手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,禁忌症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,注意要點,術後處理,併發症,
手術名稱
新鮮跟腱斷裂修復術
別名
新鮮跟腱斷裂的修復；新鮮跟腱斷裂修補術
分類
骨科/肌肉、肌腱和滑囊疾病的手術/肌肉和肌腱斷裂的手術治療/跟腱斷裂手術
ICD編碼
83.6401
概述
新鮮跟腱斷裂修復術用於跟腱斷裂的治療。跟腱斷裂一般由間接暴力或直接暴力所引起。前者多發生在劇烈運動時，如跳躍、跑步和體操運動等，斷裂部位大多在肌與腱交界及其與跟骨附著點以上，一般為閉合性損傷，斷端呈馬尾狀，腱周組織和跖肌腱往往不發生斷裂，但也有因腱周炎和慢性損傷，雖僅為較輕收縮暴力，亦可發生斷裂。後者多發生於銳器割裂的開放性損傷，可發生於任何年齡及部位，斷面整齊，雖然有利於縫合，但由於傷口污染及常合併其他損傷，處理上仍較困難。
新鮮跟腱斷裂，有時仍能主動跖屈，易造成漏診。Thompson介紹了一種可靠的檢查方法：令病人俯臥，雙足伸出檢查床的末端，檢查者用手擠壓患側小腿的腓腸肌，若此時出現足的跖屈動作，表示跟腱完整，反之表示跟腱斷裂。對於新鮮跟腱斷裂，明確診斷後，若無禁忌證，均可立即進行手術修復。即使在早期，立即縫合和延遲3～4d後修復在手術難度上已有顯著差異。因跟腱斷裂後，腓腸肌和比目魚肌的肌力很強，其近端可回縮很遠，早期修復可避免肌攣縮所引起的手術困難。
適應症
新鮮跟腱斷裂修復術適用於：
1.開放性跟腱斷裂。
2.閉合性跟腱斷裂。
禁忌症
1.全身情況較差，不能耐受手術者。
2.開放性損傷局部污染嚴重者。
術前準備
常規足跟部X線檢查，了解跟骨有無撕脫性骨折。
麻醉和體位
腰麻或硬脊膜外麻醉。取俯臥位。
手術步驟
手術相關解剖
1.直接縫合術（DirectSuture）
（1）切口：沿跟腱內側或外側緣做一縱行切口，長約10cm，切開皮下和腱周圍組織，清除局部血腫，即可顯露出跟腱兩斷端。如為開放性損傷，可將原創口做適當延長，若為橫行創口，可於其兩端分別向上、下延長。
（2）縫合跟腱：先行兩斷端修整，為減輕張力可將膝關節屈曲30°，踝關節跖屈，用絲線直接縫合。在跟腱抵止處斷裂時，用手搖鑽自跟骨後上方斜向下方鑽骨孔，並將其上部擴大，用不鏽鋼絲，以“8”字縫合法縫合跟腱近端，並放置抽出鋼絲，再將鋼絲經跟骨的骨孔穿出足底皮膚，跖屈位將鋼絲固定於鈕扣上。
如張力過大，可採用不鏽鋼絲抽出縫合法。用兩枚直針穿在一根細的不鏽鋼絲兩端，一端的直針首先從跟腱的近側斷端外側部刺入跟腱，在離斷面1.0～1.5cm處穿出跟腱外緣。然後橫貫跟腱至內緣，再刺入跟腱，在近端斷面的內側部穿出。接著，鋼絲兩端的直針分別刺入跟腱的遠端斷面，在距斷面2.5～5.0cm平面分別從跟腱的內側和外側穿出。再從足跟旁穿出皮膚，拉緊鋼絲使跟腱兩斷端對合，將直針取下，鋼絲結紮在紗布墊和鈕扣上。另用一根細鋼絲套在前一根鋼絲內上角，在近腓腸肌中央處穿出皮膚，以備日後拔出縫合跟腱鋼絲用。
（3）用中號不吸收線間斷縫合肌腱斷端，縫合皮下組織和皮膚。
2.闊筋膜條交叉修補術（DecussationRepairwithWideFascia）
取大腿外側闊筋膜條，寬約0.8cm，長約15cm左右，在跟腱斷端之間做交叉縫合。
3.腱膜瓣修補術（TendonSheathValveRepairOperation）
從跟腱斷裂近側段上切下一塊帶蒂腱膜瓣，其基底部在距近側端1～1.5cm處，長度和寬度以翻下後可與遠側斷端重疊縫合為宜。縫合時將踝關節跖屈，以使兩斷端靠攏縫合，然後再將帶蒂腱膜瓣向下翻與遠側斷端重疊縫合，最後將近側斷端缺損處縱行間斷縫合。
4.LindHolm修補術（LindHolmRepair）
（1）切口：從小腿中部至跟骨做後側弧形切口。切開皮膚、皮下組織，中線方向切開深筋膜顯露跟腱斷端。
（2）縫合跟腱斷端：將斷裂的跟腱兩端稍做清創、修整斷端，用粗絲線或細不鏽鋼絲做褥式縫合，或細絲線間斷縫合。
（3）切取帶蒂肌腱條修補：縫合後因張力過大，兩斷端常留一間隙。從斷裂跟腱的近側端兩側各切取一條跟腱瓣，長7.0～8.0cm，寬1.0cm向遠端翻轉，它們的基部保留在跟腱近側斷面上3.0cm平面處，使光滑面對向皮下組織，跨越跟腱缺損處，縫合於跟腱遠端。縫合腱膜條的邊緣和腱膜上的空隙及腱周組織和皮膚。
5.帶蒂腱膜修補術（RepairwithTendonSheathwithBase）
從跟腱表面切取一大小適宜的帶蒂腱膜瓣，不切透跟腱，其基底部位於近側斷面上方，並在該處稍上方肌腱做一縱行切口，將腱膜瓣由此前穿過，再反折向下，然後由跟腱兩側向後包繞跟腱兩斷端及缺損。
6.帶蒂腓腸肌皮瓣修補術（RepairwithGastrocnemiusMuscleFlapwithBase）
此手術適用於跟腱斷裂及皮膚缺損者。其肌皮瓣上部位於膕窩下方，兩側到脛骨內緣和腓骨外緣，下端至跟腱及皮膚缺損的近側緣，先經皮瓣上方切口，顯露腓腸肌內外側頭，在兩個頭之間找到腓腸肌與比目魚肌間隙，並鈍性分離。然後，由近及遠將皮瓣掀起，切斷腓腸肌內外側頭股骨附著部，形成帶血管神經的島狀肌皮瓣，向遠端行V-Y推進，其中腓腸肌腱部分推進至跟腱缺損處，跖屈位與跟腱遠側端縫合，修補跟腱缺損，其皮膚部分修復受區創面，使跟腱和皮膚缺損均得到修復。
7.改良Ma和Griffith手術（ImproredMaandGriffithOperation）
（1）以跟腱斷裂部為中心，做2cm長的旁中央切口，依次切開皮膚、皮下、筋膜及腱周組織，顯露跟腱遠近側斷裂殘端，必要時可適當延長切口。
（2）利用神經剝離子改制成導引器，即在剝離子末端鑽一細長孔，將導引器分別於跟腱內外側、與腱周組織之間向近端插入導引器。
（3）用長直針穿7-0絲線，分別經皮膚、皮下、腱周組織，插入導引器孔，活動縫針或導引器確定無誤後，經跟腱於對側導引器孔穿出，將導引器拉出切口，兩側縫線末端一併拉出。
（4）在跟腱遠近側斷端不同平面重複上述操作過程，然後屈膝90°，踝關節跖屈20°～30°，拉緊縫線確認斷端空隙消失後結紮縫線，線結以腱周組織覆蓋。
（5）用可吸收線依次縫合腱周組織、筋膜層，關閉傷口，不放引流條。
（6）將踝關節保持在跖屈位，收緊縫線縫合斷裂的跟腱，縫線打結後埋入皮膚小切口內，若有需要，縫合各皮膚小切口。
注意要點
1.應儘量保護跟腱腱膜及腱周組織，以避免術後跟腱粘連，影響其功能恢復。
2.應保持踝關節的跖屈位置不變，以防止張力過大，導致修復失敗。
3.開放性損傷應徹底清創，儘可能減輕污染，爭取一期癒合。
4.對斷端斷面的修整，不可切除過多，以防止因缺損縫合張力過大所帶來的修補困難。
5.注意無創操作技術，不可對切口皮緣牽拉過緊和皮下分離過寬，以避免切口皮膚局部壞死。
術後處理
術後給予長腿石膏托固定於屈膝20°～30°，踝關節跖屈位。3周后採用鋼絲抽出法縫合者可抽出鋼絲，更換小腿石膏固定於踝關節功能位，3周后即拆除固定，開始主動鍛鍊踝關節及腓腸肌功能。
併發症
1.術後再斷裂是其主要併發症。與傷情、術式選擇，術中術後膝、踝關節屈曲度的維持等因素密切相關。因此要強調手術方法的選擇和局部的固定。
2.並發感染是嚴重併發症，可導致手術的失敗和再次手術的困難，與術前污染、清創不徹底、手術操作等因素有關。
