廣東省醫保局曝光10大騙保案是2022年4月18日廣東省醫保局選取的10個騙保典型案例。
基本介紹
- 中文名：廣東省醫保局曝光10大騙保案
- 發布單位：廣東省醫保局
案例
案例1.廣州市豫章苑綜合門診部違規案
根據民眾舉報線索，經廣州市醫療保險服務中心調查發現，廣州市豫章苑綜合門診部違反相關規定辦理參保人員普通門（急）診統籌手續，存在違規辦理門診選點行為，由非社會保險醫療服務責任醫師為參保人員提供醫療服務，涉及醫保基金11.03萬元。依據《廣州市社會保險定點醫療機構協定管理辦法》等規定，當地醫保部門對該機構予以解除服務協定處理；追回違規費用；涉及違規選點的門診統籌選點人次予以扣回；暫停熊某某社會保險醫療服務責任醫師資格1年，處理結果抄送當地衛健部門。
案例2.廣州市和安堂檳江中醫門診部違規案
根據民眾舉報線索，經廣州市醫療保險服務中心調查發現，和安堂檳江中醫門診部存在將社會保險醫療管理信息系統提供給其他機構（包括未取得定點醫療機構資格的分支機構）使用的違規行為，涉及醫保基金1.64萬元。依據《廣州市社會保險定點醫療機構協定管理辦法》等規定，當地醫保部門對該機構予以解除服務協定處理，追回違規費用。
案例3.廣州市廣東濟環堂大藥房有限公司違規案
廣州市醫療保險服務中心根據日常巡查獲得的線索，經調查發現廣東濟環堂大藥房有限公司存在不按有關要求及服務協定規定使用個人賬戶資金支付相關費用，涉及醫保基金21.94萬元；使用個人賬戶資金支付的藥品或者其他規定用品，與進貨、庫存、實際銷售情況不相符，涉及醫保基金52.45萬元；提供虛假證明材料，不配合監督檢查工作；醫療保險服務專區藥品或其他規定用品擺放不符合管理要求，或者在醫療保險服務專區陳列規定範圍外商品；未按有關規定履行相應職責等違規情況。依據《廣州市社會醫療保險定點零售藥店協定管理辦法》等規定，當地醫保部門對該機構予以解除服務協定處理；追回違規費用。
案例4.惠州市梁某某騙保案
根據基衛系統後台數據查詢獲得線索，經惠州市醫保局調查發現梁某某存在冒用其兒子和妻子的社保卡就診等違規行為，涉及醫保基金687.02元。依據《中華人民共和國社會保險法》等規定，當地醫保部門已追回梁某某騙取的醫保基金並處以二倍罰款。
案例5.東莞市袁某某騙取生育津貼案
根據審計部門移交線索，經東莞市醫保局調查發現，袁某某存在虛報工資額度騙取生育津貼行為，涉及醫保基金7.25萬元。依據《中華人民共和國社會保險法》、《行政處罰法》等規定，當地醫保部門追回袁某某騙取的醫保基金；將該線索移交公安機關進一步處理。
案例6.東莞市向日葵網路科技有限公司騙取生育津貼案
根據東莞市社會保險基金管理中心移交線索，經東莞市醫保局調查發現，東莞市向日葵網路科技有限公司存在虛報工資額度騙取生育津貼情況，涉及騙取醫保基金87.45萬元。東莞市醫保局將該案移交公安部門作進一步處理。東莞市第一人民法院判決東莞市向日葵網路科技有限公司法人代表何某某有期徒刑十二年，並處罰金人民幣5萬元；責令退回騙取的醫保基金87.45萬元。
案例7.江門市梁某某違規案
根據開平市社會保險基金管理局移交線索，經開平市醫療保障局調查發現，參保人梁某某存在使用虛假證件以退休職工身份參加職工醫療保險以套取較高醫療保險待遇等違規行為，涉及醫保基金4.3萬元。依據《廣東省社會保險基金監督條例》等規定，當地醫保部門已追回梁某某違規報銷的醫保基金。
案例8.江門市台山佰倫內科專科門診有限公司違規案
根據舉報線索，經台山市醫保局調查發現，台山佰倫內科專科門診有限公司存在串換診療項目收費、違規收費、過度診療等違規情況，涉及醫保基金31.14萬元。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定，當地醫保部門已追回違規結算的醫保基金並處以一倍罰款。
案例9.雲浮博愛醫院（原雲浮市紅十字博愛醫院）違規案
根據審計部門移交線索，經雲浮市雲城區醫保局調查發現雲浮市紅十字博愛醫院存在拉人住院、超限制用藥等違規情況，涉及醫保基金8.13萬元。依據《雲浮市基本醫療保險（工傷、生育保險）定點醫療機構醫療服務通用協定》等規定，當地醫保部門對該機構暫停支付三個月醫保結算；追回違規結算的醫保基金；責令限期整改。
案例10.雲浮市陳某某騙保案
根據舉報線索，經羅定市醫保局調查發現，陳某某短期內多次以替五保戶取藥的名義從醫院看病開藥，並將部分藥品銷售給他人獲取非法利益，涉及醫保基金0.72萬元。依據《中華人民共和國刑法》等規定，羅定市人民法院判處陳某某犯詐欺罪，判處有期徒刑七個月；責令退回騙取的醫保基金0.72萬元並處以罰款0.2萬元。
