太倉模式

太倉模式是江蘇省太倉市大病醫療保險制度改革的創新工作經驗。

“太倉模式”為國家醫保新政策頂層設計提供了藍本，引發了國內外知名媒體及廣大人民民眾的廣泛關注。

基本介紹

• 中文名：太倉模式
• 內容：大病醫療保險制度改革
• 施行地區：江蘇省太倉市
• 施行時間：2012年8月30日

由來

2012年8月30日，惠及全國13億百姓的國家醫保新政出台。在此前一天晚上，江蘇省太倉市居民王建剛家庭享受大病醫保的事情上了央視《晚間新聞》；9月8日至12日 ，深圳電視台記者去太倉，完成了大型紀錄片《中國新醫改》的拍攝和採訪；9月11日至14日，中央電視台《經濟半小時》欄目組對太倉市大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險項目進行專題採訪；9月13日至14日，央視財經頻道上海站《經濟信息聯播》欄目組去太倉，就大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險項目又進行了專題取景與採訪。

在國家大病醫療保險新政策出台之前，中央和省市的部分媒體對太倉市大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險項目已經給予了高度關注。2012年1月18日，《新華社內參選編》刊發了題為《江蘇太倉創新舉措破解民眾“因病致貧”難題》的重要稿件；2月2日，《新華每日電訊》刊發了《太倉推大病醫療“再保險”》的重頭訊息；2月13日，新華社《江蘇領導參考》第6期刊發了《醫保“太倉模式”破解“因病致貧”難題》的重要稿件；8月14日，新華社江蘇分社來太對大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險相關政策措施及實施情況進行多種形式的採訪；8月20日，國務院醫改辦公室醫改三處田佑中副處長率領人民日報 新華社、中央電視台、中央人民廣播電台、經濟日報、光明日報、中國經濟導報、中國網、中國改革報9家中央級主流媒體的新聞記者代表團去太倉，就大病醫保“太倉模式”也進行了集中採訪。

隨著宣傳的深入，大病醫療保險的“太倉模式”也贏得了國家高層領導的關注與充分認可。 2012年4月19日，國務院醫改辦副主任徐善長來太倉考察指導後認為，太倉大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險的創新實踐，為我國大病保險制度設計奠定了基礎。7月31日，中國人保集團董事長吳焰來太調研後認為，太倉做法是打破城鄉二元分割、實現城鄉統籌、保障均等的創新之舉，是政府職能與保險機制有機結合的創新模式。8月25日，國務院醫改辦主任孫志剛專程去太倉實地考察了大病醫療保險的“太倉模式”大病再保險工作，他充分肯定了大病醫療保險的“太倉模式”的價值，認為太倉從基本醫保統籌基金中拿出一部分資金進行大病保險的探索，很有價值、很有意義，在現有體制下，用這種辦法解決了患大病發生高額醫療費用的問題，健全了全民醫保體系，值得在全國推廣。

2012年8月，太倉首創的“太倉模式”大病再保險被引入國家醫保新政，大病醫療保險的“太倉模式”也因此引發了全國關注。

隨著國家醫保新政的深入實施，以及各新聞媒體的持續關注與深入解讀，大病醫療保險的“太倉模式”也被越來越多的人所了解。

內容

1.參保範圍：職工醫保和城鄉居民醫保都統一納入全市大病再保險，職工和城鄉居民統一享受同樣的保障待遇。

2.醫保標準：按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中直接劃出一部分建立，委託商業保險公司經辦，為個人自負醫療費用超過1萬元的參保人員 提供上不封頂的累進比例補償，職工和城鄉居民享受同樣保障待遇。從1萬元起直到50萬元以上，共被分為1萬-2萬元、2萬-3萬元、3萬-4萬元等13個費用段，越往後金額跨度越大，補償比例也從53%遞增到82%。太倉市確定，對住院的、自負費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險 根據自負費用數額的不同，再設定相應的報銷比例，自負費用越高，報銷比例越高，最高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。

太倉市民排隊等候領取二次報銷錢款

例：太倉市2011年度大病醫療再保險補助標準為：

1萬—2萬元報53%；

2萬—10萬元區間每增加1萬，補助比例提高2.5%；

10萬—15萬元報75%；

15萬—20萬元報78%；

20萬—50萬元報81%；

50萬元以上報82%；

補助額度不封頂

3.模式特點：一是、二次報銷，在醫保已經報銷過的情況下，多出來的醫療費用在按照相關規定要求流程後，還可以進行二次報銷。突破了病種和報銷封頂線的限制，而是按個人實際支付的醫療費確定補償標準，這在全國應屬首創。此外，醫保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數，大大提高了實際報銷比例。二是、社保引入商業保險，為大病上“再保險”，同時向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風險。太倉市從2011年4月份開始實行“大病醫保再保險”新政策，當地政府通過引入商業保險運作機制，建立起的覆蓋全市的大病補充醫保制度，太倉居民不用多交一分錢，就能夠得到一份額外的商業補充醫療保障，這項政策的出台使太倉市4%。的參保人員受益，上百個家庭避免因病致貧。

保險公司工作人員到醫院核查治療費用

‘太倉模式’的受益者代表

連結

連結一：錢從哪兒來？

經濟學中有一個以義大利經濟學家帕累託命名的帕累托改進原理，其核心意義是制定一個政策要至少有利於一個利益相關方，而同時不會對其他利益相關方造成損害。這個理論也成為當下不少改革所秉持的出發點，在中央層面，也認可大病醫保要符合帕累托改進的原則。說到底，就是在不增加老百姓負擔的前提下，如何推進大病醫保？

太倉市副市長周文彬說，事實上，在推行大病醫保之前，太倉市也試點了一系列的政策來減輕大病患者的醫療負擔，比如，對一些重大疾病放寬保險賠付的比例和範圍，或是對交不起住院押金患者由醫保基金進行擔保，但相比大病患者高額的醫療費，這些幫助只是杯水車薪，所以當地也一直在考慮通過什麼渠道來救助大病患者。

一系列的制度需要設計：哪些人群需要被大病保險覆蓋，能不能不增加老百姓負擔，盤活現有醫保資金的結餘，能不能引入商業保險機構，引入商業保險機構之後如何約束和監管……

經過一年多的調研，太倉市首先確定，對住院的、自負費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險，根據自負費用數額的不同，再設定相應的報銷比例，自負費用越高，報銷比例越高，最高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。

有了對大病報銷的比例，社保部門又根據醫院提供的三年的數據，算出了太倉大病保險報銷需要的金額一年大概在兩千萬元。

錢從哪裡來？太倉市決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫保結餘中籌集。2011年年度，太倉社保部門從醫保資金中籌集了2168萬元，以城鎮職工每人每年50元、城鄉居民每人每年20元的標準，為全市所有參保人員購買了大病補充醫療保險。這隻相當於全市當年醫保資金累計結餘的3%，差不多是累計資金的一個利息錢 絲毫不影響醫保資金的安全性，卻在當年使2604名大病患者獲益。

根據一些學者的測算，以目前大部分地區的醫保資金的結餘額來看，太倉模式完全可以複製，老百姓和政府無需再投入，靠醫保結餘的統籌完全可以覆蓋大病保險所需金額。

連結二：怎么進行運作？

按照傳統的模式，每當一個醫保新政策出台，就相應的在社保局下面設立一個新的機構，專門負責新政策的落實。可增加機構、增加人，政府都需要增加投入。太倉市的方案是：用籌集到的資金向商業保險機構購買服務 一旦大病患者的自負比例達到報銷標準，社保部門和保險公司的聯合辦公室就啟動大病保險程式。

在2012年兩會期間，全國政協委員、中國人民保險集團董事長吳焰就曾建言，在社會保障體系建設中，發揮商業保險的作用，有利於降低社會管理成本，提高社會保障水平。在他看來，運用現代金融保險工具，發揮“經濟槓桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。作為商業保險公司 近幾年，中國人保和旗下的中國人民健康保險公司都在尋找與國家醫療保障體系建設合作的可能，進行了多方面 各種形式的探索實踐。

在一些學者看來，太倉的模式，比較符合帕累托改進原理，政府、老百姓以及商業機構都沒有增加投入，卻通過商業模式的運作使老百姓得到了實惠。

連結三：如何吸引保險公司來參與這項不太掙錢的‘買賣’？

大病醫保不同於其他的商業健康保險，具有準公共服務產品的屬性，因為不允許進行風險篩選，實際上風險管控的難度更大。但對保險公司來說，也並不是完全沒有空間，如，可以發揮保險公司在精算、理賠和健康管理等方面的優勢，一方面實現保本微利，另一方面可以有針對性地研發與大病保險制度相配套的保險產品，為參保民眾提供健康保險和健康管理服務。

在一些學者看來，保險公司未來的空間是開展商業健康保險和健康管理、服務，幫助參保人群提升健康水平 幫助其預防疾病、少得病，同時也利於減少基金支出。

也有學者預測，國家如果推行“利用基本醫保基金購買商業大病保險”模式的話，一定會要求引入市場競爭機制，遴選優質的保險機構經辦大病保險，那么未來大病保險是否也會成為各家保險機構非理性爭奪的領地？對此 也有業界人士建議，國家層面也應該同步出台大病醫保的準入和退出機制，並加強監管。

連結四：期待引入監督機制，避免“過度醫療”

“太倉模式”大病醫保再保險新政策效果良好，得到了國家層面的高度關注。2012年1月以來，國務院醫改辦的工作人員頻頻赴太倉調研此事，2012年8月25日，國務院醫改辦主任孫志剛又專程到太倉調研基本醫療保險和大病再保險工作。孫志剛在調研結束後表示，太倉的舉措有效減輕了病人的經濟壓力。這種創新做法健全了全民醫保體系，值得在全國推廣。“推廣”的話音剛落不過5天，全國範圍內大病醫保新政隨即出台。

據了解，在‘太倉模式”推行的大病醫保再保險政策之初，也有不少的反對的聲音出現。太倉市醫療保險基金結算中心主任錢瑛琦說：‘有人說引入商業保險公司，就是趁機讓保險公司發財，我們也可以從中撈一筆，不然幹嗎要選這家公司？”類似的聲音在此次全國範圍推行醫保新政時也有顯現 不過據錢瑛琦介紹，在政策制定之初他們就考慮到此類的風險和質疑，其選擇合作保險公司就是通過招標方式確認的。2011年7月，太倉醫保中心與中標的人保健康江蘇分公司簽約，契約約定後者承辦當地大病保險項目的經辦服務費為4.5%，在“保本微利”的基礎上雙方結餘共享風險共擔，年度籌資有結餘的，雙方各得50%，返還醫保基金；年度出險的，扣除經辦服務費後，雙方各承擔50%。從第一年的實際運行結果來看，2011年度 人保健康江蘇分公司經辦的大病醫保項目共籌資2037.2萬元，扣除賠付與各項成本支出後，結餘率約5%，“不可能讓人家虧錢，更不可能讓它藉此發大財，他們當時說我們這個設計是個"雞肋"，這就對了，要是設計成一塊"雞胸"，那就是對人民的犯罪了。”錢瑛琦認為，推行大病醫保新政 除了要堅持政府主導外，還要加強“過度用藥”、“奢華醫療”的監督完善。

"大病再醫保"政策接下來的一個運作方向就是引入監督機制，在對於用藥是否過度的評判上，可能會考慮聘請權威的醫療專家進行界定，我們說了不算，醫院方面說了也不算，以專家的評定結果為準。我們這個政策就是為最急需的大病患者服務的，對於過度用藥和奢華醫療，堅決說不。”錢瑛琦說。

至於何謂“最急需”，錢瑛琦認為，可以由民政部門來介入，對患者家庭是否貧困、貧困程度如何等問題進行調查認定，“我們根據認定結果，開展相應的報銷工作。”

除此以外，錢瑛琦表示接下來將會進一步提高賠付效能，目前該政策執行的是次月賠付，未來對因特殊情況急需用錢的部分大病患者，將做到當月賠付。

太倉模式形象說法

兩個杯子，一個裝滿了水，代表醫保基金，一個是空的，代表患大病需要救助的居民，從滿的里拿出一點來 放到空的裡面去，不費力氣又能救人的好事情，為什麼不做？況且這些錢本來就是老百姓的，現在重新花在他們身上，沒有什麼不合理。

連結五：“太倉模式”值得在全國推廣

2012年8月25日，專程到太倉調研基本醫療保險和大病再保險工作的國務院醫改辦主任孫志剛指出，太倉研究利用基本醫保良性結餘的統籌基金，為所有參保人員購買大病補充保險 由商業保險公司對因大病而發生的大額自負醫療費用進行再次補償，有效減輕了病人的經濟壓力。這種創新做法健全了全民醫保體系，值得在全國推廣。