指甲髕骨綜合徵

指甲髕骨綜合徵(nail-patella syndrome)是一種以指甲和髕骨發育異常或缺如為特徵的綜合徵，有時並伴有其他骨骼改變，如髂骨角畸形橈骨頭脫位、小肩胛骨部分伴有眼部異常及腎臟受損等徵象。

指甲髕骨綜合徵的別名較多，如：骨指甲發育不全(osteo-onycho-dysostosis)、遺傳性骨指甲發育異常(hereditary osteo-onycho-dysplasia)和Tumer-Kister綜合徵等。

流行病學

其發病率為：出生者為1/5萬，人群中的患病率為1/100萬。

病因

本綜合徵是常染色體顯性遺傳，基因位點與腺苷酸環化酶和ABO血型的位點連鎖位於9號染色體上。

發病機制

目前對本綜合徵發病機制了解甚少，有人認為是一種膠原疾病，在膠原蛋白的合成、裝配或降解過程中存在異常。對這種疾病的細胞學機制尚未研究。病理改變缺少非腎小球性基底膜損害這一點提示，本綜合徵各種損害可能源於不同機制，並非所有損害都與基底膜異常有關。少數患者發展為抗腎小球基底膜腎炎，支持腎小球基底膜組分異常這一假說。使用針對古德帕斯丘(Goodpasture)表位的單克隆抗體的研究結果發現，2/3患者腎活檢標本的腎小球基底膜不與該單克隆抗體結合，提示這一綜合徵的基底膜組分存在某種程度的異質性，還提示存在古德帕斯丘(Goodpsture)抗原缺失或改變。值得指出的是，尚不清楚這是本綜合徵原發的還是繼發的改變。

臨床表現

1.指甲萎縮、角化不全 部分患者指甲完全缺如縱裂表面凹凸不平最常見於拇指和食指，小指和趾甲較少見。指骨一般無畸形。

2.骨發育不良 髕骨發育不良過小或缺如膝、肘關節發生脫位或出現膝、肘外翻及小腿外旋畸形橈骨小頭髮育不良、缺如或脫位，髂骨兩側形成圓錐狀，稱為髂骨角(iliac horns)畸形在髂骨角的頂端可出現第二骨化中心，使骨盆形態類似象耳

3.腎臟損害 30%～40%的患者合併腎臟損害其中25%可發展為腎功能衰竭，早期表現為蛋白尿、鏡下血尿其病理改變為腎小球基膜增厚免疫螢光檢查可見腎小球基膜與小動脈壁有IgM和C3的沉積。

4.眼部異常 可能有虹膜睫狀體異常晶狀體玻璃體渾濁或視力受累個別患者有眼瞼下垂眼距增寬、斜視等

5.其他畸形 如馬蹄內翻足先天性髖關節脫位脊柱裂、先天性小指攣縮等也可同時並存。

併發症： 可並發膝、肘關節脫位、橈骨小頭脫位、腎功能衰竭、眼瞼下垂、斜視等。

診斷

根據臨床表現、X線片顯示的骨骼畸形結合家族遺傳史可以作出診斷通常無類似病變可與之鑑別。但有時可能僅注意橈骨頭脫位髕骨缺如或過小髂骨角以及腎炎等，而忽略了相互間的關係，特別是容易忽視指甲的改變。

檢查

可有不同程度蛋白尿、鏡下血尿和管型尿，尿濃縮能力降低，尿酸化或蛋白分泌異常。30%腎臟受累者會緩慢發展到腎衰竭，出現腎衰竭時可有尿毒症改變。

1.光鏡檢查 腎小球在光鏡下的表現有相當的變異性，沒有腎臟功能損害的患者通常腎小球正常或接近正常。在一些典型的病例可以見到部分毛細血管基底膜增厚，但並非普遍存在。還可以見到全球性或局灶性腎小球硬化，這與腎功能損害的水平、特別是蛋白尿的程度有關，提示蛋白尿在本綜合徵腎損害進展中的作用。其他可有上皮細胞和內皮細胞增多，伴發抗腎小球基底膜病時出現新月體，小管萎縮和間質纖維化與腎功能損害程度平行，動脈內膜纖維化，小動脈玻璃樣變等，此時常常提示存在高血壓。

2.免疫螢光檢查 由於本綜合徵並非免疫介導，因此腎小球免疫組織化學檢查結果往往陰性。在全球性或節段性腎小球硬化時，可觀察到IgM、C3、C1q或三者兼有的不規則和局灶性的沉積。沉積物分布於毛細血管壁或腎小球系膜或二者兼有，其分布與腎小球硬化的階段和程度有關。當並發其他病理改變時，免疫螢光可有陽性發現。在並發抗腎小球基底膜病的患者，可見IgG和C3呈線狀沉積在所有腎小球毛細血管，纖維蛋白在毛細血管內沉積是新月體形成時的表現。本綜合徵與抗腎小球基底膜病之間的聯繫尚不清楚，可能是指(趾)甲-髕骨綜合徵患者腎小球基底膜持續而嚴重的損害改變了腎小球基底膜的抗原性，導致了抗體產生。Mackay等報導了一例指甲-髕骨綜合徵並發膜性腎小球腎炎的患者，可見均一顆粒狀IgG在所有毛細血管壁沉積。

3.超微結構 不論本綜合徵患者光鏡下腎小球表現如何，也不管臨床上是否存在蛋白尿等腎臟症狀，其腎小球基底膜超微結構都存在改變。

常見和特徵性損害為腎小球基底膜超微結構異常，在基底膜全層可見大量斑片狀半透明物質，在腎小球系膜基質中有時也可見到這種東西，人們稱之為特徵性“蛾噬”表現。用標準枸櫞酸鉛染色，有時可在腎小球基底膜和系膜基質中見到粗的原纖維和交叉帶狀的膠原蛋白。用磷鎢酸染色，上述物質更常見到。原纖維呈小團簇狀，定位於腎小球的小節斷基底膜，或沿著整個腎小球基底膜分布。腎小球基底膜的厚度不均勻，在同一毛細血管壁，其厚度的變化範圍可自正常至增厚。在腎小球基底膜增厚的部分，半透明帶的存在較多且較為突出。腎小球系膜基質也增多，部分病例可見半透明狀物質和膠原纖維。腎臟非小球性基底膜無半透明狀物和膠原樣原纖維，腎小管基底膜的改變呈慢性小管間質腎病樣損害，在晚期與腎小球損害一致。

多數病例無電子緻密物沉積。腎小球髒層上皮細胞常減少或消失，其減少程度與蛋白尿嚴重程度有關。 治療

對於本病的腎臟損害治療上同一般慢性腎炎基本相同。對髕骨脫位可做股四頭肌成形術。對膝肘關節畸形，重者可手術矯正。對合併的其他畸形應給予相應的治療或手術矯正

預後

髕骨和橈骨頭脫位會影響正常的活動功能。至中年期，大約有1/3的患者可並發腎炎出現蛋白尿最終會發生腎功能衰竭而危及生命。