斜視診治指南

《斜視診治指南》是2018年6月6日由國家衛生健康委員會發布的診治指南。

基本介紹

• 中文名：斜視診治指南
• 發布機構：國家衛生健康委員會
• 發布日期：2018年6月6日
• 適用範圍：斜視診治

發布信息

關於印發近視防治指南、斜視診治指南和弱視診治指南的通知

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生計生委：
近年來，兒童青少年近視等問題日益嚴重，且低齡趨勢明顯，黨中央、國務院對此高度重視。為做好兒童青少年近視等低視力防控工作，我委組織編寫了《近視防治指南》、《斜視診治指南》和《弱視診治指南》。現印發給你們（可從我委網站下載），供醫療衛生機構在防治工作中套用，請你們會同相關部門做好宣傳教育工作。
中華人民共和國國家衛生健康委員會

（代章）

2018年6月1日

指南全文

斜視診治指南

斜視是導致兒童視覺發育障礙的常見眼病。斜視除了影響美觀外，還會導致弱視及雙眼單視功能不同程度的喪失。早期治療斜視可以在矯正眼位、恢復外觀的基礎上，促進視力發育和雙眼視覺功能的建立。為規範斜視的診斷治療，制定本指南。

一、斜視的基本檢查

(一)詢問病史

詢問斜視發生（發現）的時間及症狀，詢問母親妊娠史、是否早產、難產、出生時缺氧史及出生體重。是否存在相關誘因，如發熱、外傷等疾病。

詢問斜視為恆定性或間歇性，同時觀察患兒是否有代償頭位、斜視出現在視近還是視遠或遠近均有、是單眼恆定性斜視或雙眼交替性斜視。

詢問既往治療情況，是否做過弱視治療，或集合訓練等雙眼視功能訓練，是否配戴過眼鏡，是否做過斜視矯正手術。

詢問是否有斜視家族史，是否有甲狀腺疾病、糖尿病、高度近視等病史。

(二)視力與屈光檢查

1.視力檢查

（1）分別查裸眼及矯正的遠近視力。遠視力檢查常用E字視力表，對年幼兒童也可套用兒童圖形視力表。近視力檢查多採用Jaeger近視力表和標準近視力表。

（2）對於眼球震顫患兒，檢查時保持雙眼同時睜開，霧視一眼（在該眼前多加+5.00Ds球鏡）以檢測對側眼視力，用此方法可檢測出接近實際生活的視力。另外，要查雙眼視力，對伴有代償頭位的患兒應檢查有頭位偏斜時的視力。

2.屈光檢查

適當的睫狀肌麻痹對於兒童進行準確的屈光檢查是必須的。常用的睫狀肌麻痹劑有1%的阿托品眼膏或凝膠和1%環戊通滴眼液。對於部分病例（例如屈光狀態為遠視和內斜視患兒），建議滴用1%硫酸阿托品眼膏或凝膠來獲得最大的睫狀肌麻痹效果。對於年齡大於12歲且不伴有與調節相關的內斜視或調節功能異常的兒童，可套用複方托吡卡胺散瞳後進行屈光檢查。

3.常規外眼、眼前節及眼底檢查。

二、斜視的專科檢查

專科檢查包括眼球運動功能檢查和雙眼視覺功能檢查兩部分。

(一)眼球運動功能檢查

1.眼位檢查

測量近距離斜視度的關鍵是需使用適當的調節性注視視標，如果不使用調節性注視視標，所測量的斜視度就不可能準確。測量遠距離斜視度則需套用點光源。

（1）遮蓋—去遮蓋法：發現顯斜視，鑑別顯斜視與隱斜視/正位眼。

（2）交替遮蓋法：交替遮蓋檢查的目的是使雙眼融合功能分離，以發現包括顯性斜視和隱性斜視在內的全部斜視。可以鑑別正位眼與顯斜視或隱斜視，但不能鑑別顯斜視與隱斜視。

（3）三稜鏡交替遮蓋試驗：三稜鏡交替遮蓋檢查可測量出顯斜視和隱斜視總的斜視度，是一種最精確的斜視度測量方法。

（4）角膜映光法：1）Hirschberg法：檢查者通過觀察病人角膜光反射的位置及其與瞳孔的關係來判斷斜視的類型和斜視度。角膜光反射偏離瞳孔中心1 mm大約相當於7°，一般用於檢查病人看近的斜視度。2）Krimsky法：又稱三稜鏡角膜映光法，是三稜鏡加Hirschberg法測量斜視度的方法。適用於一眼視力差，缺乏注視能力者和不合作的兒童。

2.診斷眼位斜視度檢查法

採用調節性視標檢查受檢者注視九個方位（又稱：診斷眼位）時的兩眼配偶肌的運動情況。診斷眼位斜視度檢查包括眼球從原在位、水平向右、水平向左、向左上、向左下、向右上、向右下、垂直向上、垂直向下轉動時斜視度的定量檢查。可以分析判斷非共同性斜視受累肌肉，用於診斷和手術設計。通過檢查正上方（眼球上轉25°）和正下方（眼球下轉25°）斜視度以確定是否存在A-V現象。

3.眼外肌功能檢查

應當對眼球的雙眼運動與單眼運動分別進行評估，並且記錄在診斷眼位方向受限或過強。單眼運動檢查用於鑑別共同性斜視與麻痹性或限制性斜視。單眼運動檢查中充分外展能夠將嬰兒型或調節性內斜視與麻痹性或限制性內斜視，或內斜Duane綜合徵區分開來。在嬰兒和幼兒中進行單眼遮蓋和頭眼轉動（娃娃頭試驗）是特別有價值的，常常會發現一些其他方法不能記錄到的眼球轉動異常。

3. 眼球運動牽拉試驗

（1）主動收縮試驗：兩眼對照檢查，粗略評價測試的肌肉收縮力量是否減弱，是判斷麻痹肌肉強弱（麻痹程度）的試驗。因該試驗需要患者合作，一般用於成人及可以配合的兒童。在表面麻醉下，檢查者用有齒鑷夾住麻痹肌作用方向對側的角鞏膜緣處球結膜，囑患者向麻痹肌的作用方向注視，檢查者感受眼球轉動的力量。若檢查者感到鑷子被牽動說明該肌肉有部分功能存在，並可以與健眼進行比較。

（2）被動牽拉試驗：兩眼對照檢查，發現是否有限制因素以及限制因素部位。是鑑別麻痹性斜視與限制性斜視的檢查方法。在表面或全身麻醉下用有齒鑷夾住偏斜方向角鞏膜緣處的球結膜，將眼球向偏斜方向的對側牽拉。若牽拉有阻力，說明眼球偏斜方向的眼外肌有機械性限制。若牽拉時無阻力，說明可能為眼球偏斜方向對側的眼外肌麻痹。當患者在清醒狀態下進行被動牽拉試驗時一定要讓患者向眼球牽拉的方向注視，以使被牽拉的肌肉鬆弛。

（二）雙眼視覺功能檢查

1.Worth 四點燈試驗

是臨床最常用的融合檢查方法。傳統的Worth四點燈的燈箱僅用於檢查視網膜的周邊融合功能。手電筒式Worth四點燈既可檢查周邊融合，又可檢查中心融合功能。

檢查方法：受檢者戴紅綠眼鏡，紅片置於右眼前，分別觀察近處（33cm）和遠處（5m）4點燈箱。上方為紅燈、左右兩側為綠燈、下方為白燈。若受檢者看到4 個燈說明沒有單眼抑制，且兩眼正位。若受檢者看到5個燈即2個紅燈和3個綠燈，表明受檢者有斜視，無單眼抑制。若看到2個紅燈表明左眼抑制，若只看到 3個綠燈表明右眼抑制。

Worth四點燈試驗還可以檢查主導眼，當受檢者看到4個燈時，下方白色燈為紅色或粉紅色時，右眼為主導眼。下方白色燈為淡綠色時，左眼為主導眼。

2.Bagolini線狀鏡檢查

Bagolini線狀鏡檢查接近自然狀態下的雙眼視覺。檢查需要患者具有一定理解及表達能力，不適用於年齡較小的兒童。

檢查時患者配戴Bagolini線狀鏡，雙眼注視33cm和6m遠處的光源，具有正常雙眼單視功能者看到完整的十字交叉。單眼注視患者由於存在周邊融合，其雙眼注視時可看到十字交叉，但因非主導眼的黃斑被抑制，該眼看到的條紋中央不連續。

3.立體視檢查

套用Titmus立體圖、TNO立體圖或我國自行研發的（顏少明、鄭笠英）立體圖等來檢查患者的近立體視功能。套用Randot遠立體視覺檢查圖、Frisby-Davis遠立體視覺檢查圖及同視機等來檢查患者的遠立體視功能。

另外，對有麻痹性和限制性斜視的患者應進行影像學檢查。

三、斜視的診斷與治療原則

（一）隱斜視

隱斜視是一種潛在的眼位偏斜，能在融合控制下保持雙眼單視，是潛在的眼外肌與神經反射的不平衡狀態。分為外隱斜、內隱斜、上隱斜、旋轉隱斜。

1. 診斷
   

症狀：易視疲勞。內隱斜較外隱斜更容易產生症狀。

體徵：交替遮蓋時眼球有移動。單眼遮蓋，對側眼無移動，被遮眼出現眼位偏斜，去遮蓋後對側眼（即注視眼）不移動，被遮蓋眼立即回到正位。

1. 治療
   

無症狀者一般無需處理。兒童應在睫狀肌麻痹下驗光。對於外隱斜，治療方法包括矯正屈光不正、集合訓練和融合訓練，以鍛鍊集合及融合功能；配鏡原則為近視者予以足矯配鏡，遠視者則給予低矯配鏡，不論何種散光，均給予足矯配鏡，通過提高視力而提高融合性輻輳能力。對於內隱斜，先對患者根據年齡及調節情況進行不同方式的散瞳驗光，若為比較明顯的遠視，則應戴足矯眼鏡；若為近視，則在獲得最清晰的遠視力的前提下戴最低度數矯正眼鏡；若為散光或屈光參差，則應充分矯正，以獲得最佳矯正視力。也可做分開訓練，增加融合範圍。

(二)內斜視

1.先天性內斜視

先天性內斜視是指在出生後6個月內發生的內斜視，患病率約為1%～2%，人群中的患病率為0.1%，在共同性內斜視中，先天性內斜視的患病率占5.4%。

診斷:①病史：在出生後6個月之內發生的持續不能緩解的內斜視。②斜視度:斜視角為大度數的恆定性內斜視，通常大於40。在4個月齡前發生的間歇性內斜視、斜視角度可變的內斜視、小角度（小於40）的內斜視需密切隨訪，有可能在4月齡後消退。③睫狀肌麻痹後驗光，屈光不正為+1.00Ds～+2.00Ds的生理性遠視。④雙眼視覺功能較差，可以交替注視，或單眼恆定內斜，後者常合併斜視性弱視。⑤可能會合併垂直斜視、A-V征、DVD、DHD、眼球震顫。部分病人眼球運動可表現為外轉困難，內轉過度，可伴斜肌功能異常。

治療:當患兒合併有弱視時，應先治療弱視。應行睫狀肌麻痹下的散瞳驗光，若屈光不正小於+2.00Ds，可不戴鏡。若屈光不正大於+2.00Ds，建議戴鏡觀察3～6個月。對於單眼恆定性內斜視患者應行屈光矯正、遮蓋對側眼或套用阿托品壓抑治療，在患兒能夠交替注視之後進行手術治療。對於手術時機，建議在24月齡前進行手術，以儘可能恢復雙眼周邊融合功能。對於診斷明確、斜視度穩定者可以在年齡更小時予以手術治療，兩歲之後進行手術者周邊融合形成困難。主要的術式為雙內直肌後退術及雙眼內直肌後退聯合外直肌縮短術，也可考慮行單眼的一退一縮術；若合併有斜肌功能異常，應同期解決。

其他治療方式包括肉毒素注射，對於大度數先天性內斜視，肉毒素可大幅度減少斜視度，對於小度數內斜視可有矯正作用。據統計，肉毒素注射後連續性外斜視的發生率為1%，上瞼下垂髮生率為27%，垂直性斜視發生率為12%。與手術矯正眼位相比，肉毒素注射最有效的斜視角度範圍在30～35。肉毒素注射為暫時性的治療方法，一般療效維持半年左右，需重複注射。

2.調節性內斜視

調節性內斜視分為屈光調節性內斜視和高AC/A型內斜視。

（1）屈光調節性內斜視

屈光調節性內斜視十分常見，發病年齡集中在2～3歲，個別也可出現在1歲以內。

診斷:①病史：患兒發病年齡大多數在6個月～7歲，平均年齡為2.5歲，通常剛發病時表現為間歇性內斜視，後逐漸進展為恆定性的內斜視。②伴有遠視性屈光不正，通常為+3.00Ds～+6.00Ds之間。少數患者遠視性屈光不正可大於+6.00Ds。③發病初期斜視角度不穩定，視近斜視角度與視遠斜視角度相等。④AC/A值正常。⑤戴全矯的遠視眼鏡後眼位正位。⑥可伴弱視，雙眼視覺功能較差。

治療：1%阿托品睫狀肌麻痹驗光後配戴足矯的眼鏡。單眼弱視患者應行遮蓋治療。5歲之前，每6個月左右進行一次睫狀肌麻痹驗光，並檢查眼位和矯正視力情況，根據檢查結果調整眼鏡的度數，隨訪間隔時間可根據年齡而定。5歲後可以每年進行一次睫狀肌麻痹驗光檢查。發現調節性內斜視轉變為部分調節性內斜視者、或伴有垂直斜視者，應儘快手術治療。

（2）高AC/A型內斜視

發病年齡多集中在6個月～7歲。輕度遠視眼多見。視近斜視角度大於視遠斜視角度10。AC/A超過6:1，可伴單眼弱視。

治療:配戴雙焦點眼鏡，充分矯正遠視性屈光不正，使視遠眼位正位或小於+10；視近下加+1.50Ds～+3.00Ds。有弱視者遮蓋治療弱視。斜視角度較小者可進行雙眼視覺訓練，增大外融合範圍。

若保守治療效果不明顯，可手術治療，根據視近斜視角進行三稜鏡適應性訓練，增加以正常AC/A比值為依據的眼外肌後退手術量。手術方式選擇雙內直肌後退，可聯合後固定縫線術，通常可以減少AC/A值。

（3）部分調節性內斜視

臨床常見，患兒發病年齡早於屈光調節性內斜視，多在1～3歲。屈光狀態以中度遠視性屈光不正為主。常伴散光及屈光參差。戴鏡後殘餘內斜視度數大於10。可合併弱視及異常視網膜對應以及垂直性斜視。

治療:完全矯正屈光不正，若伴有弱視，則先治療弱視。在雙眼矯正視力正常後，手術治療戴全矯遠視眼鏡剩餘的內斜視以及垂直斜視。術式大多選擇雙眼內直肌後退術，也可以根據斜視度數大小採用內直肌後徙聯合外直肌縮短術，當伴有斜肌功能異常時，可同時行斜肌手術。

3.非調節性內斜視

非調節性內斜視較常見，發病年齡多集中在1～3歲，少數在6～7歲。有家族遺傳傾向，與調節因素無關。內斜視角度在+20～+70之間。

治療：若有弱視，先治療弱視，在患兒可以交替注視之後儘早進行手術治療。

4.非共同性內斜視

患者有外傷史或高熱史，也可沒有任何明確原因導致外展神經麻痹，臨床表現為大度數內斜視，受累眼外轉受限，嚴重時外轉不能超過中線。患者復視，伴有代償頭位。

治療：首先進行病因檢查，神經麻痹可以使用營養神經的藥物。病因清楚病情穩定半年後仍有斜視者可行手術治療。

5.其他類型的內斜視

（1）急性共同性內斜視

臨床少見，發病突然，出現同側復視。復視像在各個方向距離相等。可表現為內隱斜、間歇性內斜視以及恆定性內斜視，眼球運動正常。

治療：對於+15以內的輕度內斜視，復視干擾不大者，可配戴底朝外的壓貼三稜鏡。對於大角度內斜視以及5歲以內發病者需要及時手術，以避免抑制或者弱視的發生。對於年長兒童及成人可等到斜視度數穩定後再行手術治療。

（2）知覺性內斜視

發病年齡平均2歲。患兒出生後早期一眼盲或視力低下，單眼視力≤0.1，有中重度弱視，先天性白內障、角膜白斑、眼底病等。斜視角度平均+58，可合併垂直斜視或斜肌亢進等。

目前國內多主張推遲手術時間，可推遲至學齡前或更晚。手術只能解決外觀問題。

（3）繼發性內斜視

外斜視手術後繼發內斜，可伴有同側復視。

治療：若發生在外斜視術後一天，出現復視、內斜視、外轉功能受限，可能有肌肉滑脫，需立即手術探查。若為術後輕度過矯，可觀察六周，六周后內斜視角度大於10，伴復視時，可再次行手術治療。若在原手術眼上手術，手術量不能遵循共同性內斜視的常規計算方法，首選將後退的肌肉前徙。若在非手術眼行手術，可遵循共同性斜視的常規計算方法。

（三）外斜視

指雙眼視軸的異常分離。雙眼融合功能不能控制視軸正位，導致視軸發生偏斜；在注視一個目標的時候，一隻眼看向目標，而另一隻眼的視軸出現向外偏斜的斜視。

1. 先天性外斜視

1歲以內發生，在健康兒童中患病率較低。部分患者同時伴有眼部或全身疾病。外斜角度大且穩定，多表現為交替性、恆定性外斜視。眼球運動正常，可合併垂直分離偏斜、A-V綜合徵、斜肌功能亢進等。常有輕微屈光不正，可伴有弱視。多無正常雙眼視覺功能。

治療：（1）矯正屈光不正；（2）治療弱視，在雙眼能夠交替注視後可考慮手術治療；（3）手術治療：雖然早期手術很少能獲得正常的雙眼視功能，但仍然是適應症，可以使患者獲得粗略的雙眼單視功能。一般12～18個月齡手術，若斜視角不穩定，手術可推遲至18～24個月齡。手術延遲在2歲以後幾乎不能形成融合。

2. 共同性外斜視

（1）間歇性外斜視

間歇性外斜視是介於外隱斜視與恆定性外斜視之間的一種過渡型斜視。間歇性外斜視是兒童最為常見的外斜視。患病率在各類共同性斜視中占首位，為35.7%。幼年發病，平均發病年齡4～5歲。女性多發。

診斷：斜視度不穩定，當視遠處、疲勞、注意力不集中或患病時常表現出外斜視。部分患者在明亮處有單眼畏光的特點，喜閉上一隻眼睛。多數患者有近立體視覺。

分型：①基本型：視遠、視近斜視度相近。AC/A值正常。②分開過強型：視遠比視近斜視度大，相差≥15；遮蓋一眼30～60min後，視遠斜視度仍然大於視近。③集合不足型：視近斜視度大於視遠，相差≥15。AC/A值低於正常。④類似分開過強型：初次檢查時視遠斜視度比視近大，但遮蓋一眼30～60min後，視近斜視度增大，與視遠相近或更大。

治療：雙眼融合功能（外斜視控制力）良好的間歇性外斜視患兒可以不進行手術治療，但需隨診觀察；若在多數時間記憶體在眼位偏斜則需要治療，可通過紐卡斯分數或診室內6級分級法對間歇性外斜視進行定量分級，決定手術時機。在評估間歇性外斜視的手術時機時，要明確患兒外斜視的發生頻率要比其斜視度數的大小更為重要。①矯正屈光不正：近視患者應做全部矯正，即便輕度近視，矯正後也能改善對外斜視的控制力。一般不合併弱視的輕到中度遠視不提倡矯正。②治療弱視：由於間歇性外斜視合併弱視不常見，因此，原因不明的視力下降應提醒醫師考慮另外的疾病。③配戴三稜鏡：年齡過小的患兒等待手術期間，為了保護其雙眼視覺功能，可配戴底向內的三稜鏡。④正位視訓練：包括脫抑制治療、復視知覺訓練及融合訓練等。適用於斜視度15，同視機檢查有運動融合損害，近立體視銳度>60"者要儘早手術。常用術式包括雙眼外直肌等量後退術、單眼外直肌後退聯合內直肌縮短術。單眼外直肌後退術可用於治療小度數斜視患者。

（2）恆定性外斜視

指融合功能不能控制雙眼視軸平行、眼位始終呈外斜視的狀態。1歲後出現或由間歇性外斜視失代償進展而來。在各類共同性外斜視中占32.1%。

診斷：幼年或成年發病。斜視度大而穩定。多數視力或矯正視力正常。當雙眼視力相近時，患者表現為交替性外斜視；當合併單眼弱視或屈光參差時，表現為單眼恆定性外斜視。集合不能。雙眼視功能受損。5歲前發病因視皮層發生抑制可有單眼抑制，5歲後發病可有復視存在。可以合併垂直斜視、斜肌功能亢進、A-V綜合徵以及DVD等。

治療：①矯正屈光不正；②治療弱視；③手術治療：恆定性外斜視以手術治療為主。幼年發病者，雙眼視力正常或可以交替注視者，應及時手術。

3. 非共同性外斜視

包括麻痹性外斜視、限制性外斜視以及Duane眼球後退綜合徵、先天性眼外肌纖維化等特殊類型的外斜視。

麻痹性外斜視：常見於動眼神經麻痹。患者可有或無上瞼下垂，恆定性外斜視，第二斜視角大於第一斜視角等。先天性動眼神經麻痹，手術治療是唯一方法。後天性動眼神經麻痹，首先確定病因，重點排除顱內疾病及重症肌無力，治療原發病，輔以神經肌肉營養藥物及針灸治療。針對病因的保守治療6～12個月無效，可考慮手術。大部分手術目的是改善美觀和代償頭位。由於動眼神經累及眼外肌多，手術效果較差，上轉運動嚴重限制時，上瞼下垂矯正手術應慎重。

1. 繼發性外斜
   

內斜視矯正手術後以及內斜視自發轉變為外斜視、知覺性外斜視等，一般多需手術治療。

（四）A-V型斜視

是借用字母A和V的形態來描述一種斜視的徵象，字母開口的方向表示分開強或集合弱；字母尖端方向表示集合強或分開弱。

分類：①V型外斜視：向上注視外斜視度數大於向下注視（≥15）。②V型內斜視：向下注視內斜視度數大於向上注視（≥15）。③A型外斜視：向下注視外斜視度數大於向上注視（≥10）。④A型內斜視：向上注視內斜視度數大於向下注視（≥10）。除常規檢查外，重點檢查向上和向下注視時斜視角度的變化和有無上、下斜肌功能亢進或不足。此外還應注意有無下頜上抬或內收的代償頭位。

治療：合併上、下斜肌亢進的A-V型斜視，可酌情行上下斜肌減弱+水平斜視矯正術。集合不足者，慎行上斜肌減弱術。

（五）麻痹性斜視

指由於神經肌肉麻痹引起的斜視。麻痹性斜視病因複雜，臨床類型繁多，目前使用的分類方法是按照發病年齡將它分為先天性及後天性麻痹性斜視兩大類。

先天性上斜肌麻痹較為常見，受累眼上斜視，雙眼視網膜異常對應，Parks三步法檢查受累肌功能位垂直斜視增加，歪頭試驗常為陽性。眼球運動呈上斜肌功能不足，下斜肌亢進或正常。雙眼發病呈交替上斜視。眼底照相呈外旋改變。手術治療為主。手術設計需依據不同的分型，選擇手術方式，可選擇的術式包括下斜肌減弱術、上斜肌摺疊術、對側眼下直肌減弱術、同側眼上直肌減弱術、Harada-Ito術，根據垂直斜視角度和分型可聯合兩條或多條肌肉手術。

（六）特殊類型斜視

1.分離性垂直偏斜（DVD）

又稱交替性上隱斜，特點為不遵循眼球運動Hering法則，當交替遮蓋雙眼時遮蓋眼呈現上斜狀態，去遮蓋後眼位緩慢回到注視位合併內旋。Bielschowsky試驗陽性。

對於屈光不正及弱視患者，首先矯正屈光不正治療弱視，在配戴眼鏡時可以用光學方法轉換注視眼，即讓眼位上漂明顯的眼轉為注視眼達到抑制或減少該眼上漂的效果。DVD合併水平斜視者在矯正DVD的同時予以矯正，但一眼同次手術不能超過兩條直肌。行顯微血管分離術時，可行三條肌肉手術。由於DVD的病因仍不明確，且DVD垂直斜視角度測量的易變性，手術效果有不確定性。

2.間歇性外斜視合併調節性內斜視

多在2歲以前發病，內外斜視共存。具有間歇性外斜視與調節性內斜視的雙重特點。常合併高度遠視，AC/A正常或低於正常，斜視度數變化大，戴鏡後內斜視消失，雙眼單視功能往往不良。常伴有視疲勞等症狀。

治療：首先睫狀肌麻痹驗光配鏡，治療弱視。這類弱視一般治癒率較高。對於小度數外斜視(<20)，間歇性，具有一定的雙眼單視及立體視，不必急於手術，如經常出現外斜視或嚴重影響視功能時，再考慮手術矯正。

3.先天性眼外肌纖維化

一種先天性眼外肌異常，多累及雙眼。臨床表現為雙側上瞼下垂、雙眼下斜視、被動牽拉試驗陽性、可合併水平斜視。雙眼上轉受限伴不同程度的水平注視受限、眼外肌的組織學檢查可見眼外肌纖維被纖維化組織所取代。

治療：以手術為主，目的是改善眼位與頭位，但不能恢複眼球運動。手術方法以眼外肌減弱術為主。

4.Duane眼球後退綜合徵

眼球後退綜合徵是一種伴有斜視的眼球運動異常。臨床分三型：Ⅰ型：受累眼外轉受限、內轉無明顯限制，可合併內斜視。Ⅱ型：受累眼內轉受限、外轉無明顯限制，可合併外斜視。Ⅲ型：受累眼內外轉均受限，可以無斜視或合併內斜視或外斜視。

診斷：受累眼有明顯的外展受制，內轉時瞼裂明顯縮小，眼球後退，外轉時瞼裂開大。有明顯代償頭位。被動牽拉試驗陽性。

治療：第一眼位無明顯斜視和代償頭位者無特殊治療。對有明顯代償頭位和第一眼位有斜視者應手術治療，手術僅限於改善眼位和代償頭位而對恢複眼球運動無直接幫助。手術以減弱術為主，禁忌加強手術，否則術後會加劇眼球後退。

5.Brown綜合徵

臨床表現：第一眼位無明顯斜視或受累眼輕度下斜視。被動牽拉試驗患眼內上轉有明顯阻力，多數情況不合併上斜肌亢進。代償頭位以下頜輕度上抬為主，也可以無明顯頭位。

治療：有明顯代償頭位者或受累眼有明顯垂直旋轉斜視者，可以手術減弱上斜肌反轉腱，以解除上斜肌機械性粘連。術後可能出現上斜肌功能不足、下斜肌亢進，則需做下斜肌減弱術。手術後頭位可以消除或明顯改善，但是很少能使眼球運動恢復正常。後天性Brown綜合徵應在查明病因後積極對因治療，3～6個月保守治療無效後再考慮手術。

6.Moebius綜合徵

由於腦幹第六、第七對腦神經核發育不全，臨床表現為雙眼內斜視。雙眼外轉運動受限，完全麻痹時患眼外轉不過中線，上下轉運動正常。瞼裂閉合不全，雙側鼻唇溝消失，面無表情。雙眼內斜視可以手術治療。

7.甲狀腺相關眼病

多發於中老年，病因複雜，目前認為是一種自身免疫或器官免疫性疾病，與全身內分泌系統的功能狀態密切相關，球後組織促甲狀腺受體的異常表達是發病的重要因素。患病率在成年人眼眶疾病中占第一位，為20%。無性別差異。臨床檢查60%的患者眼外肌受累，93%有眼外肌肥大。

由於病變累及範圍廣泛，臨床表現複雜，可表現為：眼瞼退縮和上瞼遲落、眼球突出、復視和眼球運動障礙、結膜充血水腫、暴露性角膜炎、角膜潰瘍以及視神經病變等。

診斷：具有以上臨床表現。眼眶CT表現為一條或者多條眼外肌肥大，受累眼外肌發生纖維化，牽拉試驗陽性。實驗室檢查吸碘率及血清T3、T4含量增加。T3抑制試驗缺乏抑制或者部分抑制，促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗陰性。

治療：包括全身治療和眼部治療。全身治療主要是在內分泌科醫生指導下進行甲狀腺功能異常治療。眼部治療包括藥物治療、放射治療和手術治療。

病變早期以炎症反應為主，應使用糖皮質激素，靜脈、口服或眶內注射，對於有禁忌症患者可套用其他免疫抑制劑。配合脫水劑有利於減輕眶內水腫，A型肉毒桿菌局部注射用於治療眼瞼回縮，也可用於治療恆定性限制性眼外肌病，減輕復視症狀。角膜病變應及時使用滴眼液及抗生素眼膏，眼瞼閉合不全、嚴重的角膜潰瘍應使用濕房保護角膜，必要時行眼瞼縫合。

藥物治療無效或有禁忌症的患者，可採用放射治療，為避免晶體損傷，一般採用雙顳側投照，總量為20～30Gy。

手術治療以矯正第一眼位和前下方斜視並消除復視為目標，其他方向因眼外肌變性的緣故很難完全消除斜視和復視。以解除因眼外肌變性造成的眼球運動限制為主要選擇。

單純後徙一條直肌不能充分矯正第一眼位斜視時，可以考慮內外直肌移位術或連線術。垂直肌肉手術時尤其是處理Grave眼病侵害到上下直肌時，要在直視下充分分離與眼瞼的聯繫，以避免或儘量減少對眼瞼位置的影響。

8.慢性進行性眼外肌麻痹

雙眼發病，病因不清，臨床罕見。發病常從幼年或者30歲前開始，病程經30～40年緩慢進展。1/2患者有家族史。

臨床表現：雙眼上瞼下垂為初始症狀，眼球運動各方向受限。眼位在完全麻痹時為正位或外轉位，多無復視。眼內肌不受累，瞳孔大小正常。約1/4患者面肌受累，1/5患者四肢肌肉及咽下肌受累。被動牽拉試驗陽性。

診斷：符合上述臨床表現。肌電圖檢查可見眼球向受累眼外肌作用方向運動時，有與眼球運動受限成比例的強放電現象。病理檢查可見肌纖維大小不等，間質增多，肌肉內有殘存神經纖維。電子顯微鏡檢查肌纖維內有異常線粒體聚集。

對症治療為主。上瞼下垂最好配戴支架眼鏡。如果手術治療以低矯為宜。

9.眼眶爆裂性骨折

外傷眶壁骨折所致的眼球運動障礙。臨床表現為眼部外傷後眼球內陷，向下注視受限，上轉受限輕微，伴疼痛。若骨折在鼻側，則內直肌嵌入篩竇，因而眼球內轉受限，患者有明顯的垂直復視，被動牽拉實驗陽性。眼科CT可明確骨折及組織疝入。

治療爭議較大。多數人認為，為了讓外傷引起的水腫及出血吸收，傷後兩周內不宜手術。可口服抗生素預防感染。若患者在原在位及下轉時有復視或眼球內陷極為明顯，可考慮全麻下探查。多數病例在觀察4～6個月後，除向上注視外，垂直復視會消失。6個月以上，如眼球內陷仍然明顯，可手術治療。

10.重症肌無力

是神經肌肉間興奮傳遞障礙所引起的一種慢性疾病。主要表現為眼部肌肉運動無力，具有晨輕暮重的特點。上瞼下垂為最常見的初發症狀。也常伴有眼球運動障礙。體徵有連續注視視疲勞征以及瞳孔運動障礙。注射新斯的明等抗膽鹼酯類藥物後，症狀迅速減輕或消失。

治療以抗膽鹼酯酶類藥物為主，藥物效果不佳時，對有胸腺異常者可行胸腺切除術。以上治療無效時，也可用潑尼松治療。也可試用免疫抑制劑環磷醯胺、硫唑嘌呤治療等。

（七）中樞性麻痹性斜視：以治療原發病為主。

（八）眼球震顫

眼球震顫是非自主性，節律性眼球擺動，它是中樞神經系統、眼外肌、視覺系統和內耳迷路疾患的常見徵象，因此涉及到眼科、耳科及神經科的一些疾病。根據眼震的節律分為衝動型和鐘擺型；根據眼震的形式分為水平型、垂直型、旋轉型眼震。

非手術療法：矯正屈光不正，配戴8～10同向三稜鏡，尖端指向中間帶，消除異常頭位，增進雙眼視的視力。手術治療的目的是改善或消除代償頭位，增進視力，減輕眼震程度。隨年齡增加，患兒的眼球震顫會有改善，手術應考慮在6歲以後進行。

四、斜視的手術操作規範

（一）術前檢查

1.一般檢查

（1）視力：分別檢查裸眼及矯正的遠近視力。

（2）眼壓：如果眼壓不在正常範圍，需要權衡眼壓等相關問題，決定斜視手術時機。

（3）外眼、眼前節、眼底檢查：排除外眼或眼底病變。

2.斜視專科檢查

（1）眼位：套用角膜映光法、遮蓋-去遮蓋法、交替遮蓋法、三稜鏡交替遮蓋試驗或Krimsky法檢查患兒的斜視性質及斜視度數。

（2）診斷眼位及眼外肌功能：通過九個診斷眼位斜視角的定量檢查，可以分析判斷麻痹性斜視受累肌肉，用於診斷和手術設計，通過檢查正上方和正下方斜視度可以確定是否存在A-V現象。檢查患兒的雙眼運動情況及單眼運動情況。

（3）對患兒進行麻醉後，手術開始前，進行被動牽拉試驗。

（4）雙眼視覺功能檢查

① Worth 四點燈試驗；②同視機：檢查患兒的同時視功能、融合功能、遠立體視功能；③遠、近立體視圖譜檢查。

3.全身檢查

了解全身情況，進行相關血液檢查（血常規、凝血四項、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、HIV、B肝表面抗原和C肝表面抗原及梅毒抗體）、胸透或胸片、心電圖檢查、心臟彩超等，進行兒科會診及麻醉科會診，除外影響手術的一些嚴重疾病。

（二）術前準備

1.擬行手術的患兒於手術前須滴用抗菌藥物滴眼液3日，每日3～4次。

2.術前洗眼：先用棉簽蘸肥皂水洗淨睫毛、眼瞼、眉毛及周圍皮膚。然後用眼部沖洗液沖淨眼瞼及周圍皮膚，皮膚沖乾淨後，囑患者睜開眼睛，用眼部沖洗液沖洗結膜囊。輕柔地翻轉上眼瞼，繼續沖洗，再將上眼瞼回復。囑患者輕閉眼睛，沖洗眼瞼及周圍皮膚。洗畢時套用棉簽擦乾眼瞼及周圍皮膚。

（三）手術實施

1.手術全程嚴格無菌操作

（1）手術室、手術器械、儀器等要嚴格按照消毒滅菌操作規程進行消毒滅菌，每位患者必須使用單獨的手術包和手術器械，防止發生感染。

（2）用0.5%碘伏或5%聚維酮碘液或絡活典消毒眼部皮膚。手術操作中要嚴格遵守無菌操作規程。

2.麻醉方式：12歲以下患兒選擇全麻，12歲及以上患兒，參考患兒及家屬意願，由術者與患兒及家屬充分溝通交流後共同決定。

3.手術方式：根據患兒的斜視類型、斜視度數，由術者設計手術方式及手術量。

4.手術完成後，結膜囊塗抗菌素和糖皮質激素眼膏。

（四）術後處理

1.術後隨診

（1）術後次日複查，包括視力、裂隙燈、眼位、眼球運動檢查，對術後早期過矯進行處理。

（2）術後1個月複查，檢查眼位情況、雙眼視覺功能恢復情況、切口癒合情況和有無發生併發症。術後可根據雙眼視覺功能情況酌情決定是否增加視覺功能訓練。

（3）術後3個月時隨診，了解眼位情況、雙眼視覺功能恢復情況和有無發生併發症。

2.術後用藥

（1）滴用抗菌藥物滴眼液，每日3～4次，持續2～4周，必要時可加用非甾體抗炎藥或糖皮質激素滴眼液。

（2）術後一般沒有必要常規全身使用抗菌藥物。但對於易感染體質或其他局部因素等特殊情況時，術後可以給予全身抗菌藥物預防感染。

（3）針對術後反應，由手術醫生決定其他對症處理措施。

內容解讀

在指南中最重要的兩個主題詞分別是近距離負荷和戶外活動。

孩子從學齡前或從幼稚園就開始體驗戶外活動。有條件的地方，鼓勵戶外活動最好是兩小時，同時強調要做有效的戶外活動。已近視的要注意科學的用眼、科學的學習、參加戶外活動、均衡的營養膳食、堅持做高質量的眼保健操。

在近視防控中得到一些新的研究結果，可以使用低濃度阿托品滴眼液來緩解近視，這個藥已經在新加坡等地區使用，中國藥監局正在評審，很快中國內地也會有這個藥。