多發顱內血腫是指顱內同一部位或不同部位形成二個以上血腫。腦實質出血形成的血腫，可發生乾腦內任何部位。以額葉和顳葉最為多見，其次為頂葉和枕葉，其餘的分別為腦基底節、腦幹及小腦。多發顱內血腫的特點是傷情重，進展快，常缺乏顱內血腫的典型表現，早期診斷困難，易延誤診治。
基本介紹
受傷機制,臨床表現,診斷,治療,保守治療,手術治療,預後,
受傷機制
多發顱內血腫絕大多數由外傷引起，外傷性腦內血腫多為對沖性顱腦損傷所致，其形成機制與對沖性腦挫裂傷相似。所以它的發生部位也主要位於額葉及顳葉，占總數的80%～90%。10%～20%的頂葉或枕葉血腫多因暴力直接打擊的衝擊傷或凹陷性骨折所引起。少數可由腦內剪應切力引起的腦深部的血腫或腦幹血腫。30%的病人可有多發腦內血腫，其中不同部位占60%左右，位於同一部位不同類型占40%左右。所有腦內血腫的病人中有30%～60%伴有腦外血腫。
臨床表現
腦內血腫的臨床表現，以血腫的部位、大小、發展速度及周邊腦組織水腫情況的不同而不同，傷後多有（50%以上）嚴重的意識障礙，意識障礙的程度決定於血腫的範圍、增長速度和合併腦外血腫的情況。位於額、顳葉的血腫除有顱內壓增高的表現外，一般無局灶症狀。如血腫位於功能區，則可出現偏癱、失語及局灶性癲癇等症狀，
診斷
急性腦內血腫的診斷主要以外傷史及隨即出現的顱壓增高症狀為依據。急診CT掃描可明確診斷。一般急性的腦內血腫在CT上表現出高密度團塊，周圍有低密度水腫帶。但對於一些遲發性腦內血腫的病人，CT密度隨時間的延長而表現出逐步降低，所以應警惕遲發性血腫的發生，必要時作CT複查。頭顱CT 示雙側顱內各有1個或1個以上的非連續性的血腫定義為創傷後顱內雙側多發血腫。
治療
保守治療
多發顱內血腫的患者，要結合意識水平及其變化、血腫的大小及位置、中線結構偏移情況、腦池受壓程度等因素來具體制定醫療方案。其中由於個體對血腫量的耐受程度不同，同樣的血腫量對不同個體造成繼發損害不同，以及出血的速度，同樣決定著患者的耐受程度，故不能單純根據血腫量大小來決定是保守治療還是手術治療。而意識障礙的程度往往與顱腦損傷的程度相一致，應將意識水平及其變化作為治療方案中首要考慮的因素。非昏迷患者可暫時保守治療，淺昏迷亦可以在嚴密監測下先行保守治療。中度昏迷及深昏迷則立即手術。在保守治療過程中，要嚴密觀察瞳孔意識變化，實施顱內壓監測，及時複查CT，一旦病情惡化，立即轉為手術治療。
對於無需急診手術清除血腫的病人，留觀監護很重要。顱內壓監護和頭顱CT複查是主要的監測手段。一般每隔2～4d應複查CT，至少持續一周或10d。顱內壓監護則能提示病情的變化。如顱內壓測定>20mmHg者一般均需手術。目前臨床觀察腦內血腫的病情變化，除了CT和ICP外，SPECT正日益受到重視，99mTc的SPECT在對顱腦損傷後的腦組織水腫的監測有獨到之處，局部區域SPECT上有大量灌注現象，往往預示病情的惡化。對於這種病人及時早期手術治療是值得提倡的。
手術治療
手術治療仍是最主要的手段，手術處理要迅速、穩妥、有效，儘量縮短術前準備時間; 糾正明顯生命體徵紊亂，確保手術安全; 手術要以清除顱內血腫和減壓為目的，解除腦受壓。
手術適應證: 意識水平及其演變、血腫量大小及位置、腦池受壓程度及中線結構偏移等指征較為重要，意識水平是最主要的指標。以下情況應及時手術治療:
① 意識不清，幕上一側血腫> 30 ml，顳部血腫> 20 ml 或中線偏移> 0． 5 cm，腦池受壓消失，需立即手術治療；② 幕下血腫> 10 ml，CT 掃描有占位效應( 第四腦室變形、移位或閉塞，基底池受壓或消失，梗阻性腦積水) ；③ 顱內壓監測發現顱內壓持續增高，脫水劑使用效果不明顯；④ 經保守治療患者意識無好轉或一度好轉後又惡化，和/或出現新的局限性神經系統缺失性損害表現，如偏癱、失語、頸強直、瞳孔變化等。
手術原則:
①清除較大一側的血腫，解除占位，手術側得以減壓，但不能使對側的血腫擴大以免產生手術側術中的急性腦膨出，必要時行對側開顱探查、減壓;
②多發顱內血腫常伴有嚴重的腦挫裂傷，術前多腦疝形成，術中需行標準大骨瓣減壓術，清除血腫同時應徹底清除挫裂腦組織。如術中腦組織壓力高，藥物難以控制，甚至發生急性腦膨出時，可行額極或顳極切除，使減壓更充分;
③遲發性外傷性顱內血腫在多發顱內血腫中較為常見，病情多發展迅速，預後差。術中遲發性顱內血腫是顱腦創傷手術中急性腦膨出的主要原因，對於術中行血腫清除，挫裂腦組織清除術後，出現急性腦膨出，或腦壓緩解後又升高，多提示對側血腫擴大或出現遲發性血腫，應果斷行對側開顱探查。術後遲發性顱內血腫多在腦挫裂傷的基礎上形成，或者由於手術側減壓後，對側填塞止血的作用消失而形成。患者多合併凝血功能障礙、低血容量休克、高碳酸血症等。術後病情無緩解或加重，要及時複查頭顱CT，及時發現並處理遲發性顱內血腫;
④雙側血腫同時存在或同時存在廣泛腦挫裂傷，雖中線結構無移位，但雙側腦室及腦池顯示不清，要根據具體情況行雙側開顱手術，清除血腫和/或去骨瓣減壓; ⑤幕下血腫，對於硬膜外合併小腦內血腫和/或挫傷，第四腦室變形、閉塞，要及時行血腫清除、後顱凹減壓，合併梗阻性腦積水者要行腦室穿刺引流，合併幕上血腫、占位效應明顯者，要一併行幕上、幕下開顱。
預後
可能對預後產生影響的14 項因素有: 年齡、受傷當時的GCS 評分、低血壓、缺氧、瞳孔對光反射、24 h內病情最嚴重時的GCS 評分、合併顱腦損傷的情況和嚴重程度、血腫的類型、顱內壓增高、重症監護的實施、採取治療的方法和行去骨瓣減壓術。以硬膜下合併腦內血腫為主的類型、低GCS評分、持續存在並進行性加重的顱內高壓和瞳孔反應消失提示預後很差。除上述因素影響外，合併幕下的多發顱內血腫的致殘率、死亡率，仍明顯高於均位於幕上的多發顱內血腫，故嚴格掌握多發顱內血腫的特點，尤其是正確及時處理和早期手術治療，對降低患者死亡率具有重要意義。
總之，急性外傷性顱內多發血腫的手術治療要比單發性血腫複雜，如何保持術後顱內各腔壓力的平衡，如何避免術中急性腦膨出的發生，如何及時發現未手術側血腫增大，從而及時調整手術進程等都是值得進一步探討的問題。
