捷諾達

捷諾達®（通用名：西格列汀二甲雙胍片），處方藥，由默沙東公司（在美國和加拿大被稱為默克）研發、生產，2013年1月24日，經中國國家食品藥品監督管理總局批准在中國上市。

捷諾達®是首個DPP-4抑制劑捷諾維®（西格列汀）和二甲雙胍的固定複方製劑，配合飲食和運動治療，用於經二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受兩者聯合治療的2型糖尿病患者。

捷諾達®可以直擊2型糖尿病的3大缺陷——胰島受損導致的胰島素缺乏、胰島素抵抗和肝糖過度輸出，為患者提供了一個最佳化的治療選擇。與傳統治療方案相比，捷諾達®可幫助2型糖尿病患者實現強效降糖、持久控制血糖，同時提高患者治療的依從性，減輕一定的疾病經濟負擔。捷諾達®提供了兩種不同規格的方便劑型，可根據患者的現有治療方案進行選擇，使更多2型糖尿病患者受益。

目前，捷諾達®已被經受到美國臨床內分泌醫師協會(ACCE)2013年版2型糖尿病指南，歐洲糖尿病研究協會EASD）/美國糖尿病協會 (ADA)2013年版2型糖尿病指南，國際糖尿病聯盟(IDF)2012年版指南推薦。同時，《2013版中國2型糖尿病防治指南（徵求意見稿）》中指出，二甲雙胍單藥治療血糖不達標時，可選擇聯合DPP-4抑制劑。

基本介紹

• 中文名：捷諾達
• 對象：DPP-4抑制劑捷諾維
• 所屬：美國臨床內分泌醫師協會
• 特點：聯合DPP-4抑制劑

藥品信息

基本信息

【商品名稱】捷諾達®(JANUMET)

【通用名】西格列汀二甲雙胍片(I)，西格列汀二甲雙胍片(II)

【漢語拼音】Xigelieting Erjiashuanggua Pian

【英文名稱】Sitagliptin Phosphate/metformin Hydrochloride Tablets

【規格】

西格列汀二甲雙胍片(I)：每片含磷酸西格列汀50mg（以西格列汀計）和鹽酸二甲雙胍500mg。

西格列汀二甲雙胍片(II)：每片含磷酸西格列汀50mg（以西格列汀計）和鹽酸二甲雙胍850mg。

【包裝】PVDC/鋁塑板包裝，14片/板；1板/盒、2板/盒。

【貯藏】在30°C以下保存。

【有效期】24個月

【執行標準】

西格列汀二甲雙胍片(I)：進口註冊標準JX20110055

西格列汀二甲雙胍片(II)：進口註冊標準JX20110056

【進口藥品註冊證號】

西格列汀二甲雙胍片(I)：H20130233

西格列汀二甲雙胍片(II)：H20130232

【生產企業】

公司名稱：MSD Pharma (Singapore) Pte. Ltd

地址：150 Beach Road, #31-00, Gateway West, Singapore 189720

生產廠名稱：Patheon Puerto Rico Inc(Caguas)

地址：Villa Blanca Industrial Park State Rd. 1, Km. 34.8 Caguas, Puerto Rico 00725, Puerto Rico

包裝廠名稱：Merck Sharp & Dohme BV

地址：Waarderweg 39 2031 BN, Haarlem Netherlands

【成份】

本品為複方製劑，其組份為磷酸西格列汀和鹽酸二甲雙胍。

磷酸西格列汀化學名稱：7-[（3R）-3-氨基-1-氧-4-（2，4，5-三氟苯基）丁基]-5，6，7，8-四氫-3-（三氟甲基）-1，2，4-三唑酮[4，3-a]吡嗪磷酸鹽(1：1)一水合物

化學結構式：

分子式：C₁₆H₁₅F₆N₅O·H₃PO₄·H₂O

分子量：523.32

鹽酸二甲雙胍化學名稱：1,1-二甲基雙胍鹽酸鹽

化學結構式：

分子式：C₄H₁₁N₅·HCl：式分子量：165.63

【性狀】

西格列汀二甲雙胍片(I)：本品為淡粉色異形薄膜衣片，

西格列汀二甲雙胍片(II)：本品為粉紅色異形薄膜衣片，

兩者除去包衣後顯白色。

藥品包裝

適應症

本品配合飲食和運動治療，用於經二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯合治療的2型糖尿病患者。

用法用量

一般建議：

用本品進行降糖治療時，應根據患者目前的治療方案、治療的有效程度、對藥物的耐受程度給予個體化的劑量，但不能超過磷酸西格列汀100 mg和二甲雙胍2000 mg的每日最大推薦劑量。

通常的給藥方法是每日兩次，餐中服藥，並且在增加藥物劑量時應當逐漸增量以減少二甲雙胍相關的胃腸道副作用。

劑量推薦：

根據患者目前的治療方案來決定本品的初始劑量。每日服藥兩次，餐中服藥。可供選擇的藥物劑量有：

50mg西格列汀/500mg鹽酸二甲雙胍

50mg西格列汀/850mg鹽酸二甲雙胍

對於單獨服用二甲雙胍血糖控制不佳的患者：

本品的初始劑量應當提供西格列汀的劑量為50mg每日兩次（每日總劑量100mg）再加上目前正在服用的二甲雙胍的劑量。

對於正同時接受西格列汀和二甲雙胍治療，現需要更換治療方案的患者：

本品的初始劑量可根據患者目前正在服用的西格列汀和二甲雙胍的劑量選擇。

不良反應

臨床試驗經驗

因為臨床試驗是在不同條件下進行的，因此，不能將一個藥物在臨床試驗中所觀察到的不良反應發生率與另一藥物在臨床試驗中的不良反應發生率進行直接比較，並且臨床試驗中不良反應的發生率也不一定能反映臨床實踐中不良反應的發生率。

西格列汀和二甲雙胍聯合治療

初始聯合治療

在一項為期24周的安慰劑對照析因設計試驗中，患者的初始治療方案為西格列汀50mg，每日兩次，聯合使用二甲雙胍500mg或1000mg，每日兩次，聯合治療組患者中發生率≥5%（並且發生率大於接受安慰劑治療的患者）的不良反應（無論研究者對因果關係的評估如何）可參見表1。

表1; 西格列汀和二甲雙胍初始聯合治療: 聯合治療組患者中發生率≥5%（並且發生率超過接受安慰劑治療的患者）的不良反應; （無論研究者對因果關係的評估如何）†
	患者數量(%)
	安慰劑	西格列汀; 100mg q.d.	二甲雙胍; 500或1000mg b.i.d. ††	西格列汀; 50 mg b.i.d. +; 二甲雙胍; 500或1000 mg b.i.d. ††
	N = 176	N = 179	N = 364	N = 372
腹瀉	7(4.0)	5(2.8)	28(7.7)	28(7.5)
上呼吸道感染	9(5.1)	8(4.5)	19(5.2)	23(6.20
頭痛	5(2.8)	2(1.1)	14(3.8)	22(5.9)

†意向治療人群

††將接受較低或較高劑量二甲雙胍的患者數據進行匯總。

二甲雙胍基礎上添加西格列汀的聯合治療

在一項為期24周的安慰劑對照試驗中，二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者隨機添加西格列汀或安慰劑治療。其中464例接受二甲雙胍治療的患者添加了西格列汀100mg，每日一次的治療，237例患者接受了二甲雙胍加安慰劑治療。磷酸西格列汀每日100mg在接受二甲雙胍單藥治療的2型糖尿病患者中具有良好的耐受性。在接受西格列汀和二甲雙胍治療的患者中，不良事件的總體發生率與接受安慰劑和二甲雙胍治療的患者相似。在西格列汀與二甲雙胍聯合治療組中沒有發生率≥5%（並且發生率高於安慰劑加二甲雙胍治療組患者）的不良反應（無論研究者對因果關係的評估結果如何）。

低血糖和胃腸道不良事件

兩項安慰劑對照試驗研究了西格列汀和二甲雙胍聯合治療。

聯合治療組患者報告的低血糖（無論研究者對發生低血糖的原因如何評定）與二甲雙胍+安慰劑治療組的患者發生率相近。研究中低血糖不良事件根據所有症狀性低血糖的報告確定；不需要同時測量血糖水平。

在接受西格列汀和二甲雙胍聯合治療的患者中，預定的胃腸道不良事件的發生率與接受二甲雙胍單藥治療的患者相似。

西格列汀與二甲雙胍和格列美脲聯合治療

在一項為期24周的安慰劑對照試驗中，接受格列美脲≥4mg/天和二甲雙胍≥1500mg/天治療但血糖控制不佳的2型糖尿病患者隨機添加西格列汀100mg/天和安慰劑治療（磷酸西格列汀，N=116；安慰劑，N=113）。在接受磷酸西格列汀治療的患者中發生率≥5%（並且比接受安慰劑患者更常見）的不良反應（無論研究者對因果關係的評估如何）是：低血糖（表3）和頭痛(6.9%, 2.7%)。

西格列汀與二甲雙胍和羅格列酮聯合治療

在一項安慰劑對照的研究中，磷酸西格列汀100 mg做為添加治療用於接受二甲雙胍和羅格列酮治療但血糖控制不佳的2型糖尿病患者（磷酸西格列汀，N=181；安慰劑，N=97）。第18周，西格列汀治療組的患者（N=170）中報告發生率≥ 5%且比接受安慰劑患者(N=92)更常見的不良反應（無論研究者對因果關係的評估如何）是：上呼吸道感染（磷酸西格列汀，5.5%；安慰劑，5.2%）和鼻咽炎(6.1%, 4.1%)。第54周，西格列汀治療組的患者中報告發生率≥5%且比接受安慰劑患者更常見的不良反應（無論研究者對因果關係的評估如何）是：上呼吸道感染（磷酸西格列汀，15.5%；安慰劑，6.2%）、鼻咽炎(11.0%，9.3%)、周圍性水腫(8.3%，5.2%)以及頭痛(5.5%，4.1%)。

西格列汀與二甲雙胍和胰島素聯合治療

在一項24周安慰劑對照的研究中，磷酸西格列汀100 mg做為添加治療用於接受二甲雙胍（≥1500mg/日）和胰島素治療但血糖控制不佳的2型糖尿病患者。在接受磷酸西格列汀治療的患者中發生率≥5%且比接受安慰劑患者(N=233)更常見的不良反應（無論研究者對因果關係的評估如何）是低血糖（參見表3）。

低血糖

當磷酸西格列汀和二甲雙胍聯用與磺醯脲類或胰島素同時給藥時，報告至少一次低血糖不良反應（無論研究者對因果關係的評估如何）的患者百分比高於安慰劑和二甲雙胍與磺醯脲類或胰島素同時給藥觀察到的百分比（參見表2）

表2; 安慰劑對照臨床研究中磷酸西格列汀和二甲雙胍聯用與格列美脲或胰島素同時給藥，低血糖的發生率和比例†（無論研究者對因果關係的評估如何）
添加至格列美脲+ 二甲雙胍（24周）	磷酸西格列汀100 mg + 二甲雙胍+ 格列美脲	安慰劑+ 二甲雙胍+ 格列美脲
	N = 116	N = 113
總體（%）	19(16.4)	1(0.9)
發生率（事件/患者-年）‡	0.82	0.02
重度（%）	0(0.0)	0(0.0)
添加至胰島素+ 二甲雙胍（24周）	磷酸西格列汀100 mg + 二甲雙胍+ 胰島素	安慰劑+ 二甲雙胍+ 胰島素
	N =229	N =233
總體（%）	35(15.3)	19(8.2)
發生率（事件/患者-年）‡	0.98	0.61
重度（%）	1(0.4)	1(0.4)

†低血糖的不良反應是根據全部有症狀的低血糖報告；不需要當時的血糖測量結果：意向治療人群。

‡基於事件總數（即一例患者可能有多例事件）。

在磷酸西格列汀和二甲雙胍和羅格列酮聯合治療的研究中，在添加磷酸西格列汀的18周治療期間，患者低血糖的總體發生率為2.2%，在添加安慰劑的患者中為0.0%。在54周期間，添加磷酸西格列汀的患者中低血糖的總體發生率為3.9%，在添加安慰劑的患者中為1.0%。

胰腺炎

在19項包含10,246名隨機接受西格列汀每日100mg(N=5429)或相應的（活性或安慰劑）對照(N=4817)治療的患者數據的雙盲臨床試驗的匯總分析中，每個治療組中急性胰腺炎的發生率均為0.1/100患者-年（西格列汀治療組總計4708患者-年中，4名患者出現一次不良事件，對照組總計3942患者-年中，4名患者出現一次不良事件）（參見注意事項，胰腺炎）。

在西格列汀和二甲雙胍聯合治療下，生命體徵或心電圖（包括QTc間期）未出現有臨床意義的變化。

西格列汀二甲雙胍複方製劑中各活性成分的不良反應

西格列汀的已知不良反應

在西格列汀單藥治療的患者中發生率≥5%且比接受安慰劑患者更常見的不良事件（不考慮研究者對因果關係的評估）是鼻咽炎。

二甲雙胍的已知不良反應*

開始二甲雙胍治療後最常見(>5%)的已確定不良反應是腹瀉、噁心/嘔吐、胃腸脹氣、腹部不適、消化不良、衰弱和頭痛。其他少見者為大便異常、低血糖、肌痛、頭暈、指甲異常、皮疹、出汗增加、味覺異常、胸部不適、寒戰、流感樣症狀、潮熱、心悸、體重減輕等。二甲雙胍可減少維生素B12吸收，但極少引起貧血。本品在治療劑量範圍內，引起乳酸性酸中毒罕見。

上市後經驗：

在本品或其成分之一西格列汀上市使用後，有如下其他的不良反應報告。這些不良反應可見於本品或西格列汀單藥治療和/或與其它降血糖藥聯合治療。由於這些反應由不確定數量的人群自發報告，通常不可能可靠地估計其發生頻率或與藥物暴露量建立因果關係。

過敏反應，包括過敏症、血管性水腫、疹、風疹、皮膚血管炎和剝脫性皮膚損害，包括Stevens-Johnson綜合徵（參見禁忌和注意事項，磷酸西格列汀，過敏反應）；急性胰腺炎，包括致死性和非致死性出血性和壞死性胰腺炎（參見注意事項，胰腺炎）；腎功能惡化，包括急性腎功能衰竭（有時候需要透析）（參見禁忌和注意事項）；上呼吸道感染；肝酶水平升高；便秘；嘔吐；頭痛；關節痛；肌痛；肢體疼痛；背痛。

實驗室檢查

磷酸西格列汀

在接受西格列汀和二甲雙胍治療的患者中實驗室不良反應的發生率(7.6%)與接受安慰劑和二甲雙胍治療的患者(8.7%)相似。在大多數但不是所有研究中，由於嗜中性粒細胞小幅度增加，觀察到白細胞計數出現小幅度增加（相對於安慰劑，白細胞的差異大約為200細胞/μL；白細胞的基線平均值大約為6600細胞/μL）。實驗室參數的變化被視為沒有臨床意義。

鹽酸二甲雙胍

在二甲雙胍的一項為期29周的對照試驗中，在大約7%的患者中觀察到既往正常的維生素B₁₂血清濃度降低到正常水平以下，但沒有臨床表現。這種維生素B₁₂水平的下降可能是由於二甲雙胍干擾了B₁₂-內因子複合物吸收B₁₂所致，然而，該現象伴有貧血非常罕見。停用二甲雙胍或補充維生素B₁₂後很快緩解（參見注意事項－鹽酸二甲雙胍）。

禁忌

本品（磷酸西格列汀/鹽酸二甲雙胍）的禁忌包括：

1. 腎病或腎功能異常，即血清肌酐水平≥1.5mg/dl（男性）、≥1.4mg/dl（女性），或肌酐清除率異常，這些情況也有可能是由循環衰竭（休克）、急性心肌梗死和敗血症引起。

2. 已知對磷酸西格列汀、鹽酸二甲雙胍或本品的任何其它成分過敏（參見注意事項，磷酸西格列汀，過敏反應和不良反應，上市後經驗）。

3. 急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒在內，無論是否伴有昏迷。

對於接受影像學檢查需要血管內注射含碘造影劑的患者，應暫時停止本品治療，因為這類造影劑可能造成急性腎功能改變（參見注意事項：鹽酸二甲雙胍）。

注意事項

本品

本品不能用於1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。

胰腺炎：在上市後經驗中，接受西格列汀二甲雙胍治療的患者中曾報導了急性胰腺炎，包括致死性和非致死性出血性或壞死性胰腺炎（參見不良反應，上市後經驗）。由於這些報告由不確定數量的人群自發報告，通常不可能可靠地估計其發生頻率或與藥物暴露量建立因果關係。在開始西格列汀二甲雙胍治療後必須仔細觀察患者的症狀和體徵。若懷疑胰腺炎，必須立即停用本品並給予相應的治療。目前尚未在既往有胰腺炎病史的患者中進行西格列汀二甲雙胍的研究。目前還不清楚既往有胰腺炎病史的患者使用西格列汀二甲雙胍是否會增加胰腺炎發生的風險。必須將急性胰腺炎的特徵性症狀告知患者：持續性、重度腹痛。

監測腎功能：已知二甲雙胍和西格列汀都主要通過腎臟排泄。隨著腎功能損害程度加重，二甲雙胍在體內蓄積和乳酸酸中毒的發生風險相應增加。因此血清肌酐水平超過其年齡相應的正常值上限的患者，不能服用本品。對於高齡患者，應當謹慎調整本品的劑量，用最低藥物劑量達到適當的血糖控制效果，因為年齡的增加是與腎功能降低相關的。

已有關於腎功能惡化的上市後報告，包括急性腎衰竭，有時需要透析。在開始本品治療前應當先評價患者的腎功能並確保腎功能正常，開始服藥後每年至少檢查一次腎功能。對於估計腎功能正在惡化的患者，尤其是老年人，應當經常檢查腎功能，一旦發現腎功能損害時應立即停止本品治療。

磷酸西格列汀

過敏反應：在接受本品成分之一西格列汀治療的患者中，曾出現嚴重的過敏反應的上市後報告。這些不良反應包括過敏症、血管性水腫和剝脫性皮膚損害，包括Stevens-Johnson綜合徵。由於這些反應由不確定數量的人群自發報告，通常不可能可靠地估計其發生頻率或與藥物暴露量建立因果關係。這些不良反應在開始西格列汀治療後3個月內發生，其中部分報告見於首次給藥後。如果懷疑過敏反應，必須停止本品治療，評估導致不良事件的其它潛在原因並開始針對糖尿病的其他治療。（參見禁忌和不良反應，上市後經驗。）

鹽酸二甲雙胍

乳酸酸中毒∶乳酸酸中毒是一種罕見但嚴重的代謝系統併發症，可以在本品（磷酸西格列汀/鹽酸二甲雙胍）治療過程中因為二甲雙胍的蓄積而發生；一旦發生，致死率在50%左右。乳酸酸中毒的發生還與許多病理生理情況有關，包括糖尿病以及任何導致組織嚴重灌注不足和低氧的狀況。乳酸酸中毒的臨床特點為：血乳酸水平升高(>5mmol/L)、血pH值下降、電解質紊亂伴陰離子間隙增高以及乳酸/丙酮比率增高。如果導致乳酸酸中毒的原因是二甲雙胍，此時二甲雙胍血漿水平一般會>5μg/mL。

據文獻記錄，接受鹽酸二甲雙胍治療的患者乳酸酸中毒的發生率是非常低的（約0.03例/1000患者/年，其中死亡病例約0.015例/1000患者/年）。臨床試驗中每年有2萬多例患者接受二甲雙胍治療，沒有發生乳酸酸中毒的報告。報告的乳酸酸中毒病例主要發生在有嚴重腎功能不全的糖尿病患者身上，包括腎臟本身疾病和腎臟低灌注的患者，且這些患者往往還患有其它內科/外科疾病，服用了多種伴隨藥物。需要藥物治療的充血性心力衰竭患者發生乳酸酸中毒的危險性增高，尤其是那些非穩定性或急性充血性心力衰竭的患者，這些患者組織發生灌注不足和低氧血症的危險性高於常人。患者腎功能不全的程度越重、年齡越大，發生乳酸性酸中毒的危險性越高。因此，如果能夠定期監測服用二甲雙胍患者的腎功能並將二甲雙胍調整到最低有效劑量，則患者發生乳酸酸中毒的危險性將大大降低。老年患者在治療時尤其應當注意監測腎功能的變化。年齡≥80歲的老年患者不能接受二甲雙胍治療，除非患者的肌酐清除率證明患者的腎功能沒有下降，因為這類患者比其它患者更容易發生乳酸酸中毒。另外，一旦患者出現與低氧血症、脫水或敗血症相關的任何臨床症狀，都應立即停止二甲雙胍治療。由於肝功能受損會嚴重削弱患者體內乳酸的清除能力，因此如果患者存在肝病的臨床症狀或實驗室檢查證據，應避免服用二甲雙胍。醫生還應當告誡服用二甲雙胍的患者避免過度飲酒（無論是短期還是長期的大量飲酒），因為酒精會增強鹽酸二甲雙胍對乳酸代謝的影響。此外，患者在接受任何血管內注射造影劑的影像學檢查或任何手術之前都應當暫時停止二甲雙胍治療。

服用二甲雙胍的患者，如果空腹靜脈乳酸水平高於正常值上限，但小於5mmol/L時，不一定表示患者即將發生乳酸酸中毒，也可能用其他機制來解釋，例如糖尿病控制不佳、肥胖、劇烈體力活動或標本處理過程中發生的技術問題。

任何糖尿病患者如果發生代謝性酸中毒，但缺乏酮症酸中毒的證據（酮尿和酮血症）時，都應懷疑有乳酸酸中毒的可能。

乳酸酸中毒是一種急症，必須住院治療。服用二甲雙胍的患者一旦發生乳酸酸中毒應當立即停止二甲雙胍治療，並迅速給予全身支持性治療措施。由於鹽酸二甲雙胍是可以通過透析清除的（血流動力學穩定情況下清除率為170mL/min），所以對於乳酸酸中毒患者可以推薦通過血液透析來緩解酸中毒並清除蓄積的二甲雙胍。通過這種治療措施常常可以快速扭轉患者的症狀，幫助患者痊癒（參見禁忌）。

低血糖：接受二甲雙胍單藥治療的患者在通常情況下不會發生低血糖。低血糖經常發生在以下情況：能量攝入不足、劇烈運動後沒有及時補充能量、同時還接受了其他降血糖藥物（比如磺醯脲類藥物和胰島素）治療或飲酒。老年、體弱、營養不良的患者以及腎上腺或垂體功能不足、酒精中毒的患者，尤其容易發生低血糖。老年人和接受β-腎上腺受體阻滯劑治療的患者發生低血糖時通常難以發現。

服用其他可能影響腎功能或二甲雙胍代謝的藥物：這些藥物由於可以影響腎功能，或導致血流動力學狀態的變化，或影響二甲雙胍的代謝，例如通過腎小管排泄清除的陽離子藥物（參見藥物相互作用－鹽酸二甲雙胍），服用時應謹慎。

涉及血管內注射碘造影劑的影像學檢查（例如靜脈尿路造影、靜脈膽管造影、血管造影、注射靜脈造影劑的計算機斷層掃描[CT]）：血管內注射碘造影劑的影像學檢查，可能導致急性腎功能改變，並且與接受二甲雙胍治療的患者發生乳酸酸中毒相關（參見禁忌）。因此患者在準備接受這種影像學檢查之時或之前應暫時停止服用本品，且在檢查結束後的48小時內也不能服用，直到再次檢查腎功能證實正常以後才能重新服用本品治療。

低氧狀態：任何原因引起的循環衰竭（休克）、急性充血性心力衰竭、急性心肌梗死以及其他引起低氧血症的情況，都可能引起乳酸酸中毒，還可以引起腎前性氮質血症。一旦接受本品治療的患者發生上述事件，應當立即停藥。

手術：患者在接受任何手術（除非是不限制食物和液體攝入的小手術）之前都應當暫時停止本品治療，除非患者能夠重新進食且複查腎功能正常以後才能重新開始本品治療。

飲酒：已知飲酒可以增強二甲雙胍對乳酸代謝的影響。因此醫生應當告誡接受本品治療的患者避免過度飲酒，無論是短期或長期大量飲酒。

肝功能受損：由於發生過幾例與肝功能受損有關的乳酸酸中毒，因此對於有肝病的臨床表現或實驗室證據的患者，都應當避免使用本品。

維生素B₁₂水平：在一項為期29周的二甲雙胍臨床試驗中觀察到，約7%既往血維生素B₁₂水平正常的患者，服藥後維生素B₁₂水平降低到正常範圍以下，但沒有臨床症狀。這種維生素B₁₂水平的下降可能是因為二甲雙胍干擾了維生素B₁₂-內因子複合物吸收維生素B₁₂所致，但發生這種情況的患者罕見貧血，且在停用二甲雙胍或補充維生素B₁₂後很快緩解。建議服用本品的患者每年接受一次血液學參數的檢查，一旦出現任何明顯的參數異常都應當仔細追查並給予相應的處理。

某些個體（維生素B₁₂或鈣的攝入或吸收不足）似乎更容易發生維生素B₁₂水平低於正常值。這類患者每2～3年常規檢查一次血維生素B₁₂水平可能會有益。

既往血糖控制良好但近期臨床狀況發生變化的2型糖尿病患者：既往通過本品治療病情一直控制良好的2型糖尿病患者，如果出現實驗室檢查異常或出現臨床症狀（尤其是模糊和很難界定的症狀）時，應立即檢查有無酮症酸中毒或乳酸酸中毒。檢查項目包括測量患者的電解質、酮體、血糖，如果需要還可以測量血pH值、乳酸、丙酮酸以及二甲雙胍水平。一旦患者發生任何一種酸中毒都應當立即停止本品治療，並給予恰當的治療措施。

血糖控制不佳：既往血糖控制良好的患者，一旦發生應激例如發熱、創傷、感染或接受手術時，都有可能出現暫時的血糖控制不佳。此時，有必要停止本品治療，暫時給予胰島素治療。急性期過後可以重新開始本品治療。

【孕婦及哺乳期婦女用藥】

孕婦：

本品

目前還沒有關於妊娠婦女服用本品或其所含成分的充分對照研究，所以對本品在妊娠婦女中的安全性還不清楚。跟其他口服降血糖藥物一樣，不推薦婦女在妊娠期服用本品。

目前未進行本品對生殖能力影響的動物研究。以下是單獨針對西格列汀或二甲雙胍的研究發現。

磷酸西格列汀

在大鼠和兔的器官發育期，給予大鼠口服達到250mg/kg劑量的西格列汀，或給予兔子口服達到125mg/kg劑量（成人推薦的藥物劑量是100mg/天，相當於成人劑量的32倍和22倍）的西格列汀都不會致畸。當大鼠的口服藥物劑量達到1000mg/kg/天（約為成人劑量的100倍，成人推薦劑量為100mg/天）時，其胎兒的肋骨畸形（肋骨缺失、發育不全和波形肋骨）發生率略有升高。當大鼠的口服藥物劑量達到1000mg/kg/天時，斷奶前的後代雄、雌鼠平均體重輕度下降，斷奶後的後代雄鼠體重增加。然而，動物的繁殖研究並不是總能夠預見人類的反應。

鹽酸二甲雙胍

二甲雙胍的劑量達到600mg/kg/天時還不會對大鼠和兔子產生致畸作用。如果按照體表面積計算，則大鼠和兔的藥物劑量分別是人類每日劑量2000mg的2倍和6倍。胎兒藥物濃度的測量結果表明存在針對二甲雙胍的部分胎盤屏障。

哺乳期婦女：

目前還沒有對哺乳期動物進行過關於本品的研究。從對各單獨成分的研究來看，西格列汀和二甲雙胍都可以經哺乳期大鼠乳汁分泌。西格列汀是否會分泌到人乳中目前還不清楚。因此哺乳期婦女不能服用本品。

【兒童用藥】

尚未在18歲以下的兒童患者中開展對本品療效和安全性的研究。

【老年用藥】

本品

因為西格列汀和二甲雙胍主要是通過腎臟排泄，而年齡的增長是與腎功能下降相關的，因此隨著患者年齡的增長應當謹慎服用本品。醫生應仔細、規律地監測患者的腎功能，並在此基礎上謹慎選擇藥物劑量（參見注意事項－腎功能監測）。

磷酸西格列汀

臨床試驗的結果表明，西格列汀在老年人群（≥65歲）中的安全性和療效與年輕患者（<65歲）相當。

鹽酸二甲雙胍

二甲雙胍的對照臨床試驗並沒有招募到足夠數量的老年患者，因此無法衡量老年患者對藥物的反應是否與年輕患者不同，儘管從其他已經取得的臨床報導來看，還沒有發現老年患者和年輕患者對藥物反應的區別。已知二甲雙胍主要是通過腎臟排泄，由於腎功能受損的患者發生嚴重不良反應的風險更高，因此二甲雙胍只能用於腎功能正常的患者（參見禁忌）。

相互作用

西格列汀和二甲雙胍

對於2型糖尿病患者，西格列汀（50mg，每日兩次）和二甲雙胍（1000mg，每日兩次）多劑量聯合給藥並不會明顯改變各成分藥物的藥代動力學。

尚無研究評價本品藥代動力學方面的藥物相互作用，但是，已有研究評價本品的獨立成分西格列汀和二甲雙胍。

磷酸西格列汀

研究藥物相互作用的試驗表明，西格列汀對以下藥物的藥代動力學不會產生臨床意義的影響：二甲雙胍、羅格列酮、格列本脲、辛伐他汀、華法令以及口服避孕藥。這些資料說明西格列汀不會抑制CYP輔酶CYP3A4、2C8或2C9。體內試驗的結果也表明，西格列汀不會抑制CYP輔酶CYP2D6、1A2、2C19或2B6，也不會誘導產生CYP3A4。

已經有研究對2型糖尿病患者的人群藥代動力學特點進行了分析。結果發現這些患者服用的其他藥物對西格列汀的藥代動力學沒有產生有臨床意義的影響。這些藥物主要是指2型糖尿病患者經常服用的藥物，包括降膽固醇藥物（如他汀類、貝特類、依折麥布）、抗血小板藥物（如氯吡格雷）、降壓藥（如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、氫氯噻嗪）、鎮痛和非甾體抗炎藥（如萘普生、雙氯芬酸、塞來考昔）、抗抑鬱藥（如丁氨苯丙酮、氟西汀、舍曲林）、抗組胺藥（如西替利嗪）、質子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑）以及治療勃起功能障礙的藥物（如西地那非）。

當地高辛與西格列汀合用時，西格列汀藥代動力學曲線的曲線下面積(AUC，11%)和平均峰藥濃度(C_max，18%)都有輕度增加。目前認為這種增加程度沒有臨床意義。儘管如此，對於接受地高辛治療的患者仍應適當監測。當患者同時服用100mg 西格列汀和600mg環孢黴素（一種強效的p-糖蛋白抑制劑）時，西格列汀藥代動力學曲線的AUC和C_max分別增加了29%和68%左右。但上述西格列汀的藥代動力學變化被認為不具有臨床意義。

鹽酸二甲雙胍

格列本脲：一項以2型糖尿病患者為研究對象的試驗研究了單次給藥藥物之間的相互作用。結果表明，二甲雙胍和格列本脲聯合治療不會對二甲雙胍的藥代動力學或藥效學造成任何影響。研究中還可以觀察到格列本脲藥代動力學曲線的AUC減少、C_max降低，但沒有固定的趨勢。由於是單次給藥藥物試驗，且格列本脲的血藥濃度與其藥效學之間沒有相關性，因此觀察到的這種藥物相互作用的臨床意義不大。

呋塞米：一項以健康受試者為研究對象的臨床試驗研究了單次給藥二甲雙胍和呋塞米之間的相互作用。研究結果表明，聯合治療對兩種藥物各自的藥效學參數都有影響。呋塞米使得二甲雙胍的血C_max值增加了22%，ACU值增加了15%，但腎臟清除率沒有明顯變化。而二甲雙胍使呋塞米的C_max值比單獨用藥時降低了31%，AUC值減少了12%，藥物的終末半衰期減少了32%，但腎臟清除率沒有明顯變化。沒有文獻記錄有關二甲雙胍和呋塞米長期共同用藥時二者之間的相互作用。

硝苯地平：一項以健康受試者為研究對象的臨床試驗研究了單次給藥二甲雙胍和硝苯地平之間的相互作用。研究結果表明，與硝苯地平合用可以使二甲雙胍的C_max值升高20%，AUC升高9%，並增加尿液中二甲雙胍的排泄量。二甲雙胍的T_max和半衰期不受影響。硝苯地平似乎還可以增加二甲雙胍的吸收。二甲雙胍對硝苯地平的影響很小。

陽離子藥物∶通過腎小管分泌系統清除的陽離子藥物（如阿米洛利、地高辛、嗎啡、普魯卡因醯胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶、萬古黴素），在理論上應當與二甲雙胍存在相互作用，因為二者需要競爭共同的腎小管轉運系統。有試驗以健康受試者為研究對象研究了單次給藥和多次給藥的二甲雙胍與西咪替丁的藥物相互作用。結果發現二甲雙胍和口服西咪替丁存在上述藥物相互作用。這兩種藥物聯合治療時，二甲雙胍的血漿和全血的藥物濃度的峰值升高了60%，血漿和全血的AUC值升高了40%。單次給藥藥物研究中沒有觀察到二甲雙胍的清除半衰期有任何變化。二甲雙胍對西咪替丁的藥代動力學沒有影響。儘管上述陽離子藥物與本品的相互作用還停留在理論水平（除了西咪替丁以外），但如果患者正在服用經近端腎小管分泌系統清除的陽離子藥物，則建議醫生應當仔細監測這類患者臨床狀況的變化，並相應調整本品和/或伴隨藥物的劑量。

其他藥物：有些藥物容易引起高血糖，從而導致患者的血糖控制不佳。這類藥物包括噻嗪類及其他利尿藥、皮質類固醇、吩噻嗪、甲狀腺藥物、雌激素、口服避孕藥、苯妥英類、煙酸、擬交感神經藥、鈣離子通道阻滯劑以及異煙肼。如果接受本品治療的患者還服用了上述藥物，則醫生應當密切監測患者的血糖，保證血糖控制良好。

在健康受試者中開展的試驗表明，單次給藥時二甲雙胍與普萘洛爾以及二甲雙胍和布洛芬之間不會相互影響各自的藥代動力學。

磺醯脲類藥物可以與血清蛋白廣泛結合，與之不同的是二甲雙胍幾乎不與血漿蛋白結合，因此蛋白結合力高的藥物與二甲雙胍之間的發生相互作用的可能性較小，這類藥物包括水楊酸鹽、氨磺醯、氯乙酸和丙磺舒。

藥理毒理

作用機理

直擊引起2型糖尿病的三大缺陷

本品

本品是將兩種作用機制互補的降血糖藥物聯合起來，用於改善2型糖尿病患者的血糖控制：藥物成分中的磷酸西格列汀是一種二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，而鹽酸二甲雙胍一種是雙胍類降血糖藥物。

磷酸西格列汀

磷酸西格列汀是一類所謂二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑的口服降血糖藥中的一種，它可以通過提高活性腸促胰素的水平，來改善2型糖尿病患者血糖的控制。腸促胰島激素含有胰高血糖素樣多肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽(GIP)，它主要是在白天由腸道分泌產生，且餐後水平會升高。腸促胰島激素作為內源性系統的一部分，參與全身血糖穩態的調節。當血糖濃度正常或升高時，GLP-1和GIP通過環AMP相關的細胞內信號途徑刺激胰β細胞合成和釋放胰島素。在治療2型糖尿病的動物模型中發現，GLP-1或DPP4抑制劑可以改善β細胞對血糖變化的反應，並促進胰島素的生物合成和釋放。隨著胰島素水平的升高，組織對葡萄糖的攝取也增加。另外，GLP-1還可以降低胰腺α細胞分泌的胰高糖素。胰高血糖素濃度的降低和胰島素水平的升高，可以減少肝臟葡萄糖的產生，導致血糖水平的下降。GLP-1和GIP的效果是葡萄糖依賴的，以至於當血糖濃度低時，GLP-1的刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌的作用並不明顯。當患者的血糖濃度升高超過正常水平時，GLP-1和GIP刺激胰島素釋放的作用都會增強。而且，GLP-1不會破壞胰高血糖素對低血糖的正常反應。GLP-1和GIP的作用受到DPP-4酶的限制。這種酶可以迅速水解腸促胰島激素生成非活性物質。西格列汀可以防止腸促胰島激素被DPP-4水解，因此可以升高血漿內活性GLP-1和GIP的濃度。西格列汀是通過提高活性腸促胰島激素的水平來增加胰島素的釋放並降低胰高糖素水平，且這種作用呈葡萄糖依賴性。對於血糖高的2型糖尿病患者而言，胰島素和胰高糖素水平的上述變化會使血紅蛋白A_1c(HbA_1c)水平和空腹、餐後的血糖濃度都降低。即使在體內血糖水平很低的時候，磺醯脲類藥物仍然可以促進胰島素的分泌，並且導致2型糖尿病患者和正常人出現低血糖。西格列汀的上述葡萄糖依賴的作用機制與磺醯脲類藥物是截然不同的。西格列汀是一種強效、高選擇性的DPP-4酶抑制劑，在達到治療濃度時也不會抑制與DDP-4酶密切相關的DPP-8或DPP-9酶。

鹽酸二甲雙胍

二甲雙胍是一種降血糖藥物，通過改善2型糖尿病患者的糖耐量來降低基礎和餐後血糖。它的藥理學作用機理與其他口服降血糖藥不同。二甲雙胍可以減少肝臟產生的葡萄糖、減少葡萄糖在腸道的吸收，還可以通過增加外周組織對葡萄糖的攝入和利用來提高機體的胰島素敏感度。與磺醯脲類藥物不同的是，二甲雙胍不會引起2型糖尿病患者或健康人的低血糖（除非在特殊情況下，參見注意事項－鹽酸二甲雙胍），也不會引起高胰島素血症。患者接受二甲雙胍治療時體內胰島素的分泌量不變，但空腹胰島素水平和白天的血胰島素反應水平可能會降低。

動物藥理學

磷酸西格列汀

研究者以瘦型小鼠和飲食誘導肥胖(DIO)小鼠以及糖尿病(db/db)小鼠為研究對象評價了西格列汀改善糖耐量的能力，其中瘦型小鼠和DIO小鼠接受了葡萄糖負荷試驗。瘦型小鼠和DIO小鼠口服單劑量西格列汀以後血糖水平下降，且下降幅度呈劑量依賴性。糖尿病db/db小鼠服藥後也會出現急性的血糖下降。瘦型小鼠口服最大有效劑量1mg/kg西格列汀後，體內的活性GLP-1升高了2～3倍。上述動物試驗結果與2型糖尿病患者臨床試驗結果是一致的，並與西格列汀的降血糖作用相符。

以嚙齒類動物為研究對象的非臨床試驗表明，DPP-4抑制劑可能對胰腺β-細胞的功能有益處。用GLP-1或DPP-4抑制劑治療2型糖尿病動物模型的結果表明，GLP-1或DPP-4抑制劑可以改善β-細胞對血糖的反應，刺激胰島素的生物合成和釋放，促進β-細胞的再生並減少β-細胞的死亡。一種結構上與西格列汀相似的選擇性DPP-4抑制劑治療2型糖尿病小鼠模型的研究也證實，DDP-4抑制劑治療可以促進β-細胞的再生並升高胰島素產生β-細胞與胰高血糖素產生α細胞的比率。目前還沒有開展人類試驗研究藥物對β-細胞的新生和死亡的影響。

藥效學

磷酸西格列汀

一般信息

在2型糖尿病患者中，磷酸西格列汀能持續24小時抑制DPP-4酶。在口服葡萄糖負荷或進餐後，這種對DPP-4的抑制能使循環水平的活性GLP-1和GIP濃度增加2至3倍，且降低胰高血糖素濃度，增加釋放的胰島素對葡萄糖的應答性，使C-肽和胰島素濃度升高。胰島素升高以及胰高血糖素降低能使空腹葡萄糖濃度降低，以及降低口服葡萄糖負荷或進餐後的葡萄糖波動。

磷酸西格列汀和鹽酸二甲雙胍同時給藥

在一項為期兩天的健康受試者研究中，磷酸西格列汀單用能夠升高活性GLP-1濃度，二甲雙胍單用也能夠使活性和總GLP-1濃度升高到類似程度。磷酸西格列汀和二甲雙胍同時給藥對活性GLP-1濃度有加合效應。磷酸西格列汀能夠升高活性GIP濃度，但二甲雙胍不能。不清楚這些結果對2型糖尿病患者中血糖控制變化的意義。

在健康受試者研究中，磷酸西格列汀不能降低血糖或導致低血糖。

心臟電生理學

在一項隨機、安慰劑對照的交叉研究中，79例健康受試者接受磷酸西格列汀100 mg、磷酸西格列汀800 mg（建議劑量的8倍）和安慰劑單次口服給藥。在建議劑量100 mg下，對峰值血漿濃度時或研究期間其他任意時間所採集的QTc間期沒有影響。800 mg給藥後，在給藥後3小時安慰劑校正的QTc相對於基線值的平均變化最大增加值為8.0毫秒。該增加被視為沒有臨床意義。在800 mg劑量下，磷酸西格列汀血漿濃度的峰值大約是100 mg給藥後峰值濃度的11倍。

在2型糖尿病患者中，磷酸西格列汀100 mg(N=81)或磷酸西格列汀200 mg(N=63)每天給藥，根據在預期峰值血漿濃度時採集的心電圖數據，未出現有意義的QTc間期變化。

毒理學

本品

目前還沒有開展動物實驗來評價本品的致癌性、致突變、生殖力損傷及對繁殖能力的影響。以下數據根據西格列汀和二甲雙胍單藥治療的研究以及在犬中進行的為期16周的西格列汀和二甲雙胍聯合治療的毒性研究結果獲得。

急性毒性

磷酸西格列汀

大鼠口服西格列汀後的近似半數致死量>3000mg/kg（最大測試劑量）。考慮到藥物的成人推薦劑量為每日100mg，因此這個劑量等同於人體暴露量的200倍以上。小鼠口服西格列汀後的近似半數致死量約為4000mg/kg。考慮到藥物的成人推薦劑量為每日100mg，因此這個劑量等同於人體暴露量的385倍以上。

慢性毒性

西格列汀和二甲雙胍

目前已經在試驗犬身上開展了本品的臨床前毒代動力學和口服毒性研究。

在一項為期16周的口服藥物毒性研究中，雌犬被分為不同的試驗組，分別服用20mg/kg/天的二甲雙胍，或在次基礎上加服2mg/kg/天、10mg/kg/天或50mg/kg/天的西格列汀。在高劑量聯合治療組觀察到了一過性共濟失調和/或震顫。在早先的研究中，單獨口服西格列汀50mg/kg/天的試驗犬也曾出現過這種現象。因此考慮這種現象是西格列汀所致。這一試驗中，治療相關改變的無作用劑量水平為西格列汀10mg/kg/天+二甲雙胍20mg/kg/天，試驗動物的西格列汀暴露量約為臨床上人類暴露劑量100mg/天的6倍；試驗動物的二甲雙胍暴露量約為臨床上人類暴露劑量2000mg/天的2.5倍。

磷酸西格列汀

目前以犬和大鼠為研究對象，分別開展了最長達53周和27周的一系列重複劑量毒性研究，來考察西格列汀的潛在毒性作用。在前一項試驗中，試驗犬口服西格列汀的劑量分別為2mg/kg/天、10mg/kg/天和50mg/kg/天，試驗中觀察到的無毒性反應劑量水平為10mg/kg/天（最高達人體暴露量的6倍，按成人日推薦劑量100mg/天計）。在50mg/kg/天劑量組中觀察到的治療相關的身體症狀有張口呼吸、流涎、嘔吐白色泡沫狀物、共濟失調、震顫、活動減少和/或弓背姿勢。但這些症狀都是一過性的、輕微的，且隨著試驗的繼續進行事件的發生率有所降低。另外，在毒性試驗的第14-27周，通過對組織結構的觀察發現：50mg/kg/天劑量組動物存在極輕微到輕度的骨骼肌變性。然而在毒性研究進行到53周時這種骨骼肌變性就觀察不到了，這說明隨著治療的持續這種變性沒有再次出現或進展。在犬中50mg/kg/天的藥物劑量大約為成年推薦每日用量100mg的26倍。大鼠口服最高劑量達到180mg/kg/天（最高達人體暴露量的23倍，按成人日推薦劑量100mg/天計）時，沒有觀察到顯著的毒性。可以觀察到的藥物相關的不良反應僅有服藥後流涎，這可能與劑量達到60mg/kg/天和180mg/kg/天時對藥物的口感下降有關。

目前考慮這些在動物身上觀察到的治療相關的改變，對於服用推薦治療劑量的人類而言沒有任何臨床意義。

致癌性

磷酸西格列汀

在雄性和雌性大鼠中進行了為期兩年的口服西格列汀50mg/kg/天、150mg/kg/天和500mg/kg/天的致癌性研究。研究觀察到高劑量雄性大鼠的肝臟腺瘤和肝癌的發生率增高，高劑量雌性大鼠的肝癌發生率增高。基於成人的推薦劑量為100mg/天，大鼠的這一劑量大約為人體暴露量的58倍。在大鼠中，這一劑量水平與肝中毒密切相關。當藥物劑量≤150mg/kg/天時沒有觀察到肝臟腫瘤形成，這一劑量大約為人體暴露量的19倍（按100mg的推薦劑量計）。已發現大鼠體內的肝臟毒性與肝臟腫瘤的形成有關，所以這一高劑量引發的慢性肝臟毒性會繼發引起大鼠肝臟腫瘤發生率的增高。尚不清楚上述結果對於人類的臨床意義。

另一項為期兩年的致癌性試驗中，雄性和雌性小鼠分別口服了50mg/kg/天、125mg/kg/天、250mg/kg/天和500mg/kg/天劑量的西格列汀。試驗結果顯示：藥物劑量低於500mg/kg/天（相當於68倍的人體暴露量，基於成人推薦劑量100mg/天）時，西格列汀並不增加小鼠任何器官腫瘤的發生率。

鹽酸二甲雙胍

以大鼠（治療持續104周）和小鼠（治療持續91周）為研究對象的動物試驗，考察了藥物最高劑量分別達到並包括900mg/kg/天和1500mg/kg/天時的長期致癌性。折算到等體表面積進行比較，這兩個劑量均大約為成人日最大推薦劑量2000mg的4倍左右。在雄性和雌性小鼠中都沒有發現任何證據證明二甲雙胍具有致癌性。同樣地，在雄性大鼠中也沒有觀察到二甲雙胍的潛在的致腫瘤活性。然而，在服用900mg/kg/天的雌性大鼠中發現良性子宮息肉的發生率有所上升。

致突變性

磷酸西格列汀

一系列遺傳毒理學研究表明西格列汀不會引起突變或斷裂，包括Ames細菌試驗（微生物致突變檢查）、中國倉鼠卵巢細胞（CHO細胞）染色體變異試驗、CHO細胞體外細胞遺傳學試驗、體外大鼠肝細胞DNA鹼性洗脫試驗（該試驗的目的在於測量一些化合物是否具有誘導DNA單鏈裂解的能力）及體內微核試驗。

鹽酸二甲雙胍

在下面的體外試驗中，沒有證據表明二甲雙胍具有致突變的潛力：Ames試驗（S.typhimurium）、基因突變測試（小鼠淋巴瘤細胞），或染色體突變試驗（人淋巴細胞）。體內小鼠微核試驗的結果也是陰性的。

生殖

磷酸西格列汀

交配前及交配期雄性和雌性大鼠口服西格列汀最高達1000mg/kg/天（最高大約為於100倍的人體暴露量，按成人日推薦劑量100mg/天計）的情況下，未觀察到對生殖力的不良反應。

鹽酸二甲雙胍

雄性和雌性大鼠給予二甲雙胍高達600mg/kg/天（按體表面積折算，大約為人類最高推薦劑量的3倍）的情況下，大鼠的生育能力未受到影響。

發育

磷酸西格列汀

在大鼠和兔的器官發育期，大鼠口服給予最高達250mg/kg劑量的西格列汀或兔子口服給予最高達125mg/kg劑量（最高為32和22倍的人體暴露量，按成人日推薦劑量100mg/天計）的西格列汀都不會產生致畸作用。當大鼠口服西格列汀達到1000mg/kg/天（大約為人體暴露量的100倍，按成人日推薦劑量為100mg/天計）時，其後代出現與治療相關的胎兒肋骨畸形（缺失、發育不全和波形肋骨）的發生率會略有升高。無反應劑量水平為250mg/kg/天（大約為人體暴露量的32倍，按成人日推薦劑量為100mg/天計）。當大鼠口服西格列汀達到1000mg/kg/天時，可觀察到治療相關的後代雄、雌鼠斷奶前平均體重下降和後代雄鼠斷奶後體重增加。

【藥物過量】

磷酸西格列汀

以健康受試者為研究對象的對照臨床試驗表明，受試者對西格列汀800mg的單次給藥劑量通常都能很好地耐受。在一項西格列汀劑量為800mg的試驗中，觀察到有患者出現了QTc輕度延長，但這種變化沒有臨床意義（參見臨床藥理學，藥效學，心臟電生理學）。在臨床研究中，尚未獲得劑量大於800mg的經驗。在I期多次給藥研究中，當西格列汀的最大劑量為每日600mg，最長為期10天和每日400mg，最長為期28天時，未出現劑量相關的臨床不良反應。

一旦發生藥物過量的情況，醫生應當採取一些常用的輔助措施對症處理，例如清除胃腸道中沒有吸收的藥物、使用臨床監護設備（包括測量心電圖），必要時還要給予相應的輔助治療。

西格列汀可中度經透析清除。臨床試驗中，經過3～4小時的血液透析，大約可以清除藥物劑量的13.5%。必要時也可根據臨床情況延長血液透析的時間。目前還不知道西格列汀能否通過腹膜透析清除。

鹽酸二甲雙胍

臨床上曾經發生過患者服用過量鹽酸二甲雙胍的事件，甚至包括劑量超過50g的藥物過量事件。服用二甲雙胍的患者中約有10%的人報告發生了低血糖，但還沒有發現低血糖與服用鹽酸二甲雙胍有任何因果關係。二甲雙胍過量的病例中約有32%的患者報告發生了乳酸酸中毒（參見注意事項－鹽酸二甲雙胍）。二甲雙胍是可以被透析清除的，在血流動力學良好的情況下清除率可達170mL/min。因此，血液透析可能有助於清除服用過量二甲雙胍的患者體內累積的藥物。

動力學

藥代動力學

本品

一項在健康受試者中開展的權威性生物等效性研究表明，本品（西格列汀/鹽酸二甲雙胍）的50mg/500mg和50mg/1000mg複方片劑與聯合服用相應劑量磷酸西格列汀(JANUVIA)和鹽酸二甲雙胍是生物等效的。

由於目前已經證明已有的最低和最高劑量規格複方片劑的生物等效性，因此生物等效也適用於（西格列汀/二甲雙胍）50mg/850mg固定劑量聯合(FDC)片劑。

吸收

磷酸西格列汀

西格列汀的絕對生物利用度約為87%。同時進食高脂飲食對西格列汀的藥代動力學沒有影響。

鹽酸二甲雙胍

空腹條件下服用鹽酸二甲雙胍500mg片後，藥物的絕對生物利用度約為50～60%。有試驗研究了單次口服500～1500mg以及850～2550mg鹽酸二甲雙胍片的吸收，結果發現，隨著藥物劑量增加藥物的吸收比例並沒有增加，這不是因為藥物的清除發生了改變而是因為藥物的吸收減少了。食物可以減少二甲雙胍的吸收範圍並輕度延緩它的吸收時間，在數值上表現為進食後藥物的平均峰值血藥濃度(C_max)降低了約40%，血藥濃度-時間的曲線下面積(AUC)減少了25%，另外，與空腹服藥相比，進食後再服用850mg的藥片會使得藥物達到峰值血藥濃度(T_max)的時間延遲35分鐘。上述藥代動力學變化的臨床意義目前還不清楚。

分布

磷酸西格列汀

健康受試者接受單次靜脈注射西格列汀100mg後藥物達到穩態時的平均分布體積約為198升。能夠與血漿蛋白可逆性結合的西格列汀比例很低(38%)。

鹽酸二甲雙胍

單次口服鹽酸二甲雙胍片850mg後，二甲雙胍的平均表觀分布容積為654±358 L。磺醯脲類藥物與血漿蛋白的結合比例在90%以上，與之相比二甲雙胍則很少與血漿蛋白結合。二甲雙胍可以分布在紅細胞里，且分布的量與時間很可能存在函式關係。按照常規臨床劑量和用法服用鹽酸二甲雙胍片以後，達到穩態血藥濃度的時間約為24～48小時，血藥濃度一般<1mcg/mL。二甲雙胍的對照臨床試驗表明，即使是服用最高劑量的二甲雙胍，藥物的最大血藥濃度也不會超過5mcg/mL。

代謝

磷酸西格列汀

西格列汀主要以原形通過尿液排泄，體內的代謝只占很少的部分。約有79%的西格列汀以原形通過尿液排泄。

口服以[C]標記的西格列汀以後，約有16%的放射能以西格列汀代謝產物的形式排泄。血漿中能夠檢測到微量水平的6種代謝產物，且這些代謝產物與西格列汀抑制血漿DPP-4的行為無關。體外試驗表明，與西格列汀的少量代謝過程有關的酶主要是CYP3A4，CYP2C8對這一過程也有影響。

鹽酸二甲雙胍

在正常受試者中開展的二甲雙胍靜脈內單次給藥研究表明，二甲雙胍以原形經尿液排泄，而且既不經過肝臟代謝（人體內沒有檢測到任何代謝物）也不通過膽汁排泄。

清除

磷酸西格列汀

健康受試者口服以[C]標記的西格列汀]，在給藥後的一周以內，約100%的放射能都通過糞便(13%)和尿液(87%)清除了。口服100mg西格列汀後，藥物的表觀終末半衰期約為12.4小時，腎臟清除率約為350mL/min。

西格列汀的清除主要是通過腎臟的排泄並參與了活性腎小管分泌。西格列汀是人有機陰離子轉運蛋白-3(hOAT-3)的底物，這種轉運蛋白可能參與了西格列汀經腎臟清除的過程。hOAT-3在西格列汀運輸過程中的臨床關聯還不是很清楚。西格列汀也是p-糖蛋白的一個底物，這種糖蛋白也可能參與並西格列汀在腎臟的清除。儘管如此，作為p-糖蛋白抑制劑的環孢黴素卻並不能降低西格列汀的腎臟清除率。

鹽酸二甲雙胍

鹽酸二甲雙胍的腎臟清除率大約是肌酐清除率的3.5倍，這說明腎小管分泌是二甲雙胍清除的主要途徑。口服二甲雙胍後，約90%的吸收藥物在24小時內經腎臟途徑清除，藥物的血漿清除半衰期約為6.2小時。血液中藥物的清除半衰期約為17.6小時，這說明紅細胞集塊可能是藥物分布的一個小室。

2型糖尿病患者

磷酸西格列汀

一般情況下，西格列汀在2型糖尿病患者體內的藥代動力學與其在健康受試者體內的藥代動力學相近。

鹽酸二甲雙胍

在腎功能正常的情況下，2型糖尿病患者和正常受試者的單劑量或多劑量藥代動力學沒有差別，在常用臨床劑量範圍內也沒有觀察到二甲雙胍在體內的累積。

腎功能不全患者

本品

本品不能用於腎功能不全的患者（參見禁忌）。

磷酸西格列汀

臨床試驗中可以觀察到，與健康對照組受試者相比，中度腎功能不全的患者西格列汀的血漿AUC值升高了2倍左右，嚴重腎功能不全和終末期腎病血液透析的患者的AUC值升高了4倍左右。

鹽酸二甲雙胍

腎功能減退（根據測量的肌酐清除率）患者的血漿和血液的二甲雙胍半衰期會延長，腎臟清除率與肌酐清除率成比例下降。

肝功能不全

磷酸西格列汀

中度肝功能不全（Child-Pugh評分7～9分）的患者在服用了磷酸西格列汀100mg以後，西格列汀的平均AUC和C_max與對照組的健康受試者相比分別高出了21%和13%。目前認為這種差別可能沒有臨床意義。

目前還沒有關於重度肝功能不全（Child-Pugh評分>9分）患者的資料。但由於西格列汀主要是通過腎臟清除，因此嚴重的肝功能不全應當不會影響西格列汀的藥代動力學。

鹽酸二甲雙胍

目前尚無二甲雙胍在肝功能不全患者中的藥代動力學研究。

性別

磷酸西格列汀

基於對I期藥代動力學數據的綜合分析以及I期和II期數據的人口藥代動力學分析，性別對於西格列汀的藥代動力學沒有具臨床意義的影響。

鹽酸二甲雙胍

從性別角度分析發現正常受試者和2型糖尿病患者的二甲雙胍藥代動力學參數沒有顯著差異。同樣的，在2型糖尿病患者中開展的對照臨床研究表明，二甲雙胍的抗高血糖效果在男性患者與女性患者中是相似的。

老年患者

磷酸西格列汀

基於對I期和II期數據的人口藥代動力學分析，年齡對於西格列汀的藥代動力學不具有臨床意義的影響。老年受試者（65～80歲）西格列汀的血藥濃度比青年受試者高出大約19%。

鹽酸二甲雙胍

從有限的以老年健康受試者為研究對象的二甲雙胍對照藥代動力學研究來看，與健康的青年受試者相比，老年患者二甲雙胍的總血漿清除率下降、半衰期延長、C_max增加。從這些數據看來，二甲雙胍的藥代動力學隨著患者年齡而發生改變主要是因為患者的腎功能隨著年齡的增加而發生了變化。

本品治療不適用於年齡≥80歲的患者，除非患者測得的肌酐清除率表明該患者的腎功能沒有下降（參見注意事項，鹽酸二甲雙胍）。

兒童

還沒有在兒童患者中開展關於本品的研究。

種族

磷酸西格列汀

基於對I期藥代動力學數據的綜合分析以及I期和II期數據的人口藥代動力學分析，種族對於西格列汀的藥代動力學沒有具臨床意義的影響。這裡所說的種族包括白人、西班牙人、黑人、亞洲人以及其他種族。

鹽酸二甲雙胍

目前還沒有試驗從種族角度來研究二甲雙胍的藥代動力學參數。在2型糖尿病患者中開展的安慰劑對照臨床試驗表明，白人(n=249)、黑人(n=51)和西班牙人(n=24)服用二甲雙胍的抗高血糖效果相當。

體重指數(BMI)

磷酸西格列汀

基於對I期藥代動力學數據的綜合分析以及I期和II期數據的人口藥代動力學分析，體重指數(BMI)對於西格列汀的藥代動力學沒有具臨床意義的影響。

研發歷程

2006年7月31日，FDA接受MK-0431A的新藥申請。

2006年12月1日，默沙東公司宣布捷諾達為MK-0431A的商品名稱。

2007年4月2日，捷諾達獲得FDA批准，成為美國首個上市的DPP-4抑制劑/二甲雙胍複方製劑。

2012年2月2日，捷諾達 XR（緩釋製劑）獲得FDA批准。

指南推薦

美國臨床內分泌醫師協會(AACE)2013年版指南：二聯治療推薦二甲雙胍+DPP-4抑制劑

　　

美國糖尿病協會 (ADA)/歐洲糖尿病研究協會(EASD)2012年版指南：二聯治療推薦二甲雙胍+DPP-4抑制劑

國際糖尿病聯盟(IDF) 2012年版指南：二甲雙胍單藥治療血糖不達標時，可選擇聯合DPP-4抑制劑

中國2型糖尿病防治指南2010版：二甲雙胍單藥治療血糖不達標時，可選擇聯合DPP-4抑制劑

中國2型糖尿病防治指南2013年版（徵求意見稿）

臨床試驗

國外臨床研究顯示，西格列汀和二甲雙胍聯合治療可以明顯改善2型糖尿病患者的血糖控制。目前還沒有關於本品片劑與安慰劑對照臨床療效試驗，但有試驗表明本品片劑與同時服用西格列汀和鹽酸二甲雙胍藥片是生物等效的。

單用二甲雙胍血糖控制不佳而加用西格列汀的患者：

兩項納入2型糖尿病患者的雙盲、安慰劑對照臨床試驗，旨在評估西格列汀和二甲雙胍聯合治療的療效和安全性。在這兩項試驗中，服用劑量≥1500mg/日二甲雙胍後血糖仍控制不佳的患者被隨機分組，在已有的二甲雙胍治療基礎上分別加服西格列汀100mg/天或安慰劑。

其中一項試驗納入701例患者，分別接受100mg西格列汀或安慰劑每日一次的治療共24周。與二甲雙胍+安慰劑組相比，二甲雙胍+西格列汀組患者的HbA_1c(-0.65%)、空腹血糖(-25.4mg/dL)以及餐後兩小時血糖(-50.6mg/dL)都有明顯的改善。與安慰劑相比，HbA1c的這種改善不受以下因素的影響，包括：基線HbA1c值、既往降糖治療、性別、年齡、基線BMI、糖尿病確診時間、是否合併代謝綜合徵、胰島素抵抗(HOMA-IR)或胰島素分泌（HOMA-β）的標準指數。與服用安慰劑的患者相比，服用西格列汀的患者的總膽固醇、非HDL膽固醇和甘油三酯顯示有輕微下降，兩組患者體重下降的程度相近。

一項獨立試驗評估了患者的24小時血漿葡萄糖水平。參加試驗的28例患者在每天服用兩次二甲雙胍的基礎上接受了50mg西格列汀每日兩次或安慰劑治療，持續4周。經過了4周的治療後，測量不同時間採集血樣的血糖，通過計算24小時血糖的加權平均值(WMG)來評價不同治療方案降低血糖的效果。與二甲雙胍+安慰劑組相比，服用二甲雙胍+西格列汀50mg每日兩次的患者的24小時WMG值降低(-32.8mg/dL)。與二甲雙胍+安慰劑組相比，二甲雙胍+西格列汀組顯著降低患者的空腹血糖，餐後血糖的波動幅度更小（參見圖1）。患者自測血糖值顯示二甲雙胍+西格列汀組患者的平均空腹血糖(-20.3mg/dL)、七次血糖測量平均值(-28.0mg/dL)以及餐後兩小時的血糖(-36.6mg/dL)都低於安慰劑組患者。

圖1：2型糖尿病患者經過二甲雙胍+西格列汀50mg 每日兩次或; 二甲雙胍+安慰劑治療4周后的24小時血糖

†二甲雙胍單藥治療血糖控制不佳的患者。