基本介紹
- 英文名稱：intraspinal tuberculoma
- 就診科室：神經科
- 多發群體：兒童或青年
- 常見病因：繼發於身體其他部位的結核病變
- 常見症狀：背痛或神經根刺激，肢體癱瘓、麻木和大小便障礙等
病因,臨床表現,檢查,診斷,鑑別診斷,治療,預後,
病因
一般認為椎管內結核瘤都是繼發於身體其他部位的結核病變。主要原發灶為肺結核和結核性腦膜炎。大多認為肺結核經血液循環或結核性腦膜炎經腦脊液播散引起，少數可由結核性脊柱炎病灶擴散所致。國外有學者認為結核菌首先引起脊髓炎，然後病變會局限化形成結核肉芽腫。
椎管內結核瘤的病理分為二期：
1.早期
炎症反應明顯，大量巨細胞聚集，纖維包膜不明顯，周圍有水腫；MRI見瘤體呈等Tl、等T、信號，增強後均勻強化。
2.晚期
炎症反應減輕或消失，富含纖維的包膜形成，Tl為低或等信號，以等信號多見，T2亦為低或等信號。中央乾酪壞死明顯時，T2WI表現為典型的“靶征”，即周圍低信號環包繞高信號中心，增強後呈環狀強化。
椎管內結核瘤可以發生在脊髓的任何一個節段，以胸段最多見，病變可以是硬脊膜外，硬脊膜下，髓內外，單純髓內少見。椎管內結核瘤可為單發，也可為多發。
臨床表現
多見於兒童或青年，男女性別的發病率無明顯差別。由於臨床表現多由脊髓受壓引起，故病程一般較短，病程發展較快，一般為6個月，很少超過1年。80%以上的病人有肺結核或肺外其他結核病史。病灶對脊髓的壓迫多表現為亞急性或慢性的過程，硬脊膜外結核球常有背痛或神經根刺激症狀，脊髓內結核球很少引起疼痛症狀，脊髓壓迫症狀以病灶以下平面肢體癱瘓、麻木和大小便障礙為常見。
檢查
1.MRI檢查
結核瘤T1WI為略高信號，T2WI略低信號。
2.腦脊液
蛋白含量增高，細胞數正常或輕度增高，氯化物降低或正常。血沉加快，動力學試驗呈完全性梗阻。
3.脊柱X線
平片正常，脊髓椎管碘劑造影表現為完全性梗阻。MRI的T1WI為略高信號，T2WI略低信號。
診斷
椎管內結核瘤的臨床表現為多樣化，症狀不易與其他椎管內占位性病變相鑑別，如在兒童或青年出現椎管內占位症狀，過去又有結核病史或其他部位有結核病灶，血沉增快，腦脊液氯化物降低，即應高度懷疑椎管內結核瘤的可能。進一步的MRI、腦脊液和椎管造影檢查對明確診斷有一定幫助。MRI由於對脊髓疾病診斷的優越性，可作為首選方法。
我們歸納認為以下幾點有助於診斷：
1.結核病史或密切接觸史，結核菌素試驗（+），或為免疫抑制狀態；
2.臨床有發熱、血沉增快等；
3.病史呈亞急性經過；
4.MRI檢查頗有特徵：T2WI為低或等信號，或為典型的“靶征”，增強後環狀強化。
鑑別診斷
本病的MRI頗具特徵，仔細分析並結合臨床，多可與椎管內腫瘤及其他感染性疾病相鑑別，提高對本病的臨床和MRI的特徵性表現的認識是避免誤診的關鍵。
治療
一般認為，椎管內結核瘤的治療，抗結核化療為首選治療措施。凡能透過血腦屏障的抗結核藥物均可使用，如異煙肼、利福平、吡嗪醯胺和乙胺丁醇等，其中異煙肼易透過血腦屏障，是治療的主要藥物。一般以異煙肼配合其他2～3種抗結核藥、採用三聯或四聯療法為宜。大多數椎管內結核瘤患者經系統抗結核化療後，6個月左右臨床症狀和體徵即可緩解。CT、MRI隨訪可了解椎管內的腫塊有無縮小，對抗結核化療後病灶繼續增大者必須及早手術治療。
很多學者提出對所有的患者都應手術治療，但抗結核化療往往能取得很好的療效，手術的適應證是：
1.病灶巨大，神經系統症狀體徵迅速、持續惡化者；
2.神經影像學表現不典型者；
3.抗結核化療後病灶反而增大。
手術的目的是解除對脊髓的壓迫，對單純硬脊膜外的病變，由於病變不侵及脊髓本身，效果較好，而對於硬脊膜下脊髓內外的病變，根據其與脊髓粘連程度的不同而效果不盡相同，但一般不如椎管內腫瘤效果好。
我們認為，對硬脊膜外者應徹底切除，解除硬脊膜對脊髓的壓迫；對硬脊膜內與脊髓粘連不太緊密的病變也應徹底切除、松解壓迫；但對與脊髓粘連緊密或單純髓內病變，不應強調徹底切除，以免加重脊髓損傷，應以松解粘連、解除壓迫為主。
無論何種情況，術後均應加以抗結核治療，以防止復發和結核性腦膜炎。
預後
硬脊膜外結核瘤因未侵犯到脊髓，手術切除大多無困難，術後預後良好。硬脊膜下結核瘤常侵犯脊髓，手術效果不如前者，二便功能恢復不滿意。
