小兒直腸脫垂

症狀體徵

初期，小兒排便時有黏膜自肛門脫出，便後自動縮回。反覆發作後，每次便後均須用手托回，並常有小量黏液從肛門流出。隨後，特別是體弱小兒，在任何腹內壓增加的情況下,如哭鬧、咳嗽、用力時，腸即脫出。如直腸全層脫出後很久未能復位，即可發生充血、水腫、潰瘍、出血,以致復位困難。有時也可嵌頓，腸管呈紫黑色，局部腸管血運障礙，即使再復位也容易發生直腸狹窄。

用藥治療

1.保守治療  如脫肛繼發於腹瀉、便秘、膀胱結石等，這些疾病治癒後，脫肛常可自愈。在治療期間須全面改善小兒的生活習慣，提高營養，培養定時的大便習慣(排便時間不能太長)。脫肛患兒關鍵在避免蹲位排便，排便時儘量不使髖關節屈曲。小嬰兒可取直著大腿姿式把屎把尿，大孩子可以坐高盆(或將盆置板凳上)排便，或採取側臥或仰臥排便。這樣可使直腸不易脫出，如此堅持1～2月可痊癒。

排便後直腸脫出時，應即時用手法復位。復位後腸又立刻脫出或平時一直脫出在外者，則於復位後用紗布疊成厚墊壓住肛門，然後用膠膏將兩臀部拉緊粘牢。並囑小兒臥床休息1～2周，堅持臥床排便，肛門直腸不再脫出後，再堅持半蹲排便，1～2月後多可痊癒。

如用以上方法脫肛仍復發，可採用以下方法治療：

2.中醫、針灸療法  中藥以補中益氣湯為主加減。針灸取百會(囟門未閉者禁針，可用溫和灸)、長強、承山、肛門3及9點等穴。便秘者針支溝、陽陵泉；腹瀉者針足三里。

3.注射療法  是將藥液注射到直腸黏膜下層，使黏膜與肌層粘連，或將藥液注射到直腸周圍，使直腸周圍組織，經藥液刺激與直腸產生粘連而使直腸固定，不再脫垂而痊癒，如用藥過量或用刺激性過大的藥物，易引起黏膜壞死，也可因注射不當引起感染、膿腫、直腸壁壞死等併發症，故在套用注射療法時應慎重。

直腸周圍注射多採用的藥液有0.5%～1.0%普魯卡因95%乙醇溶液，5%魚肝油酸鈉等。直腸黏膜下注射的藥液有5%碳酸甘油或30%鹽水溶液，注射部位為直腸兩側和骶前部位，每次選擇2個部位，治療期間仍應堅持臥位或高坐位排便。一般僅須注射1次即可痊癒，少數病例7～10天后須重複注射1次。

4.手術治療  不能復位的嵌頓性脫肛，或脫出腸段發黑壞死者，可局部熱敷，用抗生素濕敷，插入肛管排氣洗腸，待其自行恢復或脫落。否則須切除脫出部，邊切邊縫，或用電刀切除，出血量均較多，並且術後感染與狹窄的機會很大。

肛門括約肌鬆弛或收縮無力者，脫垂部分切除後仍可復發，如脊膜膨出術後形成的脫肛，須作肛門括約肌成形術。或用銀絲箍繞在肛門周圍的皮下組織內，稱肛門周圍箍繞術。對一些嚴重的直腸脫垂患兒，根據其具體情況可考慮行直腸懸吊術，或經骶肛提肌緊縮等手術。

飲食保健

不要吃太油膩、太刺激的食物，多注間生活調養。

預防護理

本病是先天性和後天性因素相互作用所致，增強小兒體質，保證合理營養，促進小兒生長發育。

1.要及時治療腹瀉以及感染性腸炎、慢性痢疾等疾病，對兒童腹瀉及痢疾要尤其重視。

2.多食蔬菜，防止便秘。

3.養成良好的如廁習慣，忌久蹲茅廁，用力排便。

4.應積極預防和治療百日咳，慢性氣管炎、肺氣腫等能增加腹壓的疾病。

5.要適當注意休息。

6.經常作提肛運動，以增加肛門括約肌的功能。

總之，直腸脫垂形成的原因多種多樣，在生活中養成良好的習慣，對預防該病的形成有非常重要的意義。

病理病因

發生脫肛有三個重要因素：

1.全身因素  營養不良小兒，坐骨直腸窩內脂肪消失，使直腸失去周圍支持固定作用，括約肌群收縮力也減弱，直腸容易自肛門口脫出。

2.局部組織解剖因素

(1)骶骨彎曲度未形成：嬰幼兒骶骨彎曲度未形成骨盆向前傾斜不夠，直腸呈垂直位，與肛管處於一條直線上，腹腔內向下的壓力增加時，直腸無骶骨的支持，壓力直接作用到肛管上，易於向下滑動。

(2)周圍肌肉支持力弱：肛提肌和骨盆底部肌肉的支持力較弱。

(3)黏膜鬆弛：直腸黏膜附著在肌層上較鬆弛，黏膜易自肌層滑脫。

3.促成因素  任何情況使腹內壓長期增高或突然增高，均可促成直腸脫垂。如經常便秘、腹瀉、百日咳、包莖及膀胱結石、長期慢性咳嗽等疾患,常是脫肛的誘因。有些疾病(如腰骶部脊髓脊膜膨出)或損傷(包括意外和手術損傷)造成括約肌及直腸周圍肌肉功能或神經功能障礙者，直腸失去支持，腹壓增高即可發生直腸脫垂。

疾病診斷

需與嚴重腸套疊的套入部自肛門脫出者及直腸息肉相鑑別，直腸息肉也可由肛門脫出，為較小圓形光滑之腫物。必須注意腸套疊有時也能從肛門翻出似直腸脫垂。Ⅲ度脫垂如用手指檢查可觸及直腸肛管與脫垂腸管間的黏膜反折，依據病史及體徵不難鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

一般血、尿、便常規檢查均正常。

其他輔助檢查：

必要時可做肛門鏡檢查，可確認。

併發症

可並發絞窄性直腸脫垂和嵌頓，可並發直腸狹窄。

預後

多數預後良好。

發病機制

脫肛可分為完全性和不完全性兩種。僅有黏膜脫出者稱為不完全性脫垂，直腸各層同時翻出者稱為完全性脫垂，後者脫出肛門外的直腸部分較不完全脫垂者長。

長期脫肛的患兒，肛門括約肌鬆弛，脫肛後易復位。偶然因腹內壓突然增高使直腸脫垂者，如未能及時復位，肛門括約肌收縮可引起脫垂腸段絞窄性壞死。

約有半數直腸脫垂病人的肛門括約功能不全，排便功能障礙。日本鈴木行直腸肛管測壓也發現近半數病人的肛管內壓降低、隨意肌收縮壓下降，而直腸肛管反射及直腸內壓均正常。有的學者測定直腸脫垂病人的外括約肌和恥骨直腸肌的肌電圖，發現由於肛門收縮而引起的放電明顯增加，證明肛門直腸脫垂的發生與盆底肌肉的反射性失調有關，並非局部肌肉麻痹。Parks等作外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌的病理切片及組織化學檢查，幾乎所有的病例均有肌肉組織的變化，其中以外括約肌最明顯，肛提肌較輕。他認為長期便秘，使該部肌肉及神經過度伸展和損傷，從而造成括約功能不全和脫肛。至於肛門括約功能不全為其原因或是結果，意見尚不一致。

分為3型或3度：

1.Ⅰ型  為排便或腹壓增加時，直腸黏膜脫出肛門外，是由直腸下部黏膜與肌層附著鬆弛所致，最長達3～4cm，是小兒特有的類型。部分脫出呈半環狀，全周脫出呈環狀，色紅。由肛門正中向外形成放射狀縱溝，肛管與黏膜間有反折溝，可觸及兩層摺疊的黏膜，質軟，便後脫出的黏膜自行還納。如脫出時間久者，黏膜呈暗紫色，無光澤。反覆脫垂者，黏膜水腫、肥厚、粗糙，甚至有潰瘍或出血點。

2.Ⅱ型  在排便或腹壓增加時，直腸全層脫出肛門外5～12cm，呈圓錐形，略向後方彎曲，頂端凹陷。表面有環狀多個黏膜皺襞，色淡紅或暗紅，觸之較厚有彈性。肛門鬆弛，脫垂需用手托回。Ⅰ型長期脫垂可發展為此型。

3.Ⅲ型  罕見，排便或腹壓增加時，肛管、直管全層或部分乙狀結腸脫出肛門外。呈橢圓形。肛門極鬆弛，黏膜糜爛出血，分泌物較多(圖1)。