為貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府深化醫療保障制度改革決策部署，促進醫療保障制度與商業醫療保險融合發展，完善多層次醫療保障體系，減輕參保人員的就醫負擔，根據中國銀保監會辦公廳《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》(銀保監辦發〔2021〕66號)和山東銀保監局等14部門《關於印發〈山東促進社會服務領域商業保險發展實施方案〉的通知》（魯銀保監發〔2020〕26號）精神，建立普惠型商業補充醫療保險（以下簡稱“日照暖心保”）！
基本介紹
- 中文名：日照暖心保
- 別名：日照市普惠型商業補充醫療保險
- 發行日期：2021年11月1日
- 參保價格：109元
- 參保繳費期限：2021年11月1日至2021年12月31日
- 參保保障期限：2021年12月1日至2022年11月30日
- 政府檔案編號：日醫保發〔2021〕49號
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，以黨中央、國務院和省委、省政府深化醫療保障制度改革的決策部署為指導，支持和引導保險公司創新開發與醫療保障制度相銜接的定製型醫療保險產品，豐富和完善保險產品體系，擴大保險產品供給，有效發揮商業醫療保險作用，推動我市多層次醫療保障體系建設取得新進展，進一步減輕民眾就醫負擔，持續增強人民民眾的幸福感、獲得感和安全感。
二、基本原則
（一）政府引導，市場運作。發揮好政府部門在制度建設、宣傳發動、監督管理等方面的引導推動作用，醫保、銀保監部門指導承保機構合理確定保費標準和保障內容，依法依規公開確定承辦商業保險公司，按市場運作原則開展具體業務。
（二）個人自願，保障公平。所有參加我市基本醫療保險的職工、居民並正常參保繳費的人員均可購買，實行無差別保障，執行相同的保費標準、保障範圍、保障內容。
（三）公益導向，保本微利。突出公益性，籌集的保費最大限度惠及重特大疾病、大額費用負擔群體。商業保險承辦機構自負盈虧、自擔風險。
（四）政策支持，鼓勵參保。參保人員可使用職工醫保個人賬戶餘額為本人及其直系親屬購買。鼓勵用人單位為職工、城鄉集體經濟組織為居民、慈善機構與愛心人士等為救助對象及特定困難人群購買。
（五）銜接醫保，一站結算。推動承保機構開發的信息系統與醫保結算系統對接，實現醫療費用“一站式”結算，增強理賠服務便利性。
三、主要內容
（一）保障對象
參加我市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險並正常繳費的參保人員，不設年齡、性別、職業、既往病史等限制條件，均可購買“日照暖心保”。非日照市基本醫療保險參保人員不得購買。
（二）籌資機制
1. 保費標準
綜合考慮我市經濟社會發展水平和“日照暖心保”待遇水平，2021年保費標準暫定為每人每年109元。
購買方式
“日照暖心保”以12個月為一個保障期，投保期為2021年11月1日至2021年12月31日。
參保人員可通過承保機構及第三方服務平台發布的網上繳費平台購買，也可到承保機構指定的線下服務網點購買。
職工用醫保個人賬戶資金為其直系親屬購買的，可通過承保機構及第三方服務平台發布的網上繳費平台申請辦理委託代扣代繳手續。
（三）保障範圍
在保障期內，對於參加日照市基本醫療保險並正常參保繳費的參保人員，在基本醫保定點機構產生的合理醫療費用，經日照市基本醫療保險、大病保險、大額醫療救助、醫療救助、扶貧特惠保險等相關政策報銷後剩餘的個人自付部分。
（四）保障內容
1. 基本醫療保險統籌範圍內的住院及門診慢特病費用，指在基本醫療保險定點醫療機構發生的住院及門診慢特病費用，經日照市基本醫保、大病保險、大額醫療救助、醫療救助、扶貧特惠保險等相關政策報銷後由個人負擔的部分（不含異地個人首先自負部分），每人保險金額為100萬元/年。
免賠額和賠付比例：年度免賠額為2萬元，賠付比例為80%。
基本醫療保險統籌範圍外的住院費用，指在基本醫保定點醫療機構住院發生的合理治療所需乙類自付及全額自費費用（不含清單列明的25種特定高額藥品和9種罕見病藥品及超出適應症費用），每人保險金額100萬元/年。
免賠額和賠付比例：年度免賠額為2萬元，賠付比例為60%。
特定高額藥品費用，指“日照暖心保”特定高額藥品目錄（詳見附屬檔案1）內列明的用於治療惡性腫瘤及白血病等疾病的高額藥品費用，每人保險金額100萬元/年。
部分罕見病的指定藥品費用，指“日照暖心保”部分罕見病的指定藥品目錄（詳見附屬檔案2）內列明的用於治療罕見病的藥品費用，每人保險金額30萬元/年。
免賠額和賠付比例：特定高額藥品費用與部分罕見病的指定藥品費用合併計算免賠額，年度免賠額為1.5萬元。賠付比例為60%。
（五）待遇管理
1. 參保繳費截止2021年12月31日，在規定時間內足額繳納“日照暖心保”費用的參保人員，自2021年12月1日至2022年11月30日享受“日照暖心保”待遇（費用發生日期在2021年12月1日以後）。
因故暫停或終止基本醫療保險待遇的，同步暫停或終止“日照暖心保”待遇。
建立不予支付的醫療費用清單（詳見附屬檔案3），“日照暖心保”對清單內列明的各項內容不承擔給付責任。
（六）運行管理
1. 確定承保機構。由市醫保局與日照銀保監分局通過公開遴選方式按程式確定中國人民財產保險股份有限公司日照市分公司、陽光財產保險股份有限公司日照中心支公司、中國人壽財產保險股份有限公司日照市中心支公司、中華聯合財產保險股份有限公司日照中心支公司、太平財產保險有限公司日照中心支公司、亞太財產保險有限公司日照中心支公司、國任財產保險有限公司日照中心支公司、安誠財產保險股份有限公司日照中心支公司和泰山財產保險股份有限公司日照中心支公司等9家保險公司共同承保，以“共保體”模式運行。確定中國人民財產保險股份有限公司日照市分公司作為牽頭主承保公司，負責產品研發等工作的組織協調。按程式遴選確定的承保機構每一個承辦周期暫定一年。
2. 確定第三方服務平台。由主承保機構牽頭，通過公開遴選方式按程式確定平安醫療健康管理股份有限公司為第三方服務平台，牽頭為本項目提供線上及信息系統建設、宣傳推廣方案制定等工作。
3. 進行產品報備。各承保機構將設計的產品分別報其總公司審核，按規定審批備案後，在確定參與項目7個工作日前，將相關材料上報市銀保監分局備案，並根據備案後的產品方案，會同第三方服務平台開展信息系統建設、宣傳推廣方案制定等準備工作。
4. 建設服務平台。共保體按照備案的產品方案由主承保公司委託第三方服務平台，開發集投保、理賠、查詢、統計等功能於一體的服務平台。服務平台應支持使用醫保電子憑證和微信等支付功能購買，並與醫保結算系統對接，滿足產品賠付與參保對象各項醫保待遇“一站式”結算的需求，提高理賠效率。
5. 發布和推廣產品。服務平台開發完成後，承保機構及第三方服務平台及時發布產品方案和實施時間等內容，並充分發揮各自優勢，採取各種形式，積極宣傳推廣，努力提高民眾的參保率。
6. 加強盈虧管控。“日照暖心保”所籌集資金優先確保參保人員待遇賠付，運營成本和虧損由共保體按比例承擔。
四、政策支持
（一）參保動員。建設線上、線下參保服務渠道，充分發揮“網際網路+”優勢，通過承保機構的公眾號和其他信息渠道，全面實施“網上參保”、“掌上參保”，電子保單憑證網上生成，一人一單（證）。
（二）信息服務。醫保部門在確保醫保數據安全規範管理的前提下，指導承保機構開展信息接口改造和對接、設計高效方便的參保繳費和理賠系統，加強與承辦機構信息系統對接工作，為實行基本醫療保險、大病保險、大額醫療救助、醫療救助、扶貧特惠保險和“日照暖心保”賠付“一站式”結算提供技術支持，方便參保民眾就醫結算。
（三）個人賬戶支付。日照市職工醫保參保人員，可使用個人賬戶結餘資金購買“日照暖心保”，且可為其參加日照市基本醫療保險的直系親屬（配偶、子女、父母及配偶父母）購買。
（四）鼓勵集體購買。鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織為職工和居民購買“日照暖心保”，按商業健康保險規定，予以稅收優惠。
五、保障措施
（一）加強日常監管。市醫保局會同日照銀保監分局加強對“日照暖心保”運行的日常監督監測和分析研判，定期對承保機構進行評估，嚴肅查處違規行為，監督承保機構依法合規經營。堅決杜絕誇大宣傳、虛假承諾、誤導民眾等現象，切實保障參保民眾權益和“日照暖心保”健康可持續發展。
（二）明確責任分工。醫保部門指導政策設計、數據信息支持等工作。銀保監部門負責依法加強對承保機構的監督管理。衛生健康部門負責對醫療機構的診療服務行為進行監督管理。稅務部門負責按規定落實稅收優惠政策。承保機構要加強保險精算、產品設計，依託自有網點和隊伍開展運營管理、理賠服務，配合醫保、衛生健康等部門，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，防控不合理醫療行為和費用。其他有關部門、單位根據自身職能做好支持推動工作。
（三）深入宣傳發動。通過多種方式集中推介“日照暖心保”，藉助報紙、廣播、電視、網際網路等媒體廣泛宣傳解讀，讓廣大民眾充分了解“日照暖心保”的惠民特色，增強民眾的健康保險意識，努力提高“日照暖心保”知曉度，營造良好氛圍，有效提高參保率。
（四）強化組織協調。成立由共保體機構和第三方服務平台負責同志任成員的“日照暖心保”協調推進工作專班，辦公室設在主承保機構，負責協調解決工作推進中遇到的問題，保障“日照暖心保”項目有序順利推進。
附屬檔案：1. “日照暖心保”特定高額藥品目錄
“日照暖心保”部分罕見病的指定藥品目錄
“日照暖心保”不予支付的醫療費用清單
日照市醫療保障局
中國銀行保險監督管理委員會日照監管分局
日照市財政局
日照市衛生健康委員會
日照市民政局
國家稅務總局日照市稅務局
2021年9月26日
（此件主動公開）
