泰和縣醫保局成立於2001年6月，負責全縣城鎮職工、城鄉居民醫療保險管理工作，辦公地址位於白鳳大道99號（社保局院內）。
基本介紹
- 中文名：泰和縣醫療保險事業管理局
- 成立時間：2001年6月
- 地理位置：泰和縣
- 工作內容：負責全縣城鎮職工醫療保險管理
單位介紹,機構職責,業務介紹,部門設定,財務結算,制度推廣,
單位介紹
泰和縣醫保局成立於2001年6月，負責全縣城鎮職工、城鄉居民醫療保險管理工作。
機構職責
1、負責受理用人單位、參保職工、城鎮居民的基本醫療保險的相關業務。
3、負責編制城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、生育保險、工傷保險基金的預算，按時上報醫療保險的各類財務、統計報表。
4、負責與定點醫療機構、定點藥店簽訂醫療保險服務協定，並對其基本醫療保險業務工作給予指導和管理監督。
5、受理參保單位、職工、居民的有關醫療保險業務的查詢。
6、提出改進和完善基本醫療保險工作的建議和意見。
7、做好相應的配套服務工作以及上級有關部門交辦的其它工作。
泰和縣醫療保險事業管理局年服務人群22萬餘人次，涉及城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、生育保險、工傷保險、離休老幹部的醫藥費等業務，年接待諮詢、業務受理量近3萬餘人次。
泰和縣醫療保險局歡迎廣大參保對象及社會各界進行監督和善意批評，希望多提中肯意見和寶貴建議。
業務介紹
參保範圍及對象
全縣城鎮所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業、民辦非企業單位及其在職人員、退休人員和其他人員。
經費籌集：
城鎮職工醫療保險費由用人單位和參保職工共同負擔。繳納比例：參保單位按上年度工資總額的6%，個人按本人工資總額的2%。2014年起，縣本級全額撥款的行政、事業單位財政負擔人員由縣財政負擔2%，單位負擔4%，不屬於財政負擔人員，單位按6%繳納，退休人員個人部分不繳納。
基金管理：
2012年起實行市級統籌，醫療保險基金分為個人帳戶和統籌基金和個人帳戶由兩部分組成，分開管理使用，不得相互擠占。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費部分按參保人員年齡大小，在職人員3.2%，退休人員3.8%，剩餘部分為統籌基金。個人帳戶資金用於支付定點醫院的門診醫藥費和定點藥店的購藥費、住院治療期間按規定應當由個人自負的醫療費用；並可用於抵扣本人參加大病醫療保險及家庭成員參加城鎮醫療保險的個人繳費部分；還可用於疾病篩查、預防接種、健康體檢等方面的支出。個人帳戶的餘額和利息為個人所有，不得提取現金，不得透支，超支自付，結餘可以結轉和繼承。參保人員工作變動，個人帳戶隨本人轉移。統籌基金用於支付住院、轉診和門診特殊病種的醫療費。統籌基金設定起付線和封頂線，起付線標準為醫保年度內住院分一級、二級、三級醫療機構分別是200元、400元、600元，報銷比例最高可達95%。起付標準以下的醫療費用由參保人員個人負擔；每人每年住院只負擔一次起付線，如年度內在不同級別的醫院住院，累計負擔最高級別的起付線。城鎮職工基本醫療保險醫保年度內醫療費用最高支付限額為6萬元。超過最高支付限額以上部分由大病醫療保險支付，城鎮職工大病醫療費用最高支付限額為30萬元，報銷比例為90%。
大病醫療（補充）保險：
凡參加城鎮職工基本醫療保險的應當同時參加城鎮大病醫療保險，主要由單位繳費。繳費費率為0.7%左右，繳費基數為當地上年度在崗職工平均工資，2014年保費每人每年160元。由縣醫療保險局負責徵收。大病醫保堅持“以收定支、收支平衡、略有節餘”的原則。具體報銷比例為：參加城鎮職工大病醫療保險的為90%，參加城鎮居民大病醫療保險的為80%。封頂線分別為職工30萬元，居民15萬元。
離休幹部、傷殘軍人等人員醫療費：
離休幹部、在鄉六級以上（原二等乙級以上）革命殘疾軍人和老紅軍遺孀等人員的醫療費由單位或主管部門和財政按每人每年8000元標準繳至縣醫保局統一管理，其中40%劃入個人帳戶，60%轉入統籌基金。離休人幹部個人帳戶年終有結餘的，按結餘餘額的30%獎勵給本人；超過個人帳戶的醫療費，符合規定報銷範圍的可實報實銷。原享受公費醫療的離休幹部，在鄉二等乙級以上革命殘廢軍人和老紅軍遺孀的醫療費由縣財政負擔，企業離休幹部的醫療費用由其所在單位或主管部門負責籌集。
部門設定
局長辦公室
書記室
副局長辦公室
秘書股
基金征繳股
稽核股
工傷生育股
財務股
信息股
醫療管理股
醫保業務經辦大廳
財務結算
參保人員醫療費用報銷
審核範圍：（1）經市醫保中心批准備案轉往市外醫療機構住院發生的醫療費用；
（2）、異地居住、工作的人員，在居住地、工作地定點醫療機構住院、門診發生的醫療費用；
（3）、因公出差、探親的人員，因突發性疾病，在當地公立醫院住院發生的醫療費；
（4）、享受部分慢性病門診補助人員，在門診治療、用藥發生的醫療費用；
（5）、經市定點醫療機構醫保辦同意在門診進行特殊檢查發生的費用；
（6）、經市醫保中心同意在門診進行特殊治療發生的醫療費用；
（7）、其他符合報銷規定的醫療費用。
審核辦法：（1）參保人員因病住院發生的醫療費用，可在醫療終結後10日內，攜帶本人醫保證歷、出院小結、費用明細清單、住院發票、醫囑單複印件（因公出差、探親人員應附單位證明；異地外駐人員應附異地外駐就醫申報表；轉院就醫人員應附轉院申請表）等審核材料到市醫保中心經辦科室辦理費用審核登記手續。 參保人員因病在門診進行特殊檢查所發生的費用，於次月憑醫保門診病歷、特檢單、醫保處方、醫保發票等到市醫保中心辦理審核登記手續。 參保人員因病在門診進行特殊治療所發生的費用，每2個月憑醫保門診病歷、特治單、醫保處方、檢查單、醫保發票等到市醫保中心辦理審核登記手續。享受慢性病補助的參保人員，在門診治療、用藥發生的費用，於每年6月、12月憑門診病歷、醫保處方、醫保發票等到市醫保中心辦理審核登記手續。
（2）參保人員辦理費用審核登記手續時，經辦科室當場清點審核材料是否齊全，並出具受理回執。材料不齊時，一次性告知參保人員尚需補交的材料。參保人員應在10個工作日內予以補齊。
（3）經辦科室按照國家“三個目錄”有關規定，在當月完成所有受理材料的費用核審工作，並提供每份受理材料中不可報銷費用及按比例負擔費用的項目清單。對需要調查核實的醫療費用，審核時間適當延長，但自材料受理之日起，最長不超過60個工作日。
費用結算：（1）審核登記的次月15日至20日為費用結算時間（遇節假日順延）。在此期間，參保人員可到市醫保中心經辦科室進行費用結算。特殊情況由市醫保中心事先電話通知。
（2）結算時，經辦科室提供醫療費用報銷構成清單，包括統籌報銷金額、自付費用金額、自付費用分類構成和自付費用明細單，保證參保人員明明白白結算。
（3）參保人員需持本人身份證原件，履行簽字結算手續。本人因故不能到市醫保中心報銷提現的，可委託他人代為辦理，被委託人應出示本人和委託人身份證原件，並提供複印件留存、備查。
制度推廣
為了使國家基本藥物制度在全縣所有基層醫療衛生機構全覆蓋，泰和縣2012年4月1日起全縣403個村衛生室全部實施國家基本藥物制度，藥品零差率銷售。截止2012年底，25所衛生院網上基藥採購金額17，984，298元，基藥採購占比80%。村衛生室網上基藥採購金額609，537元。
實施國家基本藥物制度的基層醫療衛生機構全部執行藥品零差率銷售和新農合報銷政策，該縣基藥使用種類由原來的307種增加到了現在的533種，新增補基藥226種，基藥品種、數量能滿足廣大人民民眾的用藥需求，大大方便了人民民眾，減輕了人民民眾的用藥負擔。
