燒傷後腹瀉

嚴重燒傷後合併的腹瀉主要有膿毒症性腹瀉、營養治療相關性腹瀉和抗生素相關性腹瀉。燒傷後腹瀉的發病率在6%左右，燒傷後腹瀉如果不能及時控制，不但得不到營養支持保障，而且會發生水、電解質和酸鹼平衡紊亂。

基本介紹

• 西醫學名：燒傷後腹瀉
• 主要症狀：水、電解質和酸鹼平衡紊亂。
• 主要病因：嚴重燒傷
• 傳染性：無傳染性

症狀體徵

嚴重燒傷後合併的腹瀉主要有膿毒症性腹瀉、營養治療相關性腹瀉和抗生素相關性腹瀉3種不同性質的腹瀉。

1.燒傷後膿毒症性腹瀉 燒傷後膿毒症性腹瀉(sepsis diarrhea)主要由金黃色葡萄球菌、大腸艾希菌和變形桿菌膿毒症所致。腹瀉3～5次/d，水樣便，偶帶黏液。腹瀉可能是全身嚴重膿毒症在消化道的反應。在嚴重膿毒症時，一方面由於腸黏膜血流量減少，腸壁毛細血管通透性增加，黏膜屏障功能受損傷，吸收功能障礙，刺激腸管大量分泌。另一方面由於腸黏膜刷狀緣的雙糖酶(disacc haridase)活力降低，葡萄糖經澱粉酶作用生成寡多糖(oligopolyose)及雙糖，但不能生成單糖，因之吸收不良。所以膿毒症所引起的腹瀉多為分泌性腹瀉。

2.營養治療相關性腹瀉 大面積燒傷患者早期腸道營養支持(early enteral nutrition，EEN)，是整體燒傷治療的重要環節之一。早期腸道營養支持能提高腸道血流量，促進胃腸動力的恢復，保持胃腸道功能，減緩腸道黏膜萎縮，恢復黏膜屏障。早期腸道營養可能使腸道微生態平衡改善，使細菌和毒素從胃腸道移行到其他部位的可能性降低到最小。早期腸道營養一般採用鼻胃管飼食，效果較好。開始治療時，每小時的灌注速率基本上應為最終理想值的一半。如果患者耐受良好，該速率的提高幅度在成人為10ml/h(小兒為5ml/h)，直至達到最終理想值。提供鼻胃管飼食的營養素種類很多，例如要素膳(elemental diet)、安素(ensure)、能全素(nutrison)及百普素(penpti-2000)等營養製品，為燒傷患者的營養支持治療提供了保證。

營養治療相關性腹瀉(nutrition associate diarrhea)是一常見的併發症，主要原因是經腸道治療營養過度所致。曾有人認為，管飼營養的高滲性、抗生素和低血清白蛋白是導致腹瀉的主要誘因。臨床研究表明，腹瀉與管飼營養之間的明確聯繫是由營養支持治療方案不當所造成。例如上海生產的要素膳的滲透濃度的高低取決於含量的高低，其濃度為5%、10%、15%、20%和24%，滲透濃度分別為30mmol/(kg·H2O)、601mmol/(kg·H2O)、917mmol/(kg·H2O)、1259mmol/(kg·H2O)和1390mmol/(kg·H2O)。如在管飼要素膳時不注意濃度的遞增，如1ml要素膳的熱量為4.184J，則為特高滲狀態，必將導致高滲性腹瀉。如果開始治療時不注意每小時灌注速率，使患者不能耐受，而導致腹瀉。研究還表明，營養物中脂質含量、維生素A攝入量與腹瀉之間存在著顯著聯繫。早期腸道營養開始的時間也有關係，機體遭受損傷48h內進行管飼將能降低腹瀉的發病率。如果發現腹瀉是由於不適當胃腸道營養所致，則應終止餵養，改用其他營養物，或降低營養物濃度或延長間隔時間。

3.抗生素相關性腹瀉 正常人胃及近端小腸內細菌較少，存在的菌種以革蘭陽性需氧菌或兼性厭氧菌(如乳酸桿菌及腸球菌)為主，每克空腸內容物中含101～104個活菌，大腸艾希菌可能存在，但查不到厭氧性類桿菌。在迴腸，菌量仍較少，但每克內容物中多的可達105～108個，菌群有所改變，革蘭陰性的大腸艾希菌和類桿菌成為常居菌。在回盲瓣以遠的結腸中，菌量劇增，每克腸內容物中可達109～1011個，菌群大多為厭氧菌，如類桿菌、厭氧性乳桿菌和梭狀芽孢桿菌，厭氧菌與需氧菌之比為10000∶1。在正常情況下，腸道菌群之間存在著協同與拮抗作用，維持腸道菌群的微生態平衡。沒有腸球菌或大腸艾希菌等需氧菌利用氧，厭氧菌就難以生存。

20世紀50年代套用氯黴素和四環素時期，首先注意到抗生素相關性腹瀉(antibioticassociated diarrhea)與偽膜性腸炎(pseudo-membranous colitis)的發病率升高有關。由於糞便塗片檢查發現桿菌∶球菌比例變成1∶1，所以認為金黃色葡萄球菌過度生長是假膜性腸炎的病因。研究表明，金黃色葡萄球菌僅是假膜性腸炎一個潛在的不常見的原因。1978年，Bartlett等首先證明，難辨梭狀芽孢桿菌(clostridium difficile)與抗生素相關性腹瀉、偽膜性腸炎有關。後來認為，有1/5的抗生素相關性腹瀉是由難辨梭狀芽孢桿菌引起的，而偽性腸炎中難辨梭狀芽孢桿菌引起的達70%～95%。多數嚴重的難辨梭狀芽孢桿菌引起的結腸炎為偽膜性腸炎，最嚴重的是致死性血性腹瀉。

難辨梭狀芽孢桿菌為嚴格厭氧的革蘭陽性桿菌，屬正常的腸道菌群之一。健康人帶菌率約2%，其中一半為產毒菌株，嬰兒帶菌率為10%～90%，毒素檢出率為0%～31%，這可能是因為嬰兒腸黏膜對毒素有天然抵抗力。

本病的傳染源是患者及無症狀的帶菌者。難辨梭狀芽孢桿菌在腸道的定居是發病的先決條件，而醫院記憶體在著促進定居和發病的因素。

難辨梭狀芽孢桿菌至少可產生4種毒素:即A毒素(腸毒素)、B毒素(細胞毒素)、蠕動改變因子及不穩定因子。A毒素對小鼠的致病力比B毒素強17倍。它引起腸黏膜炎性細胞浸潤、出血及腸絨毛損害，使腸黏膜壁通透性增加，結果是結腸內水、Na+和Cl－分泌過多而瀦留。B毒素是在A毒素的基礎上通過細胞內微絲破裂而加重細胞損害。A、B毒素有協同作用，都參與難辨梭狀芽孢桿菌引起腹瀉的發病過程。蠕動改變因子刺激腸道肌肉收縮而引起激發性腹瀉。B毒素是檢測難辨梭狀芽孢桿菌的主要標誌。

燒傷後抗生素相關性腹瀉的誘發因素主要是抗生素。使用抗生素者的10%發生腹瀉。20世紀70年代以來，除萬古黴素外，幾乎所有抗生素都可能誘發抗生素相關性腹瀉，以青黴素最常見，其次為頭孢菌素、克林黴素、氨基糖苷類藥物。抗生素殺滅正常菌群至一定程度，使用者不能拮抗難辨梭狀芽孢桿菌過度生長而發生抗生素相關性腹瀉。某些抗生素可誘導腸管內微生物產生β內醯胺酶，分解破壞對難辨梭狀芽孢桿菌有效的抗生素，而使難辨梭狀芽孢桿菌大量增殖。廣泛套用的SDD療法，一旦胃腸功能恢復後即應停藥，以免破壞腸管微生態平衡而誘發抗生素相關性腹瀉。某些降低腸動力的藥物，如阿托品等，可加重腹瀉症狀。

難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎包括假膜性結腸炎、出血性結腸炎、阿弗他腸炎和未分型腸炎4種類型。臨床主要症狀有腹瀉、腹痛、腹脹、發熱等，嚴重者可伴脫水和電解質、酸鹼紊亂。病變輕者，腸黏膜正常或輕度充血、水腫、非特異性潰瘍。較重者，有偽膜性腸炎改變，黏膜水腫易脆，有邊緣清晰而隆起的斑塊狀假膜，2～3mm大小，也可融合。病變可局限在直腸、乙狀結腸，也可波及整段結腸。抗生素相關性腹瀉常發生於抗生素治療後1～10天，也可發生於抗生素停用後2～6周，1/3～1/2的患者在抗生素治療過程中發病。腹瀉輕重程度不一，每天水瀉多於4次者占90%～95%，血性腹瀉者占5%～10%。80%～90%的患者有痙攣性腹痛，有腹部壓痛者占10%～20%。輕者當停用激發的抗生素後，腹瀉可消失。重者腹瀉每天可數十次，腹瀉持續時間為5～10天。嚴重者可達2～4周。重型抗生素相關性腹瀉有時可繼發腸穿孔、中毒性休克，甚至死亡。糞便細菌塗片檢查可出現桿菌∶球菌比例倒置，由正常的10∶1發展到1∶10。

抗生素相關性腹瀉的診斷必須結合臨床資料進行分析。採用頭孢西丁-環絲氨酸-果糖-卵黃瓊脂((CCFA)平板培養基分離難辨梭狀芽孢桿菌，可抑制其他腸道厭氧菌生長，通過菌落和其他特徵將難辨梭狀芽孢桿菌與其他梭桿菌區分。用組織培養法檢測B毒素，在抗生素相關性腹瀉中檢出陽性率為13%～27%；在假膜性腸炎中陽性率可達97%～100%。

用藥治療

1.燒傷後膿毒症性腹瀉 關鍵在於防治嚴重膿毒症的發生與發展。SDD療法有利於維持腸道微生態環境，改善腸黏膜屏障功能，防止細菌和毒素易位，減輕腸源性高代謝。此外，可口服藥用炭片(每次1～3g)、次碳酸鉍(每次1.0g)等收斂藥物。

2.營養治療相關性腹瀉 腹瀉主要是由營養支持不當造成，調整營養支持治療方案是治療的關鍵。如果發現腹瀉是由於不適當胃腸道營養所致，則應終止餵養，改用其他營養物，或降低營養物濃度或延長間隔時間。

3.抗生素相關性腹瀉 抗生素相關性腹瀉的治療包括：

(1)停用相關抗生素和中止其他誘發因素。

(2)合理選用有效抗生素，指征是：①結腸鏡證實偽膜性結腸炎；②停用抗生素和對症治療後症狀未被控制者；③年齡超過60歲者；④中毒症狀嚴重者。首選的抗生素是萬古黴素，屬多肽類抗生素，無交叉耐藥性，口服吸收少，腸內濃度高，療效達95%以上。劑量為0.5～4.0g/d，分2～4次口服，療程5～14天。在服藥後48～96h後發熱消退，5～15天后腹瀉消失。萬古黴素停藥後復發率較高，達到12%～24%，復發時間平均在中止治療後12天。復發時再用萬古黴素仍然有效。不能口服者，可改為萬古黴素灌腸。其次是選用甲硝唑，腸濃度低，治療後1～5天症狀消失，劑量為0.6～6.0g/d，分2～4次口服，療程7～15天，復發率約為15%。有報導進行對照研究證明，甲硝唑治療42例，其中2例失敗；萬古黴素治療52例，全部成功，但復發率高於甲硝唑。

(3)考來烯胺為陰離子交換樹脂，可結合難辨梭狀芽孢桿菌的A、B毒素，每次4g，4次/d，療程不一。

(4)支持療法，糾正水、電解質和酸鹼紊亂，保持內環境穩定。

(5)口服雙歧三聯活菌(培菲康)，內含雙歧桿菌、嗜酸性乳桿菌和糞鏈球菌，每粒膠囊210mg，每次2～3粒，2次/d。或者口服麗珠腸樂膠囊，內含雙歧桿菌，劑量為成人每次2粒，2次/d。

(6)復發的病例可用成人糞便懸液灌湯，以期恢復腸道正常菌群，100ml糞便在厭氧條件下過濾，稀釋成450ml，保留灌腸24h，排空6h，再重複1次，對有嚴重病變的或有穿孔趨向的患者要慎用。

此外，在臨床上必須重視消化道隔離，強調洗手，尤其是醫務人員洗手，以防止病原菌的傳播，切斷交叉感染途徑。

飲食保健

調整營養支持治療方案是治療的關鍵。

疾病診斷

根據患者燒傷病史、臨床表現及相關檢查可明確診斷。

檢查方法

實驗室檢查：

其他輔助檢查：

發病機制

腹瀉的發生機制至少有以下5個方面：①腸道內有大量不易吸收而具有滲透活性的物質(如寡糖)，Mg2+、SO42-存留。②腸管內分泌異常性增加(分泌性腹瀉)。③正常的離子主動吸收機制喪失。④黏膜的通透性異常。⑤腸管運動功能障礙等。