房間隔穿刺術

房間隔穿刺在導管消融的套用

1.左側旁路房間隔途徑消融。

2.心房顫動消融。

3.左房房性心動過速消融。

4.左房心房撲動消融。

5.左室有關心律失常消融的替代途徑和補充。

房間隔穿刺的方法

途徑與器械

1.右側股靜脈途徑。

2.左側股靜脈途徑，僅限於右側受限時。

3.Mullins鞘管、Swartz鞘管、0.032inch、0.035inch 145cm長導絲、房間隔穿刺針、造影劑。

房間隔穿刺點的定位

1.初步確定房間隔穿刺的位置：後前位透視下將Mullins鞘管或Swartz鞘管送至上腔靜脈，經鞘管送入房間隔穿刺針（頭端不超過鞘管），穿刺針指示器指向12點位置上，然後邊順鐘向旋轉穿刺針和鞘管至45度、邊同步回撤，到卵圓窩時影像上有落入感，這就是初步的定位穿刺點，並且在後前位透視下適當調整穿刺點的高度。

2.確定穿刺點的準確位置：在初步確定穿刺點位置的基礎上，在右前斜45度透視下適當旋轉穿刺針鞘，使穿刺針及鞘管頭端影像伸直，此時鞘管尖的位置即是穿刺點的準確位置，這說明鞘管頭端指向左後45度方向，即垂直於房間隔，並且在房間隔中央，沿該方向穿刺可避免穿刺點過於偏前（主動脈根部）和過於偏後（右心房後壁）而導致穿入主動脈或心臟穿孔，而後前位不能準確判斷穿刺點的前後位置。後前位透視下認為理想的穿刺點在右前斜45度透視下可能明顯偏離房間隔中點，因此右前斜45度時房間隔穿刺點準確定位不可替代的體位。

穿入左心房的判斷

1.造影劑呈線狀噴出。

2.左前斜位透視下造影劑噴向脊柱方向。

3.也可使用壓力判斷（很少套用）。

四.一針穿刺失敗後重新定位穿刺點的幾種操作方法 1.微調穿刺點：將穿刺針撤入鞘管內，在右前斜45度透視確保前段伸直前提下，適當旋轉鞘管，適當調整出的位置並再次穿刺，仍失敗者需將鞘管送至上腔靜脈重新按原方法定位。

2.導絲引導下將鞘管送至上腔靜脈：將鞘管撤至右心房下部並撤出穿刺針，經鞘管送入導絲至上腔靜脈。

3.直接將鞘管和穿刺針送入上腔靜脈：將鞘管撤至右心房中部，保證穿刺針頭端撤至鞘管內，同步旋轉鞘管和穿刺針，使方向指示器指向12點方向（胸骨方向），然後邊左右擺動鞘管和穿刺針、邊推注造影劑、邊向上腔靜脈方向推送，以避免或及時發現鞘管刺入心房壁。

穿刺針和鞘管通過房間隔

1.穿刺針穿入左心房後邊注射造影劑邊同步短距離推送穿刺針和內外鞘管。

2.固定穿刺針，邊注射造影劑邊同步短距離推送內外鞘管。

3.固定內鞘管，邊注射造影劑邊推送外鞘管。

4.對房間隔較厚或穿刺點未在膜部者穿刺針通過房間隔後鞘管通過會遇較大阻力，此時應避免盲目用力推送，即使用力推送也應避免鞘管通過後慣性前進，必要時可採用二尖瓣球囊成形術的2圈半左房鋼絲支撐與保護。

六.通過鞘管在左房內操作電生理導管的注意事項 1.每次更換電生理導管時要先回抽鞘管內血液並用鹽水沖鞘管。

2.從鞘管內撤換電生理導管時不宜速度過快，以免負壓進氣。

3.經鞘管送入電生理導管時要儘早透視，以免穿破左心房，因經鞘管送導管時力量易傳導至頭端，尤其是進入左心耳時更易穿出。