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概述
慢性角膜炎分潰瘍性角膜炎和非潰瘍性角膜炎。潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍，非潰瘍性角膜炎即深層角膜炎兩類。因角膜外傷，細菌及病毒侵入角膜引起的炎症。患眼有異物感，刺痛甚至燒灼感。球結膜表面混合性充血，伴有怕光、流淚、視力障礙和分泌物增加等症狀。角膜表面浸潤有潰瘍形成。
分類
慢性角膜炎-潰瘍性角膜炎
病因
1、外因:外因所致的角膜感染大多要具備兩個條件：
a、角膜上皮細胞的損傷、脫落。
b、同時合併感染。只有在這兩個條件都具備的情況下，才容易發生感染性角膜潰瘍。
2、內因:指來自全身的內因性疾患。
角膜沒有血管，所以急性傳染病不易侵及角膜。可是角膜組織卻參予全身的免疫反應，儘管其免疫反應的程度較其他組織的為低，但是正因為它沒有血管，新陳代謝較為遲緩，才使這種免疫反應變化持續經久，角膜在較長時間內處於一種敏感狀態，以致容易發生變態反應性疾患，如泡性角膜炎等。
3、由鄰近組織蔓延所致由於胚胎學上的同源關係以及解剖學上的連續性，蔓延到角膜上皮層的疾患多來自結膜，如嚴重的結膜炎多合併淺層角膜炎。
潰瘍性角膜炎又名角膜潰瘍，絕大部分為外來因素所致，即感染性致病因子由外侵入角膜上皮細胞層而發生的炎症。
病程：當炎症初起時，在角膜組織內就有或多或少的刺激原和遊動細胞形成浸潤，同時角膜組織充滿液體，因而患處腫脹而混濁，甚至有時高出表面，即所謂角膜浸潤階段。
角膜浸潤:其主要症狀為灰黃色混濁、陰暗、無光澤，高出角膜表面。
進行性角膜潰瘍:角膜浸潤的進展結局有二：
a、浸潤被吸收。當角膜浸潤尚未達到最高峰時，炎症現象即消退，角膜光澤恢復，完全透明(這種結局在臨床不多見)。
b、浸潤化膿。一般的情況是，角膜組織被感染後迅即溶解，上皮細胞甚至實質淺層由於壞死而脫落，遂形成潰瘍。潰瘍邊緣初則較為混濁，繼則中部及其周圍進一步惡化。潰瘍基底呈灰色，不平坦，邊緣不清，即所謂不潔期或進行性的潰瘍。進行時，潰瘍可向一側或周圍擴展;也可向深層進展，或向周圍或深層同時進展。例如淋病性角膜潰瘍就是這樣，它不但向角膜周圍，同時也向深層進展，穿破角膜，甚至破壞角膜全部。
退行性角膜潰瘍:最常見的角膜潰瘍為局部壞死、部分脫落，其未脫落部分僅與基底的中心相連線。這種情況表明毒素集中於潰瘍中部，其外圍已被多核白細胞所包圍。這些白細胞吞噬細菌、溶解壞死組織。這時潰瘍周圍的上皮細胞速即向潰瘍中心進展，上皮細胞的增生和伸展非常迅速(通常角膜上皮細胞颳去後24小時內即可完全恢復)，同時潰瘍的壞死部分繼續脫落，直至潰瘍的混濁逐漸減輕消失。潰瘍的基底及其邊緣趨向平滑、透明、而進入潔淨期。這就是退行性階段。
角膜瘢痕的大小和厚薄按潰瘍輕重而有所不同，薄者混濁淺在，名角膜雲翳，稍厚者名角膜斑翳，最厚而緻密者名角膜白斑。
臨床表現
除麻痹性角膜炎外，多數角膜炎患者都有強度發炎症狀，如疼痛、羞明、流淚和眼瞼痙攣。此因角膜內的三叉神經末梢受炎症刺激後，引起反射性眼輪匝肌收縮及淚液分泌過盛之故。角膜系一無血管的組織，但臨近區域富有血管(角膜緣和虹膜睫狀體之血管)，當炎症累及臨近組織時，則有充血和炎性滲出。因此，角膜炎患者不但有睫狀充血，也有虹膜充血。後者表現為虹膜變色和瞳孔縮小。
滲出物來自同一來源。嚴重患者的球結膜甚至眼瞼都會發生水腫。由於角鞏膜緣充血而產生白細胞向角膜病灶處移動而發生角膜浸潤。當角膜炎症到退行期後，臨床刺激症狀則大為減輕。
角膜炎症必然使視力或多或少地受到影響，尤以炎症侵犯瞳孔區域者更為嚴重。潰瘍癒合後形成的角膜瘢痕不但阻礙光線進入眼內，並能使角膜表面彎曲度和屈光折射力發生改變，使物體不能在視網膜上聚焦形成清晰物像，因而視力降低。視力的受累程度完全取決於瘢痕所在的位置，如果位於角膜正中，縱然瘢痕很小，但影響視力卻很大。
併發症
1、前房積膿嚴重病例多合併有虹膜睫狀體炎。由於虹膜睫狀體滲出的白細胞使前房房水混濁，沉著於前房角下部，名叫前房積膿。因其為液體故呈水平面。當頭部傾斜時，液體漸向低處改變方向。前房積膿的多少極不一致，輕者僅見一黃色新月形線條在前房下角，重者則充滿前房。前房積膿可能完全被吸收(愈稀薄愈容易被吸收)。纖維滲出物可形成結締組織，產生虹膜周邊前或後粘連，甚至使瞳孔閉鎖。睫狀體受累者角膜後壁有沉著物。
2、後彈力膜膨出因為角膜潰瘍可向深層進展，當角膜幾將穿孔時，在潰瘍基底可出現一薄層透明組織，形如“黑色”小泡向前突出，其周邊為灰色潰瘍所圍繞。這一凸起乃後彈力膜所形成，故名後彈力膜膨出。這是因為後彈力膜質地堅韌，富有彈力，它不但能抵抗炎症的破壞，又可抵抗眼壓。因為老年人的後彈力膜較年輕者為厚，所以在某些老年患者後彈力膜膨出可以持續數周。這在青年和幼兒患者則很少見到，因其常被瞬息間的眼壓增高如咳嗽、打噴嚏、眼瞼痙攣等所穿破。檢查時不小心，強力分開眼瞼，也常會使之穿破。
3、角膜穿孔當角膜穿孔時，患者即感覺到猛烈的疼痛和熱淚(房水)流出，但原有的疼痛症狀則消失;穿孔後房水溢出，首先前房變淺甚至消失，繼則虹膜和晶狀體向前移位而與角膜後壁接觸，眼球變軟。瞳孔以往雖曾使用阿托品散大，但這時也會縮小。角膜穿孔後，按穿孔的大小和部位，結局各有不同。
在嚴重擴大的角膜潰瘍，當虹膜脫出時，全部虹膜連同瞳孔都被推移向前，幾占角膜表面的全部，即所謂全部虹膜脫出。雖然這樣命名，實際上並非如此，因為角膜邊緣部分永遠不會被破壞，而且瞳孔同時即被纖維滲出物所封閉。當角膜穿孔時，眼壓突然下降，使眼的前節血管破裂，發生出血。少數患者，在虹膜全部脫出時，晶狀體或玻璃體也隨之脫出。嚴重者甚至可發生驅逐性出血。
一般說來，穿孔對於角膜潰瘍是有利的。穿孔後潰瘍不但立即停止進展，並且開始好轉。除了毒性很強的感染以外，化膿很少有延至內部的，很少引起眼內膜炎或全眼球膿炎。
6、角膜葡萄腫在角膜潰瘍穿孔和虹膜脫出後，正常的眼壓足可使脫出的虹膜凸出於角膜表面。在癒合期可被形成的瘢痕固定於原位，這樣在正常的角膜表面即有一半球形或圓錐形的隆起，顏色灰白，名為部分角膜葡萄腫。這種病變多發生在近角膜邊緣處，而瞳孔正常或僅部分受累，視力降低，眼壓不高。
如果脫出的虹膜完全結成瘢痕而隆起成半球形或圓錐形，則名為完全角膜葡萄腫。其顏色按瘢痕的厚薄而異，有灰白色、瓷白色、或黑藍色。患病較久時，常在葡萄腫的表面見有粗糙的血管。此外，由於瘢痕的玻璃樣退行性變而變為黃色。有時葡萄腫高度突出瞼裂，表面形似皮膚組織，色紅而暗，並有暴露性角膜乾燥，視力僅為光感，甚至黑蒙。如果眼壓降低，葡萄腫收縮，完全變為小而扁平，即名扁平角膜。這時眼球縮小，形成眼球癆。
7、角膜瘺有時角膜穿孔後癒合不完全而形成角膜瘺。在破潰處白斑之中央，出現一小而深黑色的隆起，同時前房消失，眼球變軟。這時眼球立即發生代償作用，增加房水產量以便維持眼球的正常硬度。如果這一隆起被新生的薄膜所封閉，則增加的房水產量必將使眼內壓逐漸升高而引起繼發性青光眼。如果眼壓繼續增高，可引起急性青光眼發作症狀，而使這一層薄膜突破，症狀隨即消失，眼球復又變軟。但是，不久後瘺孔再被新生薄膜所封閉，眼壓復又增高。如此反覆重演，終則由於猛烈細菌的感染，而發生眼內炎、全眼球膿炎或眼內出血，最後眼球萎縮。也有因為眼球長期變軟、角膜變平、晶狀體混濁，甚至發生視網膜脫離而告結束。
角膜瘺並非一瘺管，乃是一疏鬆組織嵌在角膜破孔內，房水從裂縫滲出。角膜瘺最容易發生在瞳孔邊緣嵌頓在角膜穿孔區域內的患者。房水經常沿瞳孔緣外滲，上皮細胞不易進行修復。由此可知，角膜瘺的主要病徵為角膜表面有深黑色之隆起、前房消失和眼球變軟等現象。此外，還可用螢光染色證明。
8、角膜血管的形成角膜炎症常伴有血管增生，多呈網狀，發生在潰瘍附近的角膜緣。這些都是淺層血管，但深部潰瘍也有深層血管。初則血管向潰瘍呈放射形推進，當潰瘍開始痊癒時即展寬。這一點對潰瘍的痊癒極為重要。但也有時潰瘍痊癒而無血管增生。潰瘍癒合後血管漸即消失，但也有永不消失者，特別是在有虹膜前粘連時。
新生血管可來自角膜緣的血管網或角膜緣較深層的血管，前者為淺層血管，直接與結膜血管相連線，一般呈彎曲的河流狀，後者為深層血管，呈毛刷或掃帚狀，不與結膜血管相連線，在角膜緣即終斷。
治療
治療角膜潰瘍的基本原則是採取一切有效措施迅速控制感染，爭取早日治癒，將角膜炎的後遺症減少到最低程度。由於大多數潰瘍性角膜炎為外因所致，因此，除去致病外因，消滅致病微生物極為重要。為了有助於病因診斷，應從角膜潰瘍的進行緣取材做塗片，作細菌培養和藥物敏感試驗(必要時做黴菌培養)。但不要為等待試驗結果而貽誤治療，應立即採取必要的措施。茲將治療過程、應注意事項和套用方法敘述如下：
1、熱敷：使眼部血管擴張，解除壅滯，同時促進血流，增強抵抗力和營養，使潰瘍得到迅速的恢復。
2、沖洗如果分泌物較多，可用生理鹽水或3%硼酸溶液，每日沖洗結膜囊3次或更多次數，以便將分泌物、壞死組織、細菌和細菌產生的毒素沖洗出去。這樣，不但減少感染擴大的因素，同時也可保證局部上藥的濃度不至減低。
3、散瞳：
a、阿托品為主要而且是常用的藥物，濃度為0.25～2%溶液或軟膏，每日滴、塗1～2次(滴藥後注意壓住淚囊，以免溶液被黏膜過分吸收，引起中毒)。
b、對單純性角膜潰瘍或刺激症狀不顯著者可以不用，對刺激症狀顯著和勢將穿孔的潰瘍必須使用。這種藥對於治療角膜潰瘍有雙重作用;一方面使瞳孔括約肌和睫狀肌得到休息，另方面可防治虹膜睫狀體炎及其所引起的後果。再者，由於眼內肌痙攣解除，因而也有減輕和止痛作用。
4、制菌劑：
a、磺胺類化學製劑如10～30%磺胺醋醯鈉和4%磺胺異惡唑眼藥水。
b、對於革蘭氏陽性球菌的感染，每日局部滴用4至6次0.1%利福平眼藥水或0.5%紅黴素或0.5%桿菌肽眼藥水即足以控制。有些廣譜抗菌素如0.5%金黴素、0.25%氯黴素和0.5%四環素(0.5%)，其抗菌作用更為有效。
d、對於細菌培養及藥物敏感試驗結果尚未知曉而病情較為嚴重的潰瘍，開始時可同時試用多種廣譜抗菌素，輪流交替地每數分鐘或1刻鐘滴1次，繼則酌情遞減。此外亦可採用結膜下注射的給藥途徑，每日1次，並連續注射數日，直到潰瘍症狀消退為止。有些藥物結膜下注射後，有時發生結膜壞死，應予以注意。
e、抗病毒的藥有0.1%皰疹淨等。抗黴菌製劑則有制黴菌素(25，000單位/毫升)，0.1%二性黴素乙、0.5%曲古黴素和0.5%匹馬黴素等。 5、包紮和敷裹:
a、為了使眼球停止轉動，促使潰瘍早日痊癒，必須進行包裹。。這一處理特別適應於冬季。因其不但使眼球不致受涼，而且又發生熱敷與保護作用。
b、如果結膜囊內有分泌物者，不應包紮，可以布勒氏(Buller氏)眼罩或黑眼鏡代替之。再者，如果潰瘍勢將穿破，或在結瘢期勢將隆起，應於每日施以壓迫繃帶包紮，如果日間不可能，應在晚間睡眠時用之，以期挽救不良後果。
6、病因治療:
a、治療角膜潰瘍的同時，必須注意潰瘍發生的原因，而予以治療。
7、刺激療法:當潰瘍已經完全痊癒，開始結瘢，應設法使瘢痕形成得愈薄愈好。
8、角膜潰瘍並發病的療法：
a、對即將穿孔的角膜潰瘍應採取緊急措施。使患者臥床，給予輕瀉劑及乙醯唑胺等降低眼內壓的藥，並囑咐患者避免打噴嚏或咳嗽等突然使腹內壓增加的動作。
b、角膜潰瘍如果穿孔，不但潰瘍傾向痊癒，並可增加角膜營養。為達到這一目的，也可作人工前房穿刺術。這樣不但使房水緩慢流出，並可避免潰瘍自己穿破的不良後果，如虹膜脫出或晶狀體脫出等。再者，前房穿刺也有制止眼球劇烈疼痛的作用。如果在潰瘍的基底施行前房穿刺術，可用結膜瓣遮蓋。虹膜脫出者可作虹膜切除術。
c、對於角膜瘺患者，應施以燒灼術，同時並應施行抗青光眼手術與結膜瓣遮蓋角膜瘺法。
d.β射線可抑制角膜血管的生長。此外，異性蛋白療法及中藥治療都可增強全身抵抗力，促進角膜炎的癒合。
角膜潰瘍在臨床上很難用一種嚴格的分類法來適應其各種不同的臨床經過。今僅按照病原學觀點結合臨床表現分類，並綜述其症狀與療法，以期使讀者能得到一清晰的概念。
慢性角膜炎-非潰瘍性慢性角膜炎
病因
一般認為是一種過敏反應，也就是在角膜內發生的一種由於梅毒螺旋體引起的抗原抗體反應。大部分發病年齡在5歲到25歲，女性多於男性，同時並可見其他先天梅毒症狀：如凸額、鞍鼻、寬面、耳聾、Hutchinson氏齒，口角皸裂、軟齶裂，頸淋巴結腫大及脛骨骨膜炎。此外，根據父母后天梅毒的歷史和小產、以及梅毒血清反應陽性也有助於診斷。本病一般為雙眼病，有時同時發作，但常是一先一後，而且有時間隔數年，並且易於復發。
臨床表現
主觀症狀有疼痛、羞明，流淚和視力模糊，嚴重時甚至僅有光感。本病多為慢性病程，在病變的最早期可在裂隙燈下發現角膜內皮水腫和少量細小沉著物。實質內有輕微細胞浸潤。隨著症狀的出現，患者可有眼瞼痙攣及睫狀充血。 角膜病變可由周邊部開始，也可由角膜中央部開始。但以前者較為多見。
由周邊起始者，角膜邊緣首先發暗，出現輕微混濁，多由角膜上方開始，逐漸向中心擴展。這種混濁居於深層，呈灰白色。上皮水腫，可有水皰形成。臨近的睫狀血管迅即充血，並開始由角膜邊緣向內發展。角膜邊緣因水腫呈隆起狀，形如軍官的肩章稱為肩章血管翳。當角膜周邊水腫消退後，睫狀血管迅即消失。但角膜緣的深層血管向角膜中央伸入，有似推動混濁向前進展之勢。這些血管居於角膜深層，呈典型的毛刷或掃帚狀，直而平行，不相吻合。可持續十數年之久，終則硬化。同時角膜邊緣他處亦發生類似混濁，並向中心進展。這種瀰漫混濁迅速廣泛發展，以致全形膜發暗，失去光澤。如果用裂隙燈檢查，則見角膜水腫變厚;角膜深層灰色混濁呈雪片狀，細小點狀或線條狀。經2～4周后達到最高峰。此時角膜表面呈雲霧狀，極似毛玻璃。嚴重患者，角膜極為混濁，甚至虹膜完全被遮蓋而不能見。這個進展期亦可延長數月而達高峰。
由中央起始者，首先侵犯角膜中部，角膜深層出現灰色雪片狀、細小點狀或線條狀混濁。角膜表面光滑、晦暗，無光反射，混濁逐漸增加，由中央持續向周邊進展，終則達到邊緣，以致角膜完全變為混濁。雖然如此，但中央部混濁仍較周邊部者更為緻密。當混濁進行至邊緣時，血管即開始由各方向進入角膜緣。這些都是深層血管，呈毛刷狀或掃帚狀。當炎症達最高峰時，角膜完全混濁。因角膜深層布滿血管，又被角膜灰色混濁所被覆，故呈一致性污紅色，如紅布狀。此時難以看見虹膜組織，同時視力減退至眼前指數或手動。炎症高峰期經歷約2～4個月即進入退行期。混濁首先由角膜邊緣消退，角膜逐漸恢復透明，血管變細甚至閉塞。唯中部混濁持續最久，終則消退，僅留極少淡薄混濁和一些深層血管，對視力影響不大。多年後仍能根據角膜的深層混濁及遺留的毛刷狀血管診斷患者曾罹此病。退行期需半年甚至一年或更長時間方能終止。
上述臨床病程並不代表一切病例的經過，也有病情較輕，經過較短，混濁不但少，而且可以完全消退;但也有嚴重病例，混濁永不消退;甚至變軟，並由於眼球壓力而發生角膜膨脹，產生不規則散光，極度影響視力，有時最嚴重的病例角膜變為扁平，名扁平角膜，視力有時完全喪失。
併發症
虹膜睫狀體炎為常見的並發病，輕者虹膜充血，角膜內皮水腫，有沉著物，後彈力層有皺褶，而在嚴重患者，可見虹膜後粘連，瞳孔膜閉、鎖閉或為成形性虹膜睫狀體炎，終至眼球萎縮。
眼壓一般減低，在病程晚期，眼壓可能增高而發生繼發性青光眼，以致引起角膜擴張。也有時患周邊性脈絡膜炎。這種炎症在角膜發生完全混濁時，自然是見不到的。但是在本病終了而散大瞳孔時，可以看到在周邊部有多數黑色素斑，也有時在另一眼尚未發炎時即見有周邊性脈絡膜炎。本病預後較好，大多數患者能夠恢復有用視力。
治療
1、針對病因進行治療，如驅梅治療等。
2、套用皮質類固醇局部滴用或結膜下注射即可收到明顯療效，不僅迅速改善症狀，並可抑制病情的發展和血管的侵入，以促進病變的吸收。局部可滴用0.5%可的松眼藥水4～6次/日，或0.1%氟美松眼藥水每日4次。結膜下注射的頻度可根據病情輕重而定，必要時也可隔日注射一次，每次0.3毫升。
3、其他包括局部熱敷、散瞳、全身支持療法、口服維生素或採用異性蛋白療法等。發現眼壓增高時，可加服醋氮醯胺以降低眼壓。在消退期間為求得最大的角膜透明度，可使用刺激藥物，如白降汞軟膏與狄奧寧溶液。消退期亦可用角膜周圍穿線療法，促進混濁吸收。
4、手術療法在角膜中央部遺留下的混濁斑，經過二年治療不退，對視力有較大影響時，可以採用穿透角膜移植術。
慢性角膜炎患者的注意事項
1.不要吃辛辣發物:以清淡為主。
2.角膜炎患者應注意充分休息。讓眼睛多與新鮮空氣接觸，以利康復。多聽輕鬆音樂，也利於緩解眼痛與局部刺激症。
3.多吃含有維生素C的食物:因為維生素C是組成眼球水晶體的成分之一，如果缺乏維生素C就容易患水晶體渾濁的白內障病。
4.當角膜潰瘍進行階段，單疤病毒角膜炎或真菌性角膜炎，恢復期可進行熱敷，使局部血管擴張，促進血液循環，促進炎症吸收和加強組織修復。
5.培養講清潔、愛衛生的習慣，不隨意用髒手與髒手帕揉拭眼睛，洗臉用具定期煮沸消毒，預防重複感染，加重病痛，造成不良後果。儘量少戴隱形眼鏡。
6.嚴重角膜潰瘍，在滴眼時應減少對眼部的刺激，避免擠壓眼球，囑囑咐患者勿做屏氣動作，如咳嗽等;不要閉目低頭，此動作有可能造成患者眼部淤血，加重病情。
8.多吃富含維生素及纖維素的蔬菜和水果:多吃豆類、豆製品、瘦肉、蛋類等高熱量、高蛋白食品，以利角膜修復。應戒菸酒，不要吃煎炸、辛辣、肥膩和含糖度高的食品。
10.忌酒:酒精能降低人體免疫力，使病毒加快繁殖的速度，因此病毒性角膜炎患者必須戒掉酒及含酒精的飲料;忌羊肉。由於病毒性角膜炎患者角膜深層病變是免疫反應的表現，而吃羊肉可加重這種慢性免疫反應，導致病情加重，所以病毒性角膜炎患者不要吃羊肉。
慢性角膜炎的預防
1.注意充分休息：讓眼睛多與新鮮空氣接觸，以利康復。多聽輕鬆音樂，也利於緩解眼痛與局部刺激症狀。
2.飲食上宜多吃富含維生素及纖維素的蔬菜和水果：多吃豆類、豆製品、瘦肉、蛋類等高熱量、高蛋白食品，以利角膜修復。應戒菸酒，不要吃煎炸、辛辣、肥膩和含糖度高的食品。精神調養於本病十分重要，最忌郁怒，以免加重肝火，不利康復。但也不宜過度言談嘻笑，以心情舒暢、寧靜為度。
