支氣管肺發育不良

支氣管肺發育不良為引起持續性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，以實質性條紋和過度膨脹為其X線變化特徵。對一個胎齡糾正為36周的嬰兒，在治療任何原因引起的呼吸窘迫綜合徵時，使用過間歇指令通氣的治療後，持續需要機械通氣。

病因學和病理生理學

由機械通氣反覆過度地擴張肺泡和肺泡導管(容量損傷),吸入高濃度氧氣和氣管插管所引起肺損傷.在低胎齡的新生兒中常見,常是呼吸窘迫綜合徵及其治療的後果,並且最可能在肺間質發生氣腫時出現.

從呼吸窘迫綜合徵到支氣管肺發育不良是逐漸發生的.在支氣管肺發育不良早期,存在肺部炎症和滲出,後期則發生肺泡壁破裂和瘢痕.過度充氣的病變部位加上氣腫,肺部瘢痕和肺不張導致鞋釘樣的病理表現,和胸部X線上囊樣過度膨脹的表現.支氣管周圍肌肉和肺動脈平滑肌的肥大,支氣管內皮細胞鱗樣化也可發生.

症狀,體徵和併發症

使用呼吸支持的嬰兒不能脫離間歇指令通氣或氧氣.

有肺泡內皮細胞的脫落,支氣管內可發現巨噬細胞,中性粒細胞和炎症介質,胸部X線可顯示瀰漫性損害,後期在肺野中由於滲出性液體的積聚而出現一種多發性囊樣表現,伴肺紋理增粗及過度通氣.

嬰兒下呼吸道感染的危險性增加,特別是病毒感染.如果並發肺部感染,在生後第1年內可迅速發生肺功能失代償.如果呼吸系統感染加劇或呼吸窘迫加重,嬰兒需要重新入院治療.支氣管肺發育不良的患兒需要使用被動免疫,以抵抗引起下呼吸道感染的呼吸道合胞病毒,單克隆抗體palivizamab和呼吸道合胞病毒免疫球蛋白Ⅳ的套用,顯示能減少呼吸道合胞病毒肺炎和支氣管炎的住院率,減少由於這種感染導致嬰兒住ICU的天數和使用呼吸機的天數.在呼吸道合胞病毒的好發季節,給予支氣管肺發育不良嬰兒每月進行免疫接種.

預防和治療

至少部分支氣管肺發育不良的發生是由於使用呼吸機所致,因此嬰兒應置於可耐受的呼吸機最低參數設定,儘早脫離間歇指令通氣(IMV).如果呼吸窘迫綜合徵患兒不能預期撤離呼吸機,必須考慮可能發生了包括動脈導管未閉和嬰兒室獲得性肺炎的情況,並予以治療.早期使用氨茶鹼作為呼吸興奮劑可幫助早產兒儘早脫離間歇指令通氣.

最新研究表明,使用地塞米松可幫助患呼吸窘迫綜合徵的極低出生體重兒早日脫離間歇指令通氣,耐受早期拔管,從而減少支氣管肺發育不良的發生.每個研究使用不同的用藥方案,但臨床應使用最小作用劑量並儘可能縮短療程.因為地塞米松既可暫時阻礙嬰兒的發育,又可造成其他併發症,包括細菌性或真菌性敗血症,可逆性心肌肥大,但胃十二指腸出血或穿孔少見.地塞米松治療已患支氣管肺發育不良的嬰兒,能幫助他們早日脫離呼吸機和拔管,其機制尚不明確,但可能重要的是防止感染.

嚴重的支氣管肺發育不良嬰兒可能需要數周或數月額外的呼吸機支持和/或供氧,其中呼吸機的壓力和FiO2 降至嬰兒能耐受的程度,但不應造成嬰兒有低氧血症.使用脈搏光電血氧儀連續監測動脈氧合情況,並保持血氧飽和度在88%~90%.

最佳的營養對肺的痊癒和這些慢性病患兒的生長是最主要的,這些患兒由於呼吸做功的增加而對熱卡需求也增加.如果給予過多的水分可造成肺充血和肺水腫,每日所供的液體應限制在120ml/(kg.d),並應增加餵養中所含的營養成分.

由於易發生肺充血和肺水腫,有時可給予氯噻酮10~20ml/(kg.d)和安體舒通1~2ml/(kg.d),分2次口服,呋塞米(1ml/kg靜注或肌注,或2mg/kg口服),每天1~3次,作為短期使用.長期使用可引起高鈣尿症,導致骨質疏鬆,骨折和腎損傷.利尿治療過程中應密切監測水和電解質的狀況.

由慢性肺部疾病出現代償性呼吸性酸中毒時,應在撤離呼吸機時保持pH＞7.25並允許PaCO2 超過正常,這樣嬰兒就不會發生嚴重的呼吸窘迫.

嬰兒撤離呼吸機後可能需要供氧數周或數月,通過鼻導管給氧並逐漸降低氧的百分比或氧流比例.儘管肺順應性降低和氣道阻力增加可持續數年,但是存活嬰兒的呼吸窘迫可消失.

新生兒支氣管肺發育不良的治療方法

呼吸支持

嚴重BPD患兒常需呼吸支持以維持正常血氣和消除呼吸勞累。正壓通氣時，使用最低吸氣峰壓（維持PaCO2在6.67~8 kPa時所需的最低壓力）與吸氧濃度（維持正常氧飽和度），以避免BPD進一步發展。最近有人提出胸外負壓通氣的優點：避免氣管插管，對氣道無損傷，增加胸腔容量，不僅擴張肺泡亦可擴張肺毛細血管，減少肺血管阻力，使通氣血流比恢復正常，氣體交換更趨完善，但因設備笨重，使用不便，尚難推廣。

營養

機械通氣者予全靜脈營養，保證熱量110~150 kcal/（kg·d）,增加15~20 g/d，特別注意維生素D和鈣磷供給以促進骨發育，以避免肋骨骨架順應性增大，損害氣體交換導致持續呼吸困難。

激素

許多試驗表明激素治療BPD有效。3組對照試驗顯示，長達42天的激素套用使機械通氣持續時間和氧依賴減少50%以上，敗血症發病率未見增高，且改善高危BPD患兒肺與神經系統發育，同時顯示18天激素治療無效。

支氣管擴張劑

僅能短期改善BPD的肺功能，對病程長的患兒因支氣管周圍纖維化其作用有限，另外BPD患兒由於機械通氣、氣道損傷及自身原因均可導致氣管、支氣管軟化，這些患兒喘鳴發作時使用支氣管擴張劑不僅無效，而且使用後降低氣道平滑肌張力，快速導致氣道塌陷，肺功能惡化，因此，有明顯喘鳴者謹慎使用支氣管擴張劑。

利尿劑

可減少肺間質水分，改善BPD患兒的呼吸功能。

血管擴張劑

擴張肺血管減輕肺高壓，降低右室負荷，改善氣體交換。

控制感染

BPD患兒多有呼吸道細菌繁殖，尤其是假單胞菌，故單獨氣管吸出物鏡下檢出細菌不作為抗生素治療的適應證，如同時伴有呼吸功能惡化及分泌物和胸片異常改變者才行抗生素治療。BPD患兒發生百日咳將是致命的，早期預防接種尤為重要，常在生後3個月開始。

環境與行為

增加父母對患兒的探視並參與護理及個體行為療法，能顯著縮短機械通氣和高濃度氧吸入時間，並能較早開始人工或母乳餵養，從而改善BPD患兒發育。BPD是一種慢性病，出院後的家庭護理尤為重要，主要是合理用氧，避免感染及對呼吸道的各種刺激，如煙等。