後路椎間孔切開術

頸椎病又稱頸椎肥大性脊椎炎（cervical hypertrophic spondylitirophic spondylitis），為頸椎間盤變性後，頸椎不穩定，產生代償性骨質增生，韌帶肥厚和骨化，造成神經根、脊髓或椎動脈的受壓。

手術名稱

後路椎間孔切開術

分類

神經外科/頸椎病手術

ICD編碼

03.0905

關於頸椎病

頸椎病又稱頸椎肥大性脊椎炎（cervical hypertrophic spondylitirophic spondylitis），為頸椎間盤變性後，頸椎不穩定，產生代償性骨質增生，韌帶肥厚和骨化，造成神經根、脊髓或椎動脈的受壓。這是中老年常見的疾病。據統計，50歲以上的，頸椎骨質增生約占50%，60歲以上者約占70%，70歲以上者約占80%。但許多有頸椎骨質增生的人並無症狀，也不需治療，故不能診斷為頸椎病。尚有些頸椎骨質增生的人伴有頸痛，原因多種多樣，僅需對症治療，亦多不列入頸椎病內。但如壓迫神經根、脊髓或椎動脈，產生相應的症狀和體徵，即可診斷為頸椎病。

頸椎病分型

一般分為：①神經根型；②脊髓型；③神經根脊髓混合型；④椎動脈型。日本學者將頸椎後縱韌帶骨化亦列入頸椎病內。此外，有發育性頸椎椎管狹窄的病人，大多在中年以後發病。臨床研究中亦發現頸椎椎體前後徑隨年齡的增長而增大，而頸椎椎管前後徑則隨年齡的增長而變小，以椎體變化為主，導致脊髓受壓，故亦在頸椎病內敘述。以上這些類型的頸椎病，如症狀明顯，保守療法無效，即應及早手術，以免脊髓和神經根受壓時間過久，手術後神經功能恢復困難。

頸椎病的外科治療

頸椎病的外科治療是在20世紀40年代開始的。Spurling和Scoville（1944）使用牙科鑽、經頸椎後方入路，在椎板和關節突相鄰部鑽孔，稱為鎖孔（key hole）性鑽孔，切除椎間孔後方來自關節突的骨刺，解除神經根的受壓。Kahn（1947）採用廣泛性椎板切除治療脊髓型頸椎病。以上都是從頸椎後方進入的手術方法。Cloward（1958）和Smith Robinson（1958）均採用經頸椎前方入路，切除變性的椎間盤和骨刺（贅），並進行椎體間融合術，這種方法適用於1或2個椎間隙病變，使用的器械在幾十年間不斷地補充和改進。目前Cloward型的可調控鑽入深度的手鑽、取骨的環鑽和植骨固定的成套器械，安全適用，國際上套用比較廣泛，我國亦研製類似的器械，在許多單位使用。Smith Robinson法的前路固定最初使用的器械是骨鑿和刮匙，國內北京醫學院附屬第三醫院最早也使用帶刻記的骨鑿。但目前多被高速微型鑽所取代，微型鑽頭中又研製出金剛砂鑽頭，擴大椎體間隙顯露的椎體間擴張器（intervertebral spreader），以及安全切骨的前端1.5～2mm厚的特製超薄型Kerrison咬骨鉗等，均有助於前方入路徹底切除椎體後緣骨嵴、後外緣和鉤椎關節的外側骨刺（贅）。對於3個椎間隙以上的多平面頸椎病，以前採用多平面切除和椎體間融合術，但由於壓迫物徹底切除困難，而且術後頸椎更加不穩定，近年來已為椎體次全切除（subtotal vertebrectomy）所代替。椎動脈型頸椎病經股動脈插管椎動脈造影可以確診和定位，前路手術切除鉤椎關節骨刺可以治癒。頸椎後縱韌帶骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）在我國亦不少見，病變多較廣泛，日本學者分為連續型、節段型、混合型和局灶型四型，以前方入路直接切除骨化後縱韌帶療效較好，但亦有採用椎管擴大術者。

頸椎椎管狹窄系指頸椎後緣無明顯的骨質增生，主要由於椎管前後徑先天性狹窄，一般無臨床症狀，但隨年齡的增長，椎體前後徑增大，而椎管前後徑進一步變小，因而產生脊髓受壓症狀者。既往多採用廣泛性頸椎椎板切除術，但由於術後頸椎後突變形，局部易受震動和損傷，以及症狀改善不能持久等缺點，目前有被頸椎椎管擴大術代替的趨勢。

總之，頸椎病的治療：目前歐美神經外科開展比較普遍，手術方法和手術器械均不斷在改進，手術療效也不斷提高，但多平面、長節段的病變，以及脊髓受壓時間長和症狀重的病人，治療上還是相當複雜，必須考慮周密和處理妥善，才可獲得較好的手術效果。

概述

頸椎椎間孔切開術（foramenotomy）或去頂術（unroofing），是切除椎間孔前壁或後壁骨刺，以解除頸神經根的受壓。手術分為前路和後路兩種。後路椎間孔切開術是Spurling和Scoville（1944）套用牙科鑽切除病變椎間隙上下椎板相鄰緣和關節面的內緣，稱為鎖孔性關節面切除術（key hole facetectomy），Epstein（1953）稱此手術為椎間孔切開術。由於手術從後方進入，故稱為後路椎間孔切開術。手術目的是通過此小骨孔切除來自關節面的椎間孔後方骨刺，亦可在切除關節面內側部分後，使頸神經根後移，緩解神經根前方的骨性壓迫。

適應症

後路椎間孔切開術適用於：

1.神經根型頸椎病，疼痛向患側上肢放射，局部肌肉萎縮，經對症治療效果不明顯者。

2.來自關節面的骨刺，從後方壓迫頸神經根，經頸椎X線斜位片或CT橫斷層面證實，並與臨床症狀一致者。

3.神經根受壓來自椎體後外側骨刺，鑽孔開窗後可使頸神經根後移，來自椎體後外側骨刺的壓迫可以得到緩解，但Epstein亦主張經此骨孔切除神經根前方的椎體後外側骨刺。

禁忌症

1.患病時間短，症狀輕者。

2.經頭部牽引或理療後症狀緩解者。

術前準備

1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。

2.有便秘者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。

3.頸部病變影響呼吸者，術前應進行深呼吸、咳嗽等訓練，術前幾天可開始霧化吸入，必要時給予抗生素。

4.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。

5.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。

6.術前6～8h內禁食。

7.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。頸部手術應剃去枕部頭髮。

8.根據麻醉需要，給予麻醉前用藥。

9.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。為避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘著一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置核定手術部位。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉，對合作的病人亦可採用局部浸潤麻醉。取側臥體位。

手術步驟

1.手術切口

以病變椎間孔為中心，做一8～10cm長的頸後部中線切口，在2～3個頸椎範圍，將患側椎旁肌肉由棘突和椎板表面剝開，並牽向外側，切斷附於關節突的軟組織，顯露關節突。

2.病變椎間孔定位

以注射針頭刺入病變椎間隙相應的棘突間韌帶內，手術台旁攝片，確定骨刺椎間孔的平面。

3.鎖孔性骨窗形成

套用高速微型鑽在病變椎間隙的椎板與關節突的相鄰部，做一個直徑1cm的鑽孔，此鑽孔包括病變椎間隙平面上下椎板的外側部和關節面的內1/3或1/2。鑽孔後，以Kerrison鑽切除黃韌帶的外側部分，顯露硬脊膜囊的外緣和神經根袖套，並追蹤到椎間孔的後部。

4.骨刺切除和椎間孔開放

檢查附於關節面的骨刺並予以切除，或以高速微型鑽將增生的上關節突削薄或將之磨除，以恢復椎間孔後壁的輪廓，解除神經根後方的受壓。神經根前方的骨刺亦可經此骨孔切除，但必須注意在不損傷神經根的情況下或最好在手術顯微鏡下操作來完成。

5.縫合切口

逐層縫合筋膜、皮下組織和皮膚。

術中注意要點

在神經根周圍切除骨刺或肥大的關節突時，切忌過度牽拉或壓迫神經根，以防增加損傷。

術後處理

1.術後仰臥或側臥，最好臥硬板床。翻身時應使身體平直，避免扭曲。

2.術後應嚴密觀察有無肢體功能障礙加重，感覺平面有無上升下降，如有上升，表明脊髓功能有進一步損害，應積極找出原因，及時處理。頸椎手術者應密切注意呼吸情況。

3.注意創口引流有無腦脊液流出，如腦脊液流出較多，應考慮提前拔除引流。一般引流在術後24～48h拔除。

4.有截癱者應按截癱護理。

5.高頸段手術後，有時可發生中樞性高熱，應及時處理。

併發症

術後病人主訴神經根分布區麻木和肌力減弱，系術中牽拉神經根所致，多為暫時性。