幕上開顱術

幕上開顱術是用於各種顱腦部疾病和損傷的手術治療方法。

基本介紹

• 中文名：幕上開顱術
• 別名：幕上顱骨切開術
• ICD編碼：1.2401
• 所屬科室：神經外科

分類

神經外科/一般神經外科手術技術/顱骨切開術

關於開顱術

開顱術套用於各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元前的環鑽術開始，經過長期不懈的研究改進，現在已達到相當完善的地步，目前幾乎已經沒有任何部位的顱內結構是神經外科醫生所不能達到的。這不僅是由於外科技術操作的提高，而且也是近年來外科手術器械、新的技術設備不斷改進，止血方法日益完善，顯微外科技術的推廣套用，麻醉方法及術中各項生命體徵的監測，防治腦水腫，降低顱內壓等綜合措施進步的結果。

開顱術基本上分為兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術後留有骨缺損。顱後窩手術、顳肌下減壓、開放性損傷清創術屬於此類。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或游離骨瓣，將骨瓣翻開入顱，手術結束時放回骨瓣縫合固定，術後不留有骨缺損。大多數小腦幕上手術屬於此類。

套用解剖

施行開顱手術，外科醫生必須熟悉病變的準確定位和進入手術部位的解剖結構。頭顱可分為顱頂部（穹隆部）和顱底部。顱頂部：為眉間、眶上緣、顴弓、外耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯線以上部分。顱頂軟組織平均厚0.5～0.6cm，額頂枕區由5層組織構成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯結起來，頭皮的主要動、靜脈和神經即穿行於此層。此3層不易分開，術中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，後連枕肌，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，縫合創口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層為疏鬆組織，術中分離頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結較松，術中可由顱骨上分離。

顱頂兩側顳區，皮下脂肪組織疏鬆（特別在前部），帽狀腱膜在此區變薄，形成顳淺筋膜，其下為顳筋膜，顳筋膜分為兩層，上方緊密附麗於顳上線，下方兩層分離，分別附於顴弓內外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即為顳肌及供應顳肌的血管和神經。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達下頜骨喙突。顳肌下即為骨膜。

顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成緻密的吻合網。頭皮神經乾也伴隨血管走行，手術時直線切口方向應呈放射狀，瓣狀切口皮瓣基部向下，應包含至少有1支主要供血動脈。

顱頂骨為扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟悉這些顱縫的表面位置，對於手術切口的選用和開顱有重要意義。確定顱縫的大概方法如下：

1.眉間 雙眉弓內側之間的中點。

2.枕外粗隆 後枕部中線處突出的骨結。

3.矢狀線 為眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標誌。成人在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即為前囟。

4.人字縫尖 成人枕外粗隆上6.5cm處為矢狀縫後端與人字縫的交界點。由前囟點至人字縫尖點間的矢狀線即為矢狀縫。

5.翼點 是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線與眶上緣水平線交點處，位於額骨角突後方3.5cm，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點，大致代表一側冠狀縫的位置。

6.星點 是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當於人字縫下端，位於外耳道中心的後方3.5cm與上項線上1.5cm會合處。其深部即為橫竇與乙狀竇交接點。

利用上述各點線也可大致標記出大腦的主要溝裂。在矢狀線中點後1.25cm處與翼點連線代表該側大腦半球中央溝的位置。翼點與頂結節連線的前2/3段即為該側大腦外側裂的位置。

顱底部由不規則的軟骨化骨組成。顱底內面由前向後為階梯形的顱前窩、顱中窩和顱後窩，前高后低。顱前窩前為額骨垂直部，後以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩為界。兩側為眶板，中央突起的骨嵴稱雞冠，為大腦鐮前端附著處。雞冠兩側低洼處稱嗅窩，容納兩側嗅球，其下為篩骨篩板，嗅神經由其上的篩孔入顱。顱中窩前界為蝶骨小翼和蝶嵴，後界為蝶鞍背和兩側岩骨嵴，兩側為顳鱗。顱中窩兩側凹窪對稱，容納大腦顳葉，中央為蝶骨體構成的蝶鞍，容納垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位於顱中窩，包括視神經孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內動脈、第2～6顱神經、眼動脈和硬腦膜中動脈分別經此處裂孔出入顱腔。顳骨岩尖前上面有三叉神經壓跡，為三叉神經半月節所在處，此神經節位於內外兩層硬腦膜間形成的Meckel囊內。顱後窩前方為枕骨體形成的斜坡和顳骨岩部後面，後方為枕骨鱗部。枕鱗內面有十字形骨隆起，其水平線相當於外表面的上項線，中央交叉點為枕內粗隆，為竇匯所在區域。顱後窩體積小，容納腦幹和小腦，下方經枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。

顱底外表面以枕骨大孔前緣為界分為前後兩部分，前半部大部被面部諸骨覆蓋；後半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區，是手術通向顱後窩的途徑。

枕下區與頸部無明顯界限。皮膚為枕部皮膚的延續，皮下組織層厚而堅實，其下為頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗於上項線和乳突，下方移行於項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下為肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分為左右兩組。項韌帶附著於枕骨中線，上自枕外粗隆，下達枕骨大孔。在頸部附著於頸椎棘突。在枕頸區做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進入，出血很少，因此處極少血管分布。枕下區肌肉分4層：最表層為斜方肌上部；第2層為頭夾肌、頸夾肌和肩胛提肌；第3層由頭半棘肌、項半棘肌和頭長肌組成；最深層為頭短肌群，即頭後大直肌、頭後小直肌、頭側直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱藉助由枕骨和寰椎、樞椎間聯合所形成的複雜的關節韌帶結構而固定在脊柱上。椎動脈由寰椎橫突孔穿出後，彎向後、內走行於寰椎後弓上之椎動脈溝內，在寰枕關節內側向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎後弓時，自中線向每側咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成3個靜脈叢，分別位於乳突後方，頭夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。

腦膜：腦組織外有3層腦膜覆蓋，即硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜。

硬腦膜有兩層，中間為一層薄的網狀組織，血管和神經走行在此層。需要時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易於分離，其間有一潛在的硬腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內層在顱腔某些部位向顱腔內突起，形成硬腦膜結構，有大腦鐮、小腦幕、鞍隔和小腦鐮。小腦幕為幕狀突起，將顱腔分為幕上和幕下兩部分。小腦幕彎曲的前緣是游離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（Pacchioni孔），有腦幹通過。

在硬腦膜內層反折處形成靜脈竇，內襯以內皮細胞，收集來自腦、眼球、中耳和腦膜的靜脈血，尚經導靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系統相聯繫。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均回流入頸內靜脈。主要靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇、岩上竇、岩下竇、枕竇和環竇。

蛛網膜：位於硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。蛛網膜薄而透明，缺乏血管和神經，覆蓋於腦表面，不進入腦溝，但進入腦裂。蛛網膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網膜下腔，有大量細梁貫穿其間，內充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網膜下腔擴大成為腦池。諸腦池間有蛛網膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。

軟腦膜：緊貼腦表面，並深入腦的所有凹陷和溝裂，並在一定部位形成皺襞，與室管膜合併形成脈絡膜組織，進入腦室形成脈絡叢。

Kr?nlein顱腦結構定位：此法是用簡單的幾何學結構途徑，將大腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下：

在頭皮上連結眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經眼眶下緣與外耳孔上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經眶上緣畫一上水平線（CD）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點的為前垂直線（EF線），經下頜關節中點的為中垂直線（GH線）；經乳突基部最後一點的為後垂直線（IK線）。

後垂直線與矢狀線相交點（K）相當於大腦中央溝上端。連線K點與前垂直線（EF）和上水平線（CD）相交點M，即為中央溝在頭皮上的投影線（MK）。將MK線與上水平線（CD）交叉形成的銳角（KMD）等分，則其等分線（MN）即為大腦外側裂的投影，長度是在後垂直線之間（MS）。依此即可定出位於中央溝前和外側裂上的額葉、側裂下的顳葉和中央溝後的頂葉，枕葉在大腦外側面後方所占區域很小，可以不計。

前後垂直線與上水平線交點M和O，分別為腦膜中動脈的前支和後支的投影點。腦膜中動脈主幹的投影點為前垂直線與下水平線的交點部，即顴弓中點上緣。

適應症

幕上開顱術適用於：

1.能手術切除的幕上各類腫瘤，包括大腦半球腦內及腦外的腫瘤，蝶鞍區的腫瘤，第三腦室及側腦室內的腫瘤等。

2.幕上各種需手術治療的顱腦損傷及其併發症和後遺症，如各型顱內血腫、開放性腦損傷、創傷後感染、外傷性癲癇等。

3.幕上各種血管疾病，如顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀畸形及並發的顱內出血。

4.顱內某些局限性炎症性疾病，如腦膿腫、炎性肉芽腫、局限性蛛網膜粘連等。

5.某些腦寄生蟲病，如豬囊蟲病、血吸蟲病、包蟲病、肺吸蟲病等。引起嚴重顱內壓增高及局灶症狀者。

6.某些先天性疾患，如先天性腦積水，腦膜腦膨出、腦脊液漏、狹顱症等。

7.各種需手術治療的癲癇、精神病等。

8.某些腦神經疾患，如三叉神經痛、視神經腫瘤等。

禁忌症

1.病人全身情況不能耐受手術，如嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。嚴重休克、水電解質平衡紊亂、嚴重貧血或營養不良者應暫緩手術。

2.有出血性素質，出血不易控制者。

3.嚴重高血壓，特別是腦型高血壓和嚴重腦血管硬化者。

4.全身或嚴重的局部感染急性期。

5.腦功能特別是腦幹功能衰竭，救治無望者。

6.頭部軟組織或鄰近組織感染。

術前準備

1.開顱術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨床套用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。腦部手術時，病變顯露不佳往往是手術失敗的最主要原因。

2.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。幕上開顱剃頭範圍包括兩鬢及枕下。

3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸，但有顱內壓增高時，應免去灌腸，以免引起病情突然惡化。

4.垂體腺瘤、顱咽管瘤、下丘腦部或蝶鞍附近的腫瘤病人，術前3天應給予激素準備，可用強的松或地塞米鬆口服，不能口服者可肌注或靜脈注射地塞米松。

5.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。小兒及術中需做腦皮層電圖或深部腦電活動記錄者，術前只給阿托品。

麻醉和體位

開顱術中，麻醉的基本要求是手術無痛，解除手術時的恐懼及精神緊張，不增高顱內壓，保持呼吸道通暢，不影響呼吸功能，可用氣管插管全身麻醉，也可用局部浸潤麻醉。局部麻醉用0.25%～0.5%普魯卡因150～250ml加0.1%腎上腺素0.5ml。優點是病人保持清醒，術中可隨時詢問病人情況，特別是在神經根切斷或減壓術時，可了解手術效果。不影響腦電活動，不影響顱內壓力，還可減少頭皮出血。缺點是病人精神緊張，不合作病人不能使用；長時間手術時病人不易耐受；術中不能控制呼吸或人工降溫。全身麻醉可避免這些缺點，尤其近年多種藥物複合麻醉的套用，使得全身麻醉安全性提高，故目前一般開顱術均用氣管插管全身麻醉。

體位：開顱術時病人可採用5種不同的體位，根據手術部位不同而決定。有仰臥位、側臥位、俯臥位，側俯臥位和坐位。小腦幕上開顱手術，一般採用仰臥位、側臥位和側俯臥位。體位選擇的基本原則是便於手術操作，暴露良好。

顱內靜脈無靜脈瓣，顱內靜脈壓高低主要取決於頭部與右心房水平之間的相對高度和基礎腦靜脈壓。開顱時若頭位過高可造成靜脈負壓，靜脈一旦破裂，易形成氣栓；頭位過低則可造成術中出血增加。一般臥位時常採用輕度頭高位。

不論採用何種體位，頭部應由頭架或頭托支持，以便能升降自如，適當傾斜。對於時間較長的手術及顯微外科手術，為了避免頭位移動和頭皮壓迫過久而引起損傷，近年來多使用以三釘頭顱固定架或多功能頭架。

手術步驟

1.切口 幕上顱骨切開術切口種類很多，根據手術的部位，需顯露的範圍及手術者愛好而有所不同。選擇切口時應考慮：能抵達病變區域，容易操作，暴露良好，能儘量避開或保護顱內重要結構，保證頭皮軟組織的血液供應，儘量不影響容貌。常用幕上不同部位的切口如圖4.1.1.1-1～4.1.1.1-6所示。

2.病人按體位要求安放妥當後，以1%龍膽紫或亞甲藍液將切口及手術時要參考的重要標誌，如矢狀線、中央溝、外側裂等在頭皮上畫出，再以碘酊塗抹其上。手術野消毒應儘量廣泛，小腦幕上開顱應消毒整個頭部，前至眶緣，後至頸項，兩側應包括耳部。兩外耳道以乾棉球填塞。先以3%碘酊消毒1次，或用潔爾滅酊、碘爾康等消毒兩次，待乾後再以75%乙醇消毒2～3次。消毒時一律用紗布塊而不能用棉球，以免棉絲遺留於頭皮上。

鋪蓋消毒巾前應放好頭上方的器械盤。消毒巾一端應翻轉置在器械盤上，以免直接蓋於頭面部影響病人呼吸及麻醉醫生操作。消毒巾用切口膜固定或縫於頭皮上，以免術中移動而污染術口。外蓋以頭顱手術大單，僅暴露切口。

頭皮浸潤麻醉，不僅局部麻醉手術，全麻病人也需皮瓣下浸潤，以減少疼痛反應，有利於頭皮腱膜瓣的分離和減少術中頭皮軟組織出血。浸潤的原則是把麻醉區域內各層軟組織都由麻醉溶液浸潤。一般用0.25%～0.5%普魯卡因液作麻醉劑，每150～250ml加0.1%腎上腺素0.5ml。先沿切口線分層注入皮內、皮下和帽狀腱膜下，再用長針頭從切口線刺入帽狀腱膜下層，一面注射麻醉溶液，一面向皮瓣基底推進，直至整個皮膚-腱膜瓣的帽狀腱膜下充滿藥液為止。顳頂部開顱時，因皮膚腱膜瓣和骨瓣均翻向耳部，不必與顱骨瓣分離，浸潤麻醉時僅需浸潤切口線各層和皮瓣基底部的肌肉即可。

皮膚切開和止血：沿切口線兩側鋪以乾紗布塊，助手以手指前端緊按切口線兩側，主要供血動脈處應壓緊，以達切開時暫時止血的目的。沿切口線將皮膚及帽狀腱膜層切開。整個皮瓣可分3～4次切開，每切開一段，用頭皮夾夾住，切開創緣全層，或以止血鉗每隔1cm夾住帽狀腱膜向外翻轉，以達壓迫止血的目的。每4～5把止血鉗用橡皮筋扎在一起，以防止血鉗凌亂而礙於手術操作。大的出血可以電凝止血。

皮瓣骨瓣分別翻開時，沿帽狀腱膜下將皮膚-腱膜瓣鈍性或銳性分離，直至皮瓣基底部。銳性分離時刀鋒應向下，切勿損傷皮膚-腱膜瓣供應血管主幹，同時應儘量防止骨膜從骨瓣上撕離。皮膚-腱膜瓣內面止血後，在基底部外面墊以紗布團，以鹽水紗布覆蓋內面後翻開。皮瓣骨瓣一齊翻開時，不必分離皮瓣，直接切開顳肌及骨膜，做骨瓣成形。

3.骨瓣形成 沿切口緣內側0.5～1cm，按骨瓣形狀切開骨膜，基底部應附著在切開的顳筋膜和顳肌上。以骨膜剝離器向兩側推開骨膜和顳肌約2～3cm，此時應注意肌蒂應有一定寬度，一般5～6cm，且保留肌蒂的主要血管。設計好鑽孔位置，一般4～6個，兩孔間距離6～7cm，顱骨厚處鑽孔間距可靠近些，肌蒂兩側骨瓣基部兩孔距離應儘量靠近，一般4～5cm。以顱骨鑽在預定各點鑽孔。手搖顱骨鑽一般先用扁平鑽頭，鑽透顱骨內板，再換用圓鑽頭擴大各孔。現在也有一次成孔的圓鑽頭。氣動或電動鑽頭均為一次性成孔的鑽頭，且帶有鑽通顱骨內板後自動停鑽的保險。各孔鑽好後，以小刮匙或腦膜剝離器刮盡孔內邊緣殘留的內板碎片，否則線鋸導引板不易插入，或插入時帶入碎骨片可損傷腦膜。

顱骨鑽孔時鑽頭應與顱骨面垂直。做額顳瓣時，在額角突後必須鑽一孔。在顳骨鱗部鑽孔時不可用力過猛，因此處骨質很薄，顱內壓增高病人骨質更薄，用力過度可使鑽頭突然插入顱腔內。近顱底顳骨鑽孔應在最後進行，因可能損傷骨管內的硬腦膜中動脈。萬一破裂出血，可用骨蠟暫時止血，迅速鋸開顱骨，翻開骨瓣止血。近矢狀竇處鑽孔位置一般應離中線1～2cm。近眉弓處鑽孔時，應先在X線平片上觀察額竇大小和形狀，儘量避免鑽開額竇。如果額竇已鑽開，黏膜未破時將之推向竇腔底，以骨蠟封閉破裂的額竇。如黏膜已破，則可刮除竇腔內黏膜，或將黏膜剝離後經額鼻管推入鼻腔，額竇腔內填塞浸有慶大霉黴素的明膠海綿或肌塊，再以骨蠟封閉。

鑽孔完畢後，鋸開顱骨時應先從無重要血管處開始，最後鋸開中線處。套用氣動或電動鑽時，鑽頭換上銑刀進行切開；套用線鋸導板時插入應輕柔，緊貼顱骨內面漸進，顱骨板過厚處插入困難時，可用咬骨鉗擴大骨孔再插入。若途中受阻，不易通過時，應將導板拔出，改從另一骨孔插入。不可強力插入，以免插穿硬腦膜，損傷腦組織。線鋸導出後，藉助導板的保護，以45°角斜行向外鋸開兩孔間的顱骨。線鋸牽拉時角度應大，拉鋸不必過猛過快，尤其接近鋸完時，以防線鋸折斷或彈出。拉鋸過程中，應不斷滴水，防止線鋸過熱斷裂，依次鋸開各骨孔間顱骨後，在顳肌蒂兩側的骨孔處以尖咬骨鉗或顱骨剪分別向對應方向咬開缺口。再沿顱骨鋸開線，用兩把骨膜剝離器插入骨瓣下，同時緊壓骨瓣基底處，向上翻起骨瓣使其自基底部折斷。將骨窗下緣附著的肌肉稍向下推開，用咬骨鉗修平骨窗及骨瓣折斷處骨緣。若骨緣出血，用骨蠟塗抹止血。硬膜中動脈如損傷出血，可暫時以棉片壓迫、電凝或縫扎止血。骨瓣用鹽水紗布包裹，外以橡皮筋綑紮，以牽引鉤拉開。

4.硬腦膜切開 骨瓣翻開後，硬腦膜外應徹底止血。小的滲血點以濕腦棉片或浸有3%過氧化化氫液的棉片壓迫止血；大的出血點用雙極電凝止血；腦膜動脈主幹出血可以電凝或縫扎止血；蛛網膜顆粒或矢狀竇表面出血，以明膠海綿或止血紗布（surgicel）或壓軋過的肌肉塊壓迫止血；骨窗緣外出血，可填以明膠海綿，並將硬腦膜與帽狀腱膜縫吊在一起止血。徹底止血，反覆沖洗後，骨窗緣以濕棉片覆蓋。

仔細觀察硬腦膜表面有無病變，確定其緊張度及搏動情況。如顱內壓很高，硬腦膜張力很高且無搏動，應盡力設法減低壓力後再切開，防止切開時損傷腦組織或腦組織膨出。減壓方法包括輸注脫水藥（一般應在鑽顱骨時即用藥，切開硬腦膜時壓力已降低），穿刺側腦室放液減壓，先切一小口放出硬腦膜下積血、積液，或打開腦池放出腦脊液減壓。硬腦膜切開方式很多，視手術入路及區域，手術目的而定。一般做馬蹄形切開，基底留向靜脈竇處。切開時在距骨緣0.5cm處，選擇無血管處用尖刀切開外層硬腦膜0.5cm左右，以有齒鑷或腦膜鉤提起硬腦膜，再切開內層，填入一細濕腦棉片保護腦組織，再用腦膜剪伸入挑起，按預定切口剪開硬腦膜。也可用有槽探針伸入硬腦膜下，再沿槽切開硬腦膜。硬腦膜切開前，可先在預定切開線上以雙極電凝器電灼腦膜主要血管，切開後如仍有出血可再電凝斷端。硬腦膜瓣翻向基部時，應以大塊濕棉片覆蓋，防止乾燥皺縮。近中線切開時應防止損傷上矢狀竇或其下外側的橋靜脈，顯露術區的腦皮質。

5.顱內操作因不同手術而異，詳見各具體手術。

6.關閉切口 顱內操作結束後，按各層分別縫合關閉術口。

硬腦膜關閉前，應將血壓升至正常水平，並恢復自主呼吸。反覆沖洗證實無出血，清點棉片確信無遺留，方可關閉。硬腦膜用細絲線間斷縫合，也可連續縫合，針距3～5mm。縫合時應在硬腦膜下墊以腦棉，邊縫合邊退腦棉，最後抽除，防止縫合時損傷腦組織。最後一針打結前，可再次經此沖洗硬膜內，以儘量衝出積血並排除氣體。如顱內壓明顯降低，應沿骨窗緣將硬腦膜縫吊數針於帽狀腱膜上，防止術後骨瓣下積血。若硬腦膜有缺損，應予修補。小的缺損可將鄰近的硬腦膜外層分離，翻轉縫合於缺口；大的缺損可取手術區顳筋膜或骨膜修補，也可用製備的異體凍乾硬腦膜、羊膜或其他人工薄膜修補。若顱內壓高，腦水腫或腫脹嚴重，為防止術後發生腦疝，也可不縫硬腦膜，將其覆蓋在腦表面，缺損處以筋膜或明膠海綿或異體硬腦膜等覆蓋。

硬腦膜外止血沖洗後，放回骨瓣。骨瓣下置空心橡皮引流條或引流管，由後方骨孔處引出。骨膜縫合數針，顳肌和顳筋膜行間斷縫合。

放回皮瓣，以乙醇消毒切口周圍皮膚。皮瓣下放空心引流條或引流管，經切口或後方另做戳孔連同顱骨瓣下引流條一起引出。絲線間斷縫合帽狀腱膜和皮膚。引流口處可置一縫線，暫不打結，於術後24～48h拔除引流時再打結閉合切口。再次用乙醇消毒切口，外以敷料包紮。

術中注意要點

1.顱腦血運豐富，因此開顱術中止血是重要的環節。而開顱術中的止血技術又不同於一般外科。頭皮切開時以壓迫止血為主，包括指壓、鉗夾帽狀腱膜或頭皮夾止血，只有大的出血點才需電凝。頭皮出血儘量少用電凝，以免影響創口癒合。顱骨出血以骨蠟塗抹控制。硬腦膜可用棉片或明膠海綿壓迫或電凝止血，硬腦膜動脈主幹可以電凝或縫扎或銀夾夾閉，腦的出血則多以電凝止血，也可用止血海綿或止血紗布或濕棉片壓迫止血。開顱術中操作應儘量仔細、輕柔，以減少損傷和出血；一旦出血，必須妥善止血後才能關顱。

2.開顱後腦內手術一般耗時較長，創面及腦組織暴露時間久，易乾燥，故在術中顱外軟組織瓣及顱骨瓣均應以濕紗布包裹，骨窗緣以濕棉片覆蓋，硬腦膜瓣翻開後，用大塊濕棉片蓋好，腦組織除操作處外均鋪以濕棉片，並不斷以生理鹽水濕潤。

3.開顱手術過程中應注意無菌操作。翻開顱骨瓣切開硬腦膜以前，應洗淨手套上血漬，硬膜外徹底止血，反覆沖洗後手術野周圍再鋪一層消毒巾。顱內病灶去除後，顱內壓力不高，腦水腫或腦腫脹不顯著者，應嚴密縫合硬腦膜。在縫合前，顱腔內應反覆沖洗，儘量減少血液存留。帽狀腱膜層必須縫合好，以保證頭皮良好對合。

術後處理

1.開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。

2.體位 麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予床頭抬高20～30°，以利於頭部血液回流，減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。

3.飲食 術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術後一大禁忌，對顱後窩手術者尤為緊要。吞咽障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。昏迷或吞咽障礙短時間不能恢復者，腸鳴音恢復後可置胃管鼻飼。

4.手術切口處理 有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。

5.一般顱內手術後，術後3天應做腰椎穿刺，放出含血腦脊液，可減輕術後反應。含血多者，應反覆穿刺引流，必要時注入氧氣10～15ml，促進血液吸收。

6.防止併發症，尤其肺部併發症、癲癇及高熱。昏迷或癱瘓病人，應注意防止褥瘡，加強大小便管理。

併發症

1.開顱術後通常最早出現亦最嚴重的併發症是顱內出血。常見的原因是術中止血不徹底，也可因顱內壓突然降低，搬動病人不適當，瘤床引流管或腦室引流管損傷等原因所引起。並發顱內出血的病人，或術後遲遲不清醒，或清醒後出現淡漠、嗜睡、頭痛、嘔吐、癲癇發作或再昏迷等。因此，術後無特殊原因長時間不清醒或意識好轉後又逐漸惡化，並出現顱內壓增高徵象如緩脈、血壓升高，或出現新的神經症狀者，應引起重視，要高度警惕顱內出血的可能。有條件時應及時做CT檢查，一旦確診應立即手術清除血腫。手術愈早，後果愈好；延誤處理，預後不佳。

2.窒息和呼吸功能障礙 顱內重大或複雜手術後，由於神經功能障礙，或腦水腫和顱內壓嚴重增高，病人嘔吐，舌後墜，胃內容物反流誤吸等原因，容易發生窒息、呼吸道不通暢和肺部感染。因此，術後病人在麻醉未清醒前，可暫緩拔除氣管插管，也可採取側臥或側俯臥位，暫時套用口（鼻）咽通氣道。嚴密觀察病人呼吸情況，及時吸除呼吸道分泌物。如有嚴重意識障礙，短時間內不能清醒者，應行氣管切開。有明顯呼吸功能障礙者，應及時用呼吸機輔助通氣。

3.腦水腫 任何腦部手術，幾乎不可避免地均要發生腦水腫，但其程度和範圍有所不同。術中儘量減少損傷是最主要的預防方法。術後頭位抬高，保持呼吸道通暢，保證供氧，套用脫水藥物、激素、大劑量維生素C和細胞活化劑，保持水電解質平衡，防止高熱、癲癇，必要時降溫治療，均有助於減輕腦水腫。

4.腦脊液漏 硬腦膜未縫合或縫合不嚴，術口對合不良均易發生腦脊液漏。腦脊液漏可致顱內和（或）術口感染，術口不癒合。一旦發現，應及時縫合漏口。

5.切口或顱內感染 加強術前準備及術中注意無菌操作，是防止術後感染的主要措施。術後必要的抗生素治療，加強全身支持療法，也可減少感染髮生。