為加快推進公立醫院改革，進一步規範臨床路徑管理工作，使臨床路徑管理真正起到規範醫療行為、提高醫療質量、降低醫療風險和醫療費用的作用，特制定《湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。執行過程中相關意見和建議請及時反饋至省衛生廳醫政處。
基本介紹
- 中文名：湖南省實施臨床路徑管理暫行辦法
- 發布時間：二O一一年七月四日
- 發布單位：湖南省衛生廳
- 實施時間：二O一一年七月四日
通知全文,第一部分 總 則,第一條,第二條,第二部分 組織管理,第三條,第四條,第五條,第六條,第七條,第八條,第三部分 臨床路徑文本管理,第九條,第十條,第四部分 重點環節管理,第十一條,第十二條,第十三條,第十四條,第十五條,第十六條,第十七條,第十八條,第十九條,第七部分 附 則,第二十條,第二十一條,第二十二條,第二十三條,
通知全文
各市州衛生局，省部直有關醫療衛生單位：
湖南省衛生廳
二O一一年七月四日
第一部分 總 則
第一條
為進一步規範臨床診療行為，不斷提高醫療質量和效率，保障醫療安全，為人民民眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，制定本辦法。
第二條
全省二級及以上醫院應積極開展臨床路徑管理工作，按照衛生部制定的《臨床路徑管理指導原則（試行）》和本辦法組織實施。
第二部分 組織管理
第三條
省衛生廳負責全省臨床路徑管理的組織、指導、評估與監督管理；各市州衛生行政部門負責本轄區臨床路徑管理的組織、監督、指導與評估工作。省衛生廳委託省醫學會成立臨床路徑學科專業技術審核專家工作組，負責全省二級及以上醫院本學科專業臨床路徑修改文本的審核，參與臨床路徑實施效果評估與分析，開展臨床路徑管理相關研究與培訓工作，定期向省衛生廳報告本專業臨床路徑管理工作開展情況及相關信息等。各市州衛生行政部門也可委託學會協會承擔本轄區臨床路徑管理的相關工作。
第四條
全省二級及以上醫院根據醫院病種和學科專業的情況開展臨床路徑管理工作。醫院應成立臨床路徑管理工作領導小組和臨床路徑管理工作技術指導小組。具體實施臨床路徑管理工作的臨床科室應當成立臨床路徑管理工作實施小組。
第五條
醫院臨床路徑管理工作領導小組應由院長任組長，分管院長任副組長，由各專業二級科室和醫務、護理、臨床藥學、信息統計、病案管理、經濟管理和後勤管理等部門負責人為成員。領導小組履行以下職責：
（一）制訂本醫院臨床路徑管理工作實施的規劃、方案和相關制度；
（二）協調臨床路徑管理工作實施過程中遇到的問題；
（三）確定醫院實施臨床路徑管理的科室與病種；
（四）審查臨床科室提出的病種臨床路徑修改文本；
（五）組織臨床路徑管理相關的培訓工作；
（六）審核臨床路徑管理工作的評價結果與督促落實改進措施。
第六條
醫院臨床路徑管理工作技術指導小組應由分管醫療工作的副院長任組長，護理部主任任副組長，醫務、護理、臨床藥學、財務、信息、病案等部門負責人和院內相關學科專家為成員，由醫務、護理部門組成聯合辦公室，承擔具體日常工作。指導小組履行以下職責：
（一）制訂醫院臨床路徑管理工作實施方案；
（二）制訂臨床路徑管理工作的評價指標和評價程式；
（三）組織對臨床路徑管理的實施效果進行評價和分析；
（四）定期總結臨床路徑管理工作並提出改進措施；
（五）審查臨床科室提交的臨床路徑修改文本；
（六）提交臨床路徑管理的階段總結報告；
（七）指導臨床科室實施臨床路徑管理。
第七條
醫院臨床科室實施小組由科室主任任組長，護士長任副組長，醫療、護理、臨床藥學和相關科室人員為成員。實施小組履行以下職責：
（一）負責選擇擬實施臨床路徑管理的病種；
（二）負責提出實施臨床路徑管理病種進入路徑的第一診斷標準；
（三）負責提出臨床路徑文本的修改建議；
（四）負責臨床路徑管理工作相關資料的收集、記錄和整理；
（五）參與臨床路徑管理工作的實施過程和效果評價與分析，並根據實施情況對科室醫療資源進行合理調整。
第八條
實施臨床路徑管理的科室要設立個案管理員，由科室業務能力強、工作認真負責、熱愛臨床路徑管理工作的高年資主治醫師及以上專業技術職務醫師擔任。個案管理員履行以下職責：
（一）負責指導科室臨床路徑管理診療項目的實施；
（二）負責指導下級醫師分析、處理患者變異、出徑，加強與患者的溝通；
（三）負責定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的情況；
（四）負責收集對臨床路徑文本修改的建議；
（五）負責督促經治醫師記錄變異、出徑的原因與理由。
第三部分 臨床路徑文本管理
第九條
正式採用的臨床路徑文本應遵循以下原則：
（一）醫院在衛生部已正式公布的專業病種範圍內選擇適合本醫院臨床科室的病種開展臨床路徑管理工作；
（二）臨床科室以衛生部發布的臨床路徑文本為基本框架，可根據《臨床診療指南》、《臨床技術操作規範》和國家基本藥物目錄等，結合本科室實際，對文本內容提出修改建議。臨床路徑修改的內容可以細化到每一個診療方法、診療項目、診療環節等，以及該病種的臨床護理路徑；
（三）醫院也可以按照衛生部下發的正式文本實施臨床路徑管理；
（四）醫院實施的經修改的臨床路徑文本，須經過省衛生廳醫政處確認。
第十條
臨床路徑文本修改的程式為：
（一）實施臨床路徑的科室按照選擇的病種，會同護理、臨床藥學、臨床檢驗、影像、財務等部門提出臨床路徑文本修改建議；
（二）醫院臨床路徑管理工作技術指導小組收集臨床科室的文本修改建議，並召集有關科室和本院專家進行充分討論，必要時徵求院外專家意見，確定修改的文本樣稿；
（三）醫院臨床路徑管理工作領導小組對提交的文本修改樣稿討論後，以醫院的名義報送省醫學會；
（四）省醫學會在3個工作日內將醫院上報的文本修改樣稿交設在各學科專業委員會的臨床路徑學科專業技術審核專家工作組；
（五）臨床路徑學科專業技術審核專家工作組在15個工作日內審核後，提出審核意見交省醫學會；
（六）省醫學會在接到審核意見後，按技術審核專家工作組的意見對文本進行修改定稿，在3個工作日內報省衛生廳醫政處審查後，由省衛生廳醫政處確認。
第四部分 重點環節管理
第十一條
醫院應按照臨床路逕入徑標準，準確、嚴格把握入徑管理病例。
（一）對入院第一診斷符合確定病種的所有病例，都應由經治醫師會同科室個案管理員進行臨床路徑的準入評估；
（二）對經評估可以進入路徑的病例，經治醫師應按照臨床路徑確定的診療流程實施診療；
（三）對進入臨床路徑管理的病例，經治醫師應口頭向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組。
第十二條
醫院應嚴格按照退出標準，準確、客觀地做好出徑管理。
（一）進入臨床路徑管理的患者出現以下情況之一時，可以退出該臨床路徑：
1、在實施臨床路徑管理的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原治療方案的；
2、在實施臨床路徑管理的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；
3、在實施臨床路徑管理的過程中，因患者合併症或檢查發現其他疾病，需轉科治療、增加檢查治療內容而需要退出臨床路徑的；
4、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑管理的；
5、患者因經費、藥物使用等方面的原因主動要求退出臨床路徑的；
6、其他嚴重影響臨床路徑管理實施的情況。
（二）醫院對進入臨床路徑管理的病種應當設立緊急情況警告值管理制度。當患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處於危險邊緣的情況，應當迅速給予患者有效的干預措施和治療，並作出徑處理；
（三）經治醫師應會同個案管理員對出徑病例進行分析、處理，並做好記錄，在3日內將出徑病例情況報告醫院臨床路徑管理工作技術指導小組；
第十三條
醫院應按照變異管理原則與處理標準，及時發現處理好變異情形。
臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
（一）及時發現臨床路徑實施過程中出現的變異，並將出現的變異報告給科主任，經確認為變異情形後，科主任應組織相關人員及時分析原因並加以處理；
（二）醫院應建立臨床路徑變異記錄單,內容包括:病例標識,變異的時間、內容、原因,變異對臨床路徑實施的影響，分析意見，處理結果等；
（三）經治醫生與責任護士應在臨床路徑變異記錄單上如實記錄有關變異情形和分析意見、處理結果。並在5個工作日內將變異記錄單報醫院臨床路徑管理工作技術指導小組；
（四）醫院臨床路徑管理工作技術指導小組應及時討論引起變異的原因，並分析同一變異的發生率、變異處理是否得當，並分析該變異是否會影響該病種臨床路徑管理的實施，以決定是否要修改臨床路徑。並將每月的變異統計、分析結果報醫院臨床路徑管理工作領導小組；
（五）正變異情形的病例原則上不作出徑處理；
（六）如變異情形是由於醫院的各個部門之間溝通協調發生障礙，或與醫務人員的工作態度、技術水平、醫務人員和病人交流的技巧相關，醫院須在10日內提出整改意見，並明確落實整改的責任人與時限。
第五部分 評價考核
第十四條
各級衛生行政部門定期對轄區內實施臨床路徑管理的醫院進行檢查、督導、分析、評估，定期召開工作會議，就工作開展情況進行研討，交流經驗。
第十五條
醫院臨床路徑管理工作實施小組須每月統計病種評價相關指標的數據，並上報醫院技術指導評價小組。技術指導評價小組每季度對病種臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出分析報告與工作建議，每季度要將醫院實施臨床路徑管理的專業、病種、病例數、出徑率、變異率報省衛生廳醫政處。
第十六條
各醫院應建立獎懲制度。根據實施臨床路徑管理工作科室、實施小組、個案管理員的工作開展情況給予相應獎懲。
第十七條
各級衛生行政部門應將臨床路徑管理工作納入到對醫院工作業績考核中，並作為醫院評先評優的基本指標，對臨床路徑管理工作推動不力、工作不落實的醫院要給予通報指評，醫院主要負責人年終不得評先評優。
第十八條
各級衛生行政部門將臨床路徑管理工作納入到對醫療質量的評價指標中，在醫療質量檢查中，要將其作為必查項目，抽查開展臨床路徑病種的病例，對應進入臨床路徑管理而沒有進入，或出徑、變異退出不嚴格、不規範的病例，病歷質量評價應視為有重大質量缺陷。
第十九條
省衛生廳將臨床路徑管理納入到醫院評審評價的內容，並作為醫院申報重點專科、推薦優質醫院的基本標準，對臨床路徑管理工作開展得好的醫院與科室將予以優先。各級衛生行政部門對違反臨床路徑管理規定造成嚴重後果的有關責任人，要依據有關規定給予處分。
第七部分 附 則
第二十條
各市州衛生行政部門可根據本暫行辦法，結合當地實際制訂實施細則。
第二十一條
中醫醫院（含中西醫結合醫院、民族醫院）實施臨床路徑管理工作按照省中醫藥管理局的相關規定與部署執行。
第二十二條
本暫行辦法由省衛生廳負責解釋。
第二十三條
本暫行辦法自發布之日起施行。
