強迫性窮思竭慮

基本概述

強迫性窮思竭慮（Obsessive rumination），顧名思義，患者的痛苦來自自身的內心思維，這些思維反覆出現，難以自拔，這些思維的內容往往令人不快或並沒有什麼實際意義，患者本身對此很清楚，並試圖作出抵制(並非都是如此)，但往往是徒勞的。

症狀

患者總想一些沒有現實意義的問題，而這些問題多為自然現象或日常生活中的一般事件，例如：“先有蛋還是先有雞？”“樹木為什麼不向地下去？”等等。他們明知考慮這些問題毫無實際意義，但不這樣考慮，就總是惴惴不安而無法擺脫。

病理

強迫性窮思竭慮是由什麼原因引起的？

1、遺傳因素該症有一定的家族遺傳傾向。作為一種遺傳特徵的紅細胞(ABO)血型，與強迫症關聯的研究發現，強迫症有較高的A型發生率和較低的O型發生率。

2、心理社會因素作為一種誘發因素，在正常人偶爾也有強迫觀念，但不持續。只有在心理與社會因素影響下被強化才持續存在，如工作環境的變化、重大責任、過分要求嚴格、處境困難、擔心意外或家庭不和、性生活困難、懷孕、分娩造成的緊張，加上患者謹小慎微、優柔寡斷，遇事猶豫不決、缺乏自信、憂心忡忡，而促法強迫症狀。

3、器質性因素臨床上昏睡性腦炎、顳葉挫傷、癲癇的病人可見強迫症狀。而外科治療顯示切除尾神經束邊緣腦白質對改善強迫症狀有效，提示與上述部位的功能有關。此外，個性特徵在發病中也有很重要的作用，這類病人往往有做事古板、井井有條、過於嚴肅等特點。

臨床診斷

患者總想一些沒有現實意義的問題，而這些問題多為自然現象或日常生活中的一般事件，例如：“先有蛋還是先有雞?”“樹木為什麼不向地下去?”等等。他們明知考慮這些問題毫無實際意義，但不這樣考慮，就總是惴惴不安而無法擺脫。

臨床鑑別

(1)強迫意向：在一些場合下，患者出現一種與當時情況相違背的念頭，而且被這種意向糾纏。患者明知這是違背自己意願的，但卻無法控制其出現。如懷抱嬰兒的母親站在陽台上時，突然產生將嬰兒拋下樓的想法，明知這是違背自己意願的，但卻無法擺脫，但是決不採取行動。因此有這種想法的患者，不敢帶小孩走近高層建築的欄桿，以免引起恐懼和焦慮不安。如與恐懼內容的強迫思維有聯繫，稱為強迫性恐懼。

(2)強迫計數：與強迫聯想有關的不可克制的計數。病人不自主地計數一些事物，甚至計數自己的腳步、路邊樓房的玻璃窗、公路旁邊的標誌燈。病人自知無任何意義，而且數後不再記憶，但無法控制。

(3)強迫洗滌：怕不罹患某種傳染病。患者接觸某物，則要反覆洗手，明知手已洗乾淨，但卻無法控制，否則心境不寧。

(4)強迫性儀式動作：這是一套重複刻板的相互聯繫的動作。此種儀式性動作往往對病人有特殊的意義，病人完成這種儀式是為獲得幸運和吉兆，從而使內心感到安慰。如進門時要完成一套動作表示他孩子的病就能逢凶化吉，自己明知毫無意義，但如不做到則焦慮不安。該症大多起病緩慢，病程較長。如急性起病，誘因明顯，病前無強迫人格者一般預後良好。

預防

強迫性窮思竭慮應該如何預防？

治療的若干個注意點：

1.仔細考慮對一切以往迴避的情境進行暴露。

2.對恐懼刺激和想法的暴露進行指導。

3.儀式動作和迴避行為，即反應預防。暴露的實施和反應預防的細節都要考慮並和病人事先討論，示範，自我練習都可採用以促進治療實施。

目前，許多精神疾病的病因未臻詳明。多年來，專業工作者根據在生活和工作實踐中，對許多精神疾病不斷地細緻觀察，形成了一些樸素的觀念。認識到許多精神疾病是人類個體與社會或自然環境互相作用產生的反常結果。在相當不少的情況下，雖然外在條件相似，但疾病發生則可截然不同，提示個體特性在疾病發生中具有重要地位。因此，人們為防止發生這一類疾病中，倡導提高人的精神健康水平，使之能夠抵禦外界有害因素的侵襲。這就是：①培育機體整體，包括腦功能的發育，並扶植其經常處於健康狀態，使人的體魄健壯，精神飽滿;②培養個性健康發展並加強鍛鍊，使之與社會環境相適應、相統一。

由於本病通常在青少年發病，約1/3的病例首次起病於10～15歲，故重點闡述青少年年齡階段生理心理的主要特徵與心理衛生的基本內容。

青少年期是從兒童到成人的過渡時期，以性成熟為其生理基礎，通常也被稱作青春期，但是，僅僅生理的成熟和生殖能力的具備並不能使一個人變成成年人。伴隨著生理的成熟，青春期還具備一系列心理的變化，如，性心理的變化、自我意識及自我同一性的產生、認知的改變、社會化等。因此，所謂過渡時期，與其理解為身體的發育階段，不如理解為心理的發育階段，是由依賴的、被照顧的、按照成人確定的特殊規範生活的童年，向成年人獨立、而又負責任的生活的過渡過程。

青春期身體的發育與心理的發展一般來說是相互伴隨的，而身體的發育可能稍提前一些，隨著個體的素質、家庭社會背景、教養方式、生活經歷等不同而有所差異，一個看起來外表與成年人完全一樣的17歲少年可能還停留在對父母完全依賴階段。而一個剛開始發育的11歲少女可能已獨立照顧弟弟妹妹，參與處理自己及家庭日常中的問題。

1.青少年期的生理心理變化

(1)身體的變化及心理的反應：在青春期到來時，青年人都要經歷身體急劇的生長和變化，肌肉、骨骼等組織全面地急劇成長，身高體重快速增加，並且，伴隨生殖系統的成熟，第二性徵逐漸呈現露出來，男孩出現鬍鬚，喉結變大，聲音變粗，女孩乳房發育變化，身體脂肪增多，變得豐滿，胸圍、臀部增大。另外，兩性均長出陰毛。這些變化經過約2年的時間，而達到青春盛期，並以女孩的月經和男孩尿中出現活的精子細胞為標誌。

青春期到來的年齡在人與人之間有很大的差異，有些女孩可以早到11歲行經，另一些女孩可能到17歲才行經，平均年齡12歲零9個月。男孩在同樣的年齡範圍達到性成熟，但是平均說來男孩要比女孩晚2年進入發育盛期和成熟階段。直到11歲之前，男孩和女孩的平均身高體重都相同;11歲時，女孩在身高和體重兩方面都突然超過男孩，女孩保持這一差距大約2年之外，然後男孩超過女孩，並且在以後一直保持領先。這種身體發育速度的差異在國中階段最顯著，常可發現發育相當充分的“青年女子”坐在一群尚未發育的男孩旁邊。

隨著身體的發育，青年人必須適應發展中的新自我，同時還必須適應別人對於他的新形象所表現出的反應，對發育中的少年來說，既不像成人，也不像兒童，他們的身體可能是細長的，各部分的比例也可能不相配，這會使有些年輕人感到很不舒服，而周圍人的一些不良反應亦會加重他們的沮喪，如周圍人可能稱細長的少年為“麻稈”，稱鬍鬚濃而密的少年為“大鬍子”，而把身體發育快而頭髮育慢的年輕人評論為“四肢發達、頭腦簡單”，或稱之為“小頭兒”等。

發育的快慢、遲早也給青年人造成壓力，如發育遲的男孩要面對一個特別困難的適應局面，因為在他們同伴的活動中力量和勇猛非常重要。如果他們比同學矮小和瘦弱，他們可能在一些競技中失利，可能永遠趕不上發育早、在體力活動中占優勢的男孩。研究指示，發育遲的男孩一般不如他們的同學合群，自我概念也較差，常從事一些較不成熟、尋找注意的行為。他們覺得自己被同伴擯棄並受到同伴的壓抑。另一方面，發育早的孩子往往更自信和獨立，發育早或遲導致的這些個性差異可能持續進入成年期，發育速度對個性的影響對於女孩較不明顯。有些早熟的女孩可能處於不利的地位，因為她們在國小後期比同伴更像成年人，但是，在中學早期，早熟的孩子往往在同學中更有威信，在學校的活動中居於領導地位，這個時期，晚熟的女孩像晚熟的男孩一樣，可能有不那么適當的自我意識，和父母及同伴的關係也不那么密切。

伴隨性成熟而引起的身體上的變化既是自豪的資本也是困惑的原因，青年人對自己嶄新的體格和隨之而來的衝動是否感到自在，在很大程度上取決於父母對待他們的性發育的態度。父母對於性的隱秘和禁忌態度會引起青年人的焦慮感，這種焦慮感又可能由於同伴具有比較實事求是的觀點而逐漸克服。

(2)實現同一性：隨著身體的迅速變化，以前對肉體存在和身體功能的信賴受到嚴重的懷疑，只有通過對自我進行重新的評價才能得以重建。青年人努力尋求“我是什麼人?”和“我往何處去?”的答案。

在身體的變化及性成熟的過程中，青年人有了一些新的體驗，也感到周圍人對他們的新的反應，他們將力求發現自己現在的真實情況以及將來自己會成為什麼樣子。夥伴的來往、新的社會關係的產生，也使他們擴大了自我活動、自我探索的空間，他們也要弄清世界是什麼樣子的?社會又是什麼?我與他們的關係如何等。

青年人早期對自身特徵的意識是從兒童的各種自居作用中發展起來的。年幼孩子的價值和道德標準主要來自父母，他們的自尊感基本上來自父母對他們的看法，當年輕人來到中學這個較廣闊的世界以後，同伴群體的價值觀日益重要，老師和成年人的評價也是如此，他們對原先的道德標準及自己的價值和能力都要做重新的評價，並試圖把這些價值和評價綜合起來形成一個穩定的體系。

當父母的觀點和評價明顯地與同伴和其他重要人物的評價不同時，產生矛盾的可能性很大。青年人試圖扮演一個又一個角色，而把不同的角色綜合成一個單一的個性時就遇到了困難，即所謂“角色混亂”。

(3)依戀關係的變化：青春期與父母的感情聯繫會減輕，他們希望獨立，傾向夥伴交往，他們過去主要是家庭成員，現在正成為青年，既是家庭中的成員，又是夥伴集體中的成員，與家庭在一起的時間縮短及交通手段、活動範圍的擴展，使依戀(attachment)和社會關係擴大。他們與其他成人的感情聯繫可能接近與父母的聯繫，如與老師、領導、鄰居等關係。從國小到高中，形成大量的夥伴關係，性別的吸引也是同伴關係的重要原因。約會經常開始於集體活動。在夥伴關係中，同伴之間對共同問題的討論及反面的經驗可提供大量的解決問題的技術。

有些青年人被家庭疏遠，部分原因是他們離家的時間增多。在青春期，有幾個交往模式可能在家庭中發生，其中有兩種關係疏遠的模式，其一為“放出模式”(expelling mode)，這包含忽略或拒絕年輕人，父母放棄他們的照顧角色，不再看管年輕人，鼓勵孩子走出去。“放出模式”常被這樣的一些父母所採用，他們被自己的生活問題(如婚姻問題)所耗竭。沒有精力再管孩子，另一種為“替代模式”(delegating mode)，青少年被暗示採用這樣的一種行為方式，即給父母帶來替代性愉快的方式，做他們的父母想做而未能做的事，也包含表現父母的一些不良習性。

(4)認知的改變：青春期由於形式運算的出現而使思維完善，它擺脫了兒童時期的單一的具體運算和簡單形象思維，進入了抽象思維階段。在16～20歲的青少年中有53%能用抽象思維解決問題，21～30歲之間為65%，也有人終身缺乏，但智商並不單靠抽象思維，它受文化，經歷的影響。能用抽象思維後，青年人發現他們可以任意地做各種假設，並學會對假設進行檢驗。他們學會自我批評，各個方面以成年人的標準來要求自己，也有能力聽取他人意見。他們可以將自身內部主觀的經驗看做是真實的一部分，抽象思維還使青年人處理問題時能考慮更多的可能性，思維活動的數量和質量都有很大提高。但青年人不能區別他們所想的和別人所想的不同，因為他主要是關心自己，他相信別人所想所關心的也是他的外表與行為。皮亞傑理論主要解釋者愛爾金德(D.Elrind)稱這種現象為青春期自我中心主義，並指出兩種後果：假設的觀眾(imaginaryaudience)和個人神化(personal fable)，前者是指青年人將對自己的關注和興趣投射給他人，認為自己的行為、外表及自我被他人關注，因而他們追求自我表現、追隨時裝及對傳統的反叛。由於認為自己是他人關注的對象，青少年易產生這樣的觀點，認為自己和自己的情感是獨一無二的，即“個人神化”，他們易產生一些宗教的信念，認為自己受到神的指引和支持，期望自己不受自然法則的支配，如相信自己不會死去，未採取避孕措施與男友約會也不會懷孕等，當與夥伴們分享他們的觀點、認知和經驗後個人神化將會減退，他們會發現自己是一單個的人，而並非獨特。

2.影響青少年心理衛生的常見社會心理因素

(1)文化背景：傳統文化對讀書的圖騰，“士大夫”思想，“萬般皆下品，唯有讀書高”的觀念，追求高學分、高錄取率的風氣，以及家長對子女期望值過高、要求過嚴的現象，使青少年產生過大的心理壓力。另外，儒家思想對理性、理智、禮儀的弘揚，在促進青少年社會化的同時又造成了青少年個性上的壓抑、或逆反而成為對社會的反叛。

(2)獨生子女問題：“四二一”家庭模式自然使家庭的重心偏向孩子，一方面造成家長對孩子的過度保護，以使孩子除了學習以外其他的能力都不能正常地發展，形成所謂的“高分低能”。另一方面，家長對孩子的過分關注，將自己的愉快來源過多地依賴孩子，使得孩子承受著更多的精神負擔，容易形成青少年厭學、逃學、及焦慮抑鬱。

(3)升學的壓力：傳統的“望子成龍的思想”、升學中過多看重成績的趨向使孩子經受著過多的學習壓力，這種狀況可望在教育體制的改革及興起的減負浪潮中得到改善。

(4)家庭的因素：孩子的問題常常是家庭問題的一部分，家庭功能的紊亂對孩子的心理衛生起著至關重要的作用。成長在不穩定家庭的孩子通常容易產生情緒和行為障礙，父母的不和、離異、及代養等都導致孩子的不安全感，造成心理衛生問題。

(5)自身個性因素：完美主義傾向、單一愉快來源使青少年認為“我必須什麼都比別人強”“我不能有缺點”“一定要考第一”“要得到所有人的好評”因而，他們經受不了挫折，在自卑和自大之間來回搖擺。社會化不足、自我中心，使青少年難於與人相處。