前言,一、總體要求,二、主要任務,三、保障措施,
前言
樂山市城市公立醫院綜合改革試點工作實施方案
根據《國家衛生計生委、財政部、國務院醫改辦關於確定第四批公立醫院改革國家聯繫試點城市及有關工作的通知》（國衛體改發〔2016〕20號）和《四川省人民政府辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的實施意見》（川辦發〔2016〕28號）精神，結合我市實際，特制定本實施方案。
一、總體要求
（一）主要目標。
緊緊圍繞建設“健康樂山”和實現人人享有基本醫療衛生服務，將公平可及、民眾受益作為改革出發點和立足點，落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，充分發揮公立醫院公益性質和主體作用，破除公立醫院逐利機制，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，有效緩解民眾看病難、看病貴問題。2016年全市所有二級以上城市公立醫院全部開展綜合改革試點工作；到2017年城市公立醫院的現代醫院管理制度初步建立，分級診療就醫格局基本形成，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重明顯降低，衛生總費用增幅與本地地區生產總值的增幅相協調，城市公立醫院門診、住院次均費用年度增幅低於城鄉居民人均可支配收入增幅，個人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下，為全面建成小康社會奠定堅實基礎。
（二）基本路徑。
1．改革聯動，協調發展。加強醫療、醫保、醫藥聯動，推進所有城市公立醫院同步改革，我市市級公立醫院及各區縣婦幼保健院全部實施綜合改革。強化公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作，與社會辦醫協調發展。
2．分類指導，重點突破。針對不同層級、不同類型、不同舉辦主體的公立醫院，在財政投入、醫保支付、價格調整、績效考評、人事薪酬等方面實行差別化改革政策。將管理體制、運行機制、分級診療、價格調整、醫保支付、編制人事、收入分配等改革作為重點任務。
3．探索創新，示範帶動。在中央和省確定的改革方向和原則下，發揚首創精神，突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實際的體制機制，為全省城市公立醫院改革形成可複製、可推廣的實踐經驗。
二、主要任務
（一）建立統一高效的醫院管理體制。
1．完善科學辦醫體制。加強對公立醫院的領導，落實政府作為出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理許可權。各級行政主管部門從直接管理公立醫院向監督管理轉變，強化政策法規、發展規劃、標準規範的制定和監督指導職責。衛計、教育等部門要積極研究探索高校附屬醫院管理體制改革。〔責任單位：市委編辦、市衛計局、市人社局、市財政局、市教育局。排在第一位的部門為牽頭部門，下同〕
2．完善法人治理機制。落實公立醫院內部人事管理、副職推薦、收入分配、預算執行、運營管理等法律法規規定範圍內的自主權。發揮黨委的政治核心作用，強化“一崗雙責”和權力監督制約，完善黨委會、院務會內部決策職能，醫院重大事項、重要幹部任免、重大項目實施、大額資金使用須經集體討論決定並按規定程式執行。推進院長職業化、專業化，健全院長績效考核和述職制度，鼓勵實行院長“五制”（聘任制、任期制、目標責任制、問責制、年薪制）。強化成本核算與控制，落實三級公立醫院總會計師制度，促進醫院管理精細化、科學化。各級衛計行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。落實院務公開，發揮職工代表大會職能，加強民主管理。推進公立醫院後勤服務社會化。〔責任單位：市衛計局、市委編辦、市人社局、市財政局〕
3．完善投入和考評機制。依照分級負擔原則，各地要落實符合區域衛生規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損補貼等投入，對醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障緊急救治、傳染病監測報告管理、救災、援外、支農、支邊和城鄉醫院對口支援等公共服務經費。落實對樂山市傳染病醫院、樂山市中醫醫院、樂山市精神衛生中心、樂山市兒童專科醫院、樂山市精神病醫院等專科醫院的投入傾斜政策。健全以事定費、購買服務、專項補助相結合的公立醫院補助機制。衛計行政部門制定以公益性為導向的績效評價指標體系和考核辦法。每年組織對公立醫院的績效考核，將落實功能定位、履行公益職責、費用控制、成本控制、運行效率和患者滿意度等作為考核重要指標，考核結果向社會公開，並與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長薪酬、選聘、獎懲等掛鈎。〔責任單位：市財政局、市衛計局、市發改委、市人社局〕
4．完善多方監管機制。加強衛計行政部門對公立醫院的全行業監管。加強醫保對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約，逐步將對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。加強和完善價格主管部門對醫療服務收費和藥品價格的定期監督檢查。加強和完善對醫院經濟運行和財務活動的會計監督和審計監督。加強和完善醫院信息公開，重點公開財務狀況、績效考核、質量安全、服務價格和醫療費用等信息。二級以上公立醫院相關信息每年向社會公布。加強行業自律和職業道德建設，充分發揮醫療行業協會、學會等社會組織作用，落實醫療衛生行風建設“九不準”，促進依法執業、廉潔行醫。發揮人大及監察、審計機關和社會層面的監督作用，探索對公立醫院進行第三方專業機構評價。加強醫療糾紛預防與處置，完善第三方調解機制，城市公立醫院參加醫療責任保險達到100%。〔責任單位：市衛計局、市發改委、市財政局、市人社局、市保險行業協會〕
（二）建立保障公益性的運行機制。
5．著力破除以藥補醫機制。今年年底前，我市城市公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外），取消藥品加成減少的收入，按取消藥品加成前一年度（2015年）的藥品加成額核定。對核定的收入減少額，在醫院加強內部管理、降低成本費用，消化一部分的基礎上，通過財政補助和合理調整醫療服務價格予以補償。試點城市公立醫院由此減少的合理收入按照7：2：1比例建立補償機制（即：取消藥品加成減少的收入按調整服務收費占70%、政府補助20%和醫院自身消化10%的比例進行補償），政府20%的補償額每年按取消藥品加成前一年度（2015年）的藥品加成額核定補助金額，並納入財政預算，保障公立醫院良性運轉和科學發展。對醫院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫院運行成本予以補償。加強醫療質量管理與控制，規範臨床檢查、診斷、治療、使用藥品耗材和植（介）入類醫療器械行為，降低醫院運行的成本，切斷醫院和醫務人員與藥品耗材、醫學檢查之間的利益鏈。最佳化公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品、醫學檢驗檢查和衛生材料收入的比重。力爭到2017年，試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，醫學檢驗檢查收入占比降到25%以內，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。〔責任單位：市衛計局、市發改委、市財政局、市人社局〕
6．同步降低藥品耗材器械費用。落實《國務院辦公廳關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），實行藥品分類採購和帶量採購。我市轄區內所有公立醫療機構，在省級藥品集中採購平台上自行採購，成交價格不得高於省級中標價格。可結合實際鼓勵跨區域、專科醫院等聯合採購。高值醫用耗材和醫療器械實行省級集中陽光採購，在保證質量的前提下鼓勵採購使用仿製藥品、國產醫用耗材和醫療器械。加強藥品和醫療器械質量安全監管。嚴格執行誠信記錄和市場清退制度，保障藥品及時供應配送。積極推進醫藥分開，保障患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強合理用藥和處方監管，強化對抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫用耗材使用的回溯檢查，強化對激素類藥物、抗腫瘤藥物、輔助用藥的臨床使用干預。〔責任單位：市衛計局、市經信委、市食品藥品監管局〕
7．同步理順醫療服務價格。圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，堅持調放結合，繼續積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格，確保醫療機構發展可持續、醫保基金可承受、民眾負擔不增加，到2020年基本理順醫療服務比價關係。按照國家和省出台推進醫療服務價格改革指導意見，及時制定出台我市醫療服務價格改革實施意見；規範醫療服務項目，結合公立醫院綜合改革，逐步調整部分醫療服務價格，並做好與醫保支付、醫療控費等政策的統籌協調；對市場競爭比較充分、個性化比較強的醫療服務項目，在國家和省指導下制定實行市場調節價的工作方案；在2017年底，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，進一步理順醫療服務比價關係，合理提高診療、手術、護理、中醫等體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查檢驗等價格；同步強化價格、醫保等政策銜接，初步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制；推動建立分類管理、動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。公立醫院由政府投資購置的設備，按扣除折舊後的成本制定價格；對符合規劃和相關政策規定的貸款或集資購買的大型設備，由政府按扣除折舊後的價格回購，並限期降低檢查價格。建立價格監測和預警機制，嚴肅查處價格壟斷和欺詐等違法行為。開展城市公立醫院醫療服務價格調整，由市發改委牽頭，市財政局、市人社局、市衛計局等相關部門組成工作組，開展公立醫院取消藥品加成測算，儘快提出醫療服務價格調整意見，對城市公立醫院診查（中醫辨證論治）費、護理費等費用價格進行調整，以補充取消藥品加成後醫院減收部分。〔責任單位：市發改委、市人社局、市衛計局〕
8．同步改革醫保支付方式。完善醫保付費總額控制，加快建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等複合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。強化臨床路徑管理，科學確定按病種付費標準。醫保支付方式改革要覆蓋所有公立醫院，重點將住院疾病排名、費用占比前十位的病種納入支付方式改革範圍。實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫院出院病例數的30%，實行按病種付費的病種不少於100個。加強醫保基金收支預算和精細化管理，建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制，實行超支分擔、結餘留用。在規範日間手術和中醫非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術和醫療機構中藥製劑、針灸、治療性推拿、體質辨識等中醫非藥物診療技術範圍，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。加強基本醫保、城鄉居民大病保險、職工補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等多種保障制度的銜接，進一步減輕民眾醫藥費用負擔。充分發揮基本醫保的主體作用、醫療救助的補充作用和醫療愛心基金的兜底作用，大力開展醫療衛生精準扶貧，力爭實現貧困人群就醫“微支付”或“零支付”。〔責任單位：市衛計局、市人社局、市民政局〕
（三）建立符合行業特點的人事薪酬制度。
9．健全編制人事制度。在我市現有編制總量內，合理核定公立醫院編制總量，創新公立醫院機構編制管理方式，逐步實行編製備案制，建立動態調整機制。在崗位設定、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內外人員待遇統籌考慮，按照國家規定推進養老保險制度改革。實行聘用制度和崗位管理制度，人員由身份管理向崗位管理轉變，定編定崗不固定人員，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。落實公立醫院用人自主權，對醫院緊缺、高層次人才，可按規定由醫院採取考核的方式予以招聘，結果公開。〔責任單位：市委編辦、市人社局、市衛計局〕
10．健全收入分配製度。根據醫療行業培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重等特點，探索制定公立醫院績效工資總量核定辦法，著力體現醫務人員技術勞務價值，合理確定醫務人員收入水平，並建立動態調整機制。完善績效工資制度，公立醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬，重點向臨床科室、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。鼓勵公立醫院具有中級及以上專業技術職稱的醫生到民族地區、縣級及以下醫療機構多點執業，保障其獲取合規報酬。〔責任單位：市人社局、市財政局、市衛計局〕
11．健全績效考核制度。公立醫院負責內部考核與獎懲，探索引進第三方參與考核，突出崗位合理工作量、服務質量、行為規範、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬等掛鈎。嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫師薪酬與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鈎，嚴禁醫院內部科室再次進行核算分配。完善執業醫師、執業護士信息系統，強化對醫務人員的日常監管。完善醫、藥、技、護專業技術職稱評價標準，建立以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。〔責任單位：市衛計局、市人社局〕
12．健全人才培養制度。以需求為導向，加強醫教研協同發展。全面推行住院醫師規範化培訓，所有城市公立醫院新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均需接受住院醫師規範化培訓。積極培養全科醫學人員。擴大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業的培訓規模。建立專科醫師規範化培訓制度，啟動藥師和護士規範化培訓，加強骨幹醫生培養、臨床重點專科建設和名老中醫藥專家經驗傳承。完善繼續醫學教育制度，加強繼續教育的針對性和有效性，強化醫務人員、管理人員和醫院院長職業培訓。實施貧困地區衛生人才培植行動，重點解決“量少質弱”的問題。〔責任單位：市衛計局、市教育局〕
（四）建立協同發展的醫療服務體系。
13．強化資源規劃布局。按照《四川省醫療衛生服務體系規劃（2015—2020）》和全省衛生資源配置標準的要求，根據服務人口、服務半徑、城鎮化水平和民眾醫療服務需求，制定我市區域衛生規劃、人才隊伍規劃和醫療機構設定規劃。合理把控公立醫院數量、布局和結構，把落實規劃情況作為醫院建設、財政投入、績效考核、醫保支付、人員配置、床位設定等的依據，增強規劃的約束力和執行力。合理控制公立醫院單體床位規模、醫療服務量、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和超標準裝修。對超出規模標準的大型醫院，要按照床人比、醫護比等要求逐步壓縮床位。公立醫院優先配置國產醫用設備。公立醫院提供特需服務的比例不超過總醫療服務的10%。〔責任單位：市衛計局、市發改委〕
14．強化社會力量參與。實行“非禁即入”，大力促進社會辦醫，推動醫養融合發展。落實非公立醫療機構在區域醫療規劃、市場準入、醫保定點、重點專科建設、職稱評定、學術地位、醫院評審、技術準入等方面與公立醫療機構同等對待政策。完善社會辦醫在土地、投融資、財稅、價格、人才、產業政策等方面的鼓勵政策，鼓勵企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量辦醫，鼓勵社會力量以出資新建、聯合舉辦等多種形式投資醫療，優先支持舉辦非營利性醫療機構。〔責任單位：市衛計局、市發改委、市人社局〕
15．強化分工協作機制。落實城市三級公立醫院提供急危重症和疑難複雜疾病診療服務的功能定位。加強醫防協同、防治結合，健全城市公立醫院與縣級醫院、基層醫療衛生機構和專業公共衛生機構的職責分工和協作機制。強化城鄉醫院對口支援目標管理，推進城市青年醫師下基層服務，嚴格執行城市醫生在晉升主治醫師或副主任醫師前到農村累計服務1年等規定。全面實施三甲醫院（含中醫醫院）對口支援貧困地區縣醫院（含中醫醫院）和二級醫院（含中醫醫院）對口支援貧困縣鄉（鎮）中心衛生院。以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索構建醫療聯合體、醫療集團等緊密型協作模式。實行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，探索設定專門的醫學影像、病理學診斷和醫學檢驗醫療機構，促進醫療機構間大型醫用設備共享使用。〔責任單位：市衛計局〕
16．強化信息化建設。加快全市人口健康信息平台建設，並與省平台互聯互通。完善醫療衛生大資料庫、電子健康檔案、電子病歷、醫保結算等為重點，促進醫療衛生、醫保和藥品管理等系統對接、信息共享、業務協同。所有二級以上公立醫院和基層醫療衛生機構與人口健康信息平台對接，公立醫院全部達到四川省數位化醫院水平。依靠大數據支撐，強化對醫療衛生服務的績效考核和質量監管。實施健康醫療信息惠民行動計畫，積極推廣套用居民健康卡，探索開展“網際網路+健康”服務。加強“健康四川”服務平台和遠程醫療系統建設，鼓勵二、三級醫院開展遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程培訓等服務，促進優質醫療資源下沉基層和服務邊遠貧困地區民眾。〔責任單位：市衛計局、市經信委、市人社局、市財政局、市食品藥品監管局〕
（五）建立科學合理的分級診療制度。
17．落實配套政策。加強醫保、醫療、價格等政策聯動，加快形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫格局。按照全省建立分級診療制度的政策要求和市衛計局、市委宣傳部等5部門印發的《樂山市分級診療工作方案》（樂衛計發〔2015〕56號）的要求，落實促進分級診療的醫保支付和價格調整政策。對沒有按照轉診程式就醫的，降低醫保支付比例。完善居民醫保門診統籌和支付政策。完善醫保差異化支付政策，拉開不同級別醫療機構的起付線和支付比例差距，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。完善差別化的價格政策，拉開不同級別醫療機構間的醫療服務價格梯度。〔責任單位：市衛計局、市人社局、市發改委〕
18．落實基層首診。推動醫療衛生資源下沉、服務重心下移。強化基層醫療衛生機構提供基本醫療衛生、中醫藥服務和轉診服務的功能，鼓勵各地因地制宜探索實現基層首診有效方式。充分發揮中醫藥“簡、便、驗、廉”的特色優勢，加強中醫優勢病種診療服務。深化全科醫生執業方式和服務模式改革，加強全科醫生、鄉村醫生和城鄉居民的契約服務，探索個體診所開展簽約服務。城市三級醫院要逐步減少普通門診，加強與基層醫療衛生機構、全科醫生協作聯動，對經基層和全科醫生預約或轉診的患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。〔責任單位：市衛計局、市人社局〕
19．落實雙向轉診。圍繞市、縣、鄉、村醫療衛生體系的功能定位和服務能力，確定各級醫療衛生機構診療的主要病種，明確出入院和轉診標準。各級醫療機構要規範執行《四川省疑難重症病種目錄（試行）》和《四川省三、四級手術目錄（試行）》。完善區域醫療中心，建立城市醫院、縣級醫院、基層醫療衛生機構縱向醫療聯合體，促進不同級別和類別醫療機構之間有序轉診，重點暢通患者向下轉診渠道，鼓勵上級醫院出具治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療。〔責任單位：市衛計局〕
20．落實急慢分治。建立醫院、基層醫療衛生機構和慢性病長期照護機構之間的協作機制，加強基層醫療衛生機構與公立醫院藥品採購和使用的銜接。以糖尿病、高血壓等慢性病為突破口，以全科醫生、鄉村醫生簽約服務為抓手，以實行醫保按人頭、按病種付費為支撐，促進慢性疾病患者在基層治療和康復。探索由三級醫院專科醫師與基層全科醫生、護理人員組成醫療團隊，對下轉慢性病和康復期患者進行管理和指導。〔責任單位：市衛計局、市人社局〕
三、保障措施
（一）加強組織領導。進一步建立健全公立醫院改革領導體制和工作機制。市醫改領導小組負責城市公立醫院改革的組織實施，市醫改辦負責綜合協調、考核督導，市委編辦、市發改委、市財政局、市人社局、市教育局、市民政局、市經信委、市衛計局等相關部門要按照職責分工，各司其職，加強對試點工作的支持和指導，完善配套改革措施，密切配合，合力推進。
（二）加強推進實施。把握好改革重點任務、優先順序、推進方式，確保2017年完成目標任務。加強部門聯動、政策聯動、區域聯動，確保所有公立醫院均納入改革範圍整體推進。各縣（市、區）要按照國家、省和市關於縣級公立醫院綜合改革的政策要求推進改革。
（三）加強督導考評。市醫改領導小組要建立完善督導、考核、評估、問責機制，督促各試點醫院推進改革任務。市級相關部門要加強對試點工作的指導，制定改革效果評價指標體系。探索對改革效果進行第三方評估。建立城市公立醫院改革定期通報機制，對改革滯後的城市公立醫院實行問責並收回有關補助資金。
（四）加強總結宣傳。市級有關部門要密切跟蹤試點醫院改革工作，及時研究解決問題，推廣成熟改革經驗。加強改革政策宣傳和解讀，合理引導社會輿論和民眾預期，營造改革的良好氛圍。強化對醫務人員的宣傳動員，充分發掘和宣傳先進典型，充分調動醫務人員參與改革的積極性、主動性，發揮其改革主力軍作用。
