前路椎間孔切開術

前路椎間孔切開術是神經外科頸椎病手術，適用於有明顯上肢放射性疼痛，局部肌肉萎縮等神經受累症狀，經保守治療效果不明顯的患者等。

ICD編碼

03.0906

概述

經頸椎前方入路切除壓迫頸神經根的椎體後外側和外側骨刺為日本學者長島和白馬等所報導。手術方法有鎖孔性局限性椎體開窗法和切除椎間盤椎體間開窗法兩種。手術目的是切除椎間孔前壁的椎體後外側或外側骨刺、解除神經根的受壓。兩法中，後者手術顯露比較充分。Jho（1996）亦報告類似的前路限局性開窗法，手術30例，效果良好。

適應症

前路椎間孔切開術適用於：

1.有明顯的上肢放射性疼痛，局部肌肉萎縮等神經受累症狀，經保守治療效果不明顯者。

2.椎體後外側或外側骨刺，經頸椎X線斜位片和頸椎CT橫斷層面證實，並與臨床症狀一致者。

禁忌症

1.患病時間短，症狀輕者。

2.經頭部牽引或理療後症狀緩解者。

3.來自關節面骨刺從後方壓迫神經根者。

術前準備

一側髂骨取骨的皮膚和器械準備。

麻醉和體位

局部麻醉或氣管插管全身麻醉。取仰臥位，兩肩胛間墊枕，頸部稍伸，頭向切口對側傾斜15°。

手術步驟

1.頸部切口

在骨折椎體平面，由頸前部中線到左側或右側胸鎖乳突肌前緣，做左側或右側橫切口長6～8cm，左側切口時喉返神經可少受牽拉。切口沿皮下組織分別向上和向下剝離。

2.顯露椎體前面

沿胸鎖乳突肌前緣切開頸闊肌和深筋膜，將胸鎖乳突肌和頸動脈鞘牽向外側；甲狀腺、氣管和食管牽向內側。常有甲狀腺中靜脈妨礙顯露，可以在電凝或結紮後剪斷。沿疏鬆的結締組織向深部剝離，手指在中線可摸到頸椎椎體前面，顯露3～4個椎體範圍。此時可更換自動牽開器，注意不可損傷食管。在頸3～4平面，可遇到甲狀腺上動脈和喉上神經，將之向上牽開；當暴露頸2～3椎間隙時，才需要切斷甲狀腺上動脈。在頸7平面，可遇到甲狀腺下動脈和喉返神經，小心將之向下方牽開，不可損傷喉返神經。

3.椎體定位

一般在顯露出椎體前面後，套用兩個注射器針頭，在預計的椎間隙和其鄰近椎間隙分別刺入，深度為1.5cm，過深即有刺傷頸髓的危險。在手術台旁攝X線頸椎側位片，洗出濕片後，即可確定椎體及其上一椎間隙。

4.鎖孔法切除骨刺

在病變椎間隙將頸長肌內側部以骨膜剝離子沿骨膜下向外剝離，顯露鉤椎關節的外側骨刺和橫突孔前根，由於骨刺頂端緊貼椎動脈，應特別小心地緊貼骨刺表面剝離，此時最好改在手術顯微鏡下操作。當剝到骨刺頂端後，以紗布將之與椎動脈分隔開，以保護該動脈不受損傷。然後以高速微型鑽在椎間隙和椎體的外側部，相當於骨刺基底的鉤椎關節處鑽成直徑1cm的骨窗，深約1.5cm，此時，鉤椎關節和椎間盤的外側部均被磨除，骨刺底部形成空洞，即可使骨刺塌陷到空洞內予以切除。繼續沿神經根前方以微型鑽、刮匙和Kerrison咬骨鉗切除椎間孔前壁和椎體後外側骨刺，即可徹底解除神經根前方的壓迫。

5.椎體間開窗法

手術方法與Smith Robinson前路減壓術相似。以高速微型鑽在病變椎間隙做成橫的長方形骨窗，顯露出後縱韌帶和椎體後外側壓迫神經根的骨刺，套用椎體間擴張器擴大椎間隙，再以刮匙和超薄Kerrison咬骨鉗切除椎體後外側位於椎間孔前方的骨刺。然後取髂骨行椎體間融合術。

6.縫合切口

前縱韌帶瓣應盡力縫合，可以阻止骨柱脫出。撤出自動牽開器和關閉切口前以雙極電凝細緻止血，因一旦術後發生頸部血腫，可導致呼吸困難，甚至發生窒息。矽膠管引流應深達椎體前面。縫合胸鎖乳突肌和深筋膜，逐層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。

術中注意要點

1.在顯露和切除鉤椎關節的椎體外側骨刺時，應特別注意保護椎動脈，防止其受到損傷。

2.在套用鎖孔法進行椎間孔前方骨刺切除時，由於骨窗小，顯露差，最好在手術顯微鏡下操作，既可徹底減壓，又可減少神經和血管損傷。

術後處理

1.術後頭頸兩側置砂袋予以制動。

2.離床活動時帶硬領2～3個月。

併發症

1.術後血腫

在手術後1～2d內應密切觀察手術局部的腫脹情況，如發現呼吸困難，懷疑局部有血腫時，應迅速打開傷口進行處理。

2.術後神經症狀加重

應分析原因，如有出血或髂骨柱打入過深壓迫脊髓時應再次手術。

3.骨柱脫出

影響下咽功能時，應取出重新植入。

4.聲音低粗和嘶啞

術中損傷喉上和喉返神經所致。喉上神經由迷走神經發出後與甲狀腺上動脈伴行，向內進入喉內支配咽下縮肌、環甲肌和喉黏膜，受損後聲音低粗，喉部無感覺；喉返神經鄰近甲狀腺下動脈，向上內走行於氣管和食管間溝的外緣，進入喉內支配聲帶的運動，損傷時一側聲帶麻痹，聲音嘶啞。故術者必須熟悉迷走神經和其兩個主要分支的走行和解剖關係，當分離和切斷甲狀腺上、下動脈時必須注意保護兩神經，如因牽開器牽拉壓迫過久致聲音嘶啞時，應放鬆牽開器。