特發ATIN 偶可發生特別嚴重的損害。

2.與其他原因引起的ATIN 鑑別 本病的特點是在小管間質腎病-葡萄膜炎綜合徵患者，在病程某一時刻出現葡萄膜炎及發熱；臨床表現除持續性腎功能和小管功能損害、淋巴肉芽腫外，部分病例可發生骨髓肉芽腫。

治療方案

本病使用皮質類固醇治療對腎臟和眼部病變的好轉均有價值。使用皮質類固醇治療方法和用量同常規激素治療。兒童特發性急性小管間質性腎炎，不論是否接受激素治療，其預後均表現良好。對成人病例病程及預後的判斷則應慎重。成人病例一般在皮質類固醇治療數周后腎功能出現部分恢復。特發性ATIN 儘管可有自愈者，但仍有50%的病例成為殘餘腎和慢性腎功能不全。1 例伴有中度腎功能損害的小管間質腎病-葡萄膜炎綜合徵患者，兩年後腎功能無改善，重複腎活檢顯示局灶性小管間質病變。

併發症

1.眼色素膜炎。

2.貧血和發生骨髓肉芽腫、慢性腎功能不全。

預後及預防

預後：多數病人經激素治療後，腎功能可很快恢復。兒童特發性急性小管間質性腎炎，不論是否接受激素治療，其預後均表現良好。成人病例病程及預後較兒童差，一般在皮質類固醇治療數周后腎功能出現部分恢復。特發性ATIN 儘管有自愈傾向，但仍有50%的病例成為殘餘腎和慢性腎功能不全。

預防：本病病因不明，尚無有效預防措施，但如平時注意合理飲食，積極加強體育活動，不斷提高機體抗病能力，可有效預防疾病的發生。

流行病學

本病認識較晚，故目前無相關流行病學資料，臨床發現伴有葡萄膜炎的病例常常是青春期女性，偶爾是成人。