基層醫療機構醫院感染管理基本要求

基層醫療機構醫院感染管理基本要求，為加強基層醫療機構醫院感染管理工作，提高醫療質量，保障醫療安全，結合基層醫療機構醫院感染管理的現狀，我委組織制定了《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》（可以從國家衛生計生委網站醫政醫管局主頁下載）。現印發給你們，請遵照執行。

基本介紹

• 中文名：基層醫療機構醫院感染管理基本要求
• 發布單位：　國家衛生計生委辦公廳
• 發布時間：2013年12月23日
• 主題：醫院感染

簡介

各省、自治區、直轄市衛生計生委（衛生廳局），新疆生產建設兵團衛生局：
為加強基層醫療機構醫院感染管理工作，提高醫療質量，保障醫療安全，結合基層醫療機構醫院感染管理的現狀，我委組織制定了《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》（可以從國家衛生計生委網站醫政醫管局主頁下載）。現印發給你們，請遵照執行。

國家衛生計生委辦公廳
2013年12月23日

要求

基層醫療機構醫院感染管理基本要求

為加強基層醫療機構醫院感染管理工作，提高基層醫療機構醫院感染預防與控制水平，落實《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》和相關標準、規範，制定本要求。本要求適用於社區衛生服務中心（站）、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構。

一、組織管理

（一）健全醫療機構醫院感染管理體系，實行主要負責人負責制，配備醫院感染管理專（兼）職人員，承擔醫院感染管理和業務技術諮詢、指導工作。相關人員應當經過上級衛生計生行政部門或醫療機構組織的醫院感染管理知識崗位培訓並經考核合格。

（二）制定符合本單位實際的醫院感染管理規章制度，內容包括：清潔消毒與滅菌、隔離、手衛生、醫源性感染預防與控制措施、醫源性感染監測、醫源性感染暴發報告制度、一次性使用無菌醫療器械管理、醫務人員職業衛生安全防護、醫療廢物管理等。

（三）醫院感染管理專（兼）職人員負責對全體職員開展醫院感染管理知識培訓。醫療機構工作人員應當學習、掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制知識。

二、基礎措施

（一）布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。

（二）環境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應分區使用，標誌清楚，定位放置。

（三）醫療器械、器具、物品的消毒滅菌應達到如下要求：

1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應採用化學消毒劑浸泡滅菌。

2.接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須消毒。

3.各種用於注射、穿刺、採血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

4.醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重複使用。

5.被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照《醫療機構消毒技術規範》（WS/T367-2012）有關規定執行。

（四）基層醫療機構設消毒供應室的，應當嚴格按照《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規範》（WS310.2-2009）規定對可重複使用的醫療器械進行清洗，並使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節選見附屬檔案1）。沒有設定消毒供應室的基層醫療機構，可以委託經地級市以上衛生計生行政部門認定的醫院消毒供應中心，對可重複使用的醫療器械進行清洗、消毒和滅菌。

（五）無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置。無菌物品必須保持包裝完整，註明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置於無菌物品存放櫃內，並保持存放櫃清潔乾燥。

（六）從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理後方可使用。

（七）一次性使用無菌醫療用品應由醫療機構統一採購，購入時索要《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品註冊證》及附屬檔案、《醫療器械經營企業許可證》等證明檔案，並進行質量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等，發現不合格產品或質量可疑產品時不得使用。使用中發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應當立即停止使用，並及時上報醫療機構主管部門。使用後的一次性使用醫療用品按醫療廢物進行處置。

（八）應根據消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫療機構統一採購，購入時索要《消毒產品生產企業衛生許可證》、《消毒產品衛生安全評價報告》等證明檔案，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用範圍、方法、注意事項正確使用。醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配製方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。具體選擇原則和適用方法參照《醫療機構消毒技術規範(2012年版）》（WS/T367-2012）“附錄C常用消毒與滅菌方法”的要求（節選見附屬檔案2）。

（九）嚴格掌握抗菌藥物臨床套用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規範抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。

（十）提高醫務人員手衛生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護理等操作前後嚴格實施手衛生。有關要求參照《醫務人員手衛生規範》（WS/T313-2009）（節選見附屬檔案3）。

（十一）醫護人員診療操作時嚴格遵守無菌操作原則。

（十二）診療工作應當遵循《醫院隔離技術規範》（WS/T311-2009）,按照標準預防的原則做好防護工作。

（十三）使用後的銳器應當立即棄置於符合規定的利器盒內。嚴禁用手直接接觸使用後的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。

（十四）醫務人員應當參照《醫院感染診斷標準（試行）》（衛醫發〔2001〕2號），掌握醫院感染診斷標準。發生3例以上醫院感染暴發或5例以上疑似醫院感染暴發時，應當於12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，並同時向所在地疾病預防控制機構報告。

三、重點部門

（一）手術室

1.獨立設定、分區明確、流程規範、標識清楚、清潔衛生。連台手術之間、當天手術全部完畢後，應及時進行清潔消毒處理。

2.凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行,如在同一手術間進行,應先安排非感染手術、再安排感染手術。

3.手術器械與物品使用後儘快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌後的手術器械包應存放在清潔乾燥的存放櫃內。

4.麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、乾燥、密閉保存。

（二）產房、人流室

1.區域相對獨立、分區明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產房（人流室）使用面積不少於20m。

2.凡進入產房（人流室）人員應更換產房專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，嚴格執行無菌技術操作。接觸產婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”，產床上的所有織物均應“一人一換”。

3.對傳染病或疑似傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦，應採取隔離待產、隔離分娩，按消毒隔離制度及規程進行助產，所用物品做好標識單獨處理。分娩結束後，分娩室應嚴格進行終末消毒。

人流室參照產房執行。

（三）口腔科

1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設定。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設定口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數量應與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。

2.進入患者口腔內的所有診療器械，根據診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成黏膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。

3.口腔綜合治療椅、操作台面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。

（四）中醫臨床科室

1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和乾手用品。

2.進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。

3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執行無菌技術操作規程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。

4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑膠袋連同足浴液嚴禁重複使用，用後按損傷性醫療廢物處理；可重複使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用後按規定進行清洗與滅菌。

（五）治療室、換藥室、注射室

1.保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、乾手設施（用品），速乾手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用。

2.治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區、下層為污染區；利器盒放置於治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速乾手消毒劑。

3.各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、後感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置後進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置於雙層黃色防滲漏的醫療廢物袋內並及時密封。

（六）普通病房

1.床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。

2.病人出院或死亡後應對床單元及其相鄰區域進行清潔和終末消毒。

四、重點環節

（一）安全注射

1.進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區域進行注射準備等工作。

2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。

3.儘可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須註明開啟日期和時間，放置時間超過2小時後不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

5.盛放用於皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。

6.藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區域，疑有污染時應立即停止使用並按要求處置。

（二）各種插管後的感染預防措施

1.氣管插管：如無禁忌，患者應採用床頭抬高30-45度體位，且儘可能採用無創通氣；吸痰時嚴格無菌操作；重複使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛生，實施正確的口腔護理。

2.導尿管：採用連續密封的尿液引流系統；懸垂集尿袋並低於膀胱水平，不接觸地面。採用連續密閉的尿液引流系統。不常規使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染。保持會陰部清潔乾燥。

3.血管內置管：開展血管內置管的使用、維護及相關感染的預防與控制培訓；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導管的三通鎖閉閥要保持清潔，發現污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管。

（三）手術操作

1.擇期手術病人術前清潔手術部位皮膚，備皮應當在手術當日進行，手術切口皮膚消毒範圍應當符合手術要求。手術醫務人員應當按照《醫務人員手衛生規範》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節選見附屬檔案3）。

2.對於需要引流的手術切口，應當首選密閉負壓引流，儘量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。術後保持引流通暢，根據病情儘早為患者拔除引流管。

3.術中保持患者體溫正常，防止低體溫。

（四）超聲檢查

1.超聲探頭（經皮膚，黏膜或經食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。

2.每班次檢查結束後，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，乾燥保存。

（五）醫療廢物管理

1.當地有醫療廢物集中處置單位的醫療機構，醫療廢物嚴格分類、收集後，置於醫療廢物暫存處的周轉箱內，並與醫療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。

2.自行處置的醫療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可採取消毒並毀形後填埋處理。

3.基層醫療機構污水處理應依據《醫療機構水污染物排放標準》（GB18466-2005）的相關要求進行，有條件的或20張床位及以上的醫療機構應配備污水處理設施，並設專（兼）職人員負責，健全制度，明確職責；設備運行正常，藥品按時投放、定期進行監測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條件的或20張床位以下的基層醫療機構產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準後方可排放。

解讀

一、起草背景
近年來，醫院感染管理組織體系不斷完善，醫院感染預防與控制工作逐步規範，但是在部分基層醫療機構還存在薄弱環節。為了解、掌握和解決目前存在的突出問題，加強管理的針對性和指導性，醫政醫管局在全國組織開展了基層醫療機構醫院感染管理現狀調查。在此基礎上，組織專家起草了《要求》並已廣泛徵求意見。
二、制定原則
（一）強調適用性。本《要求》所指基層醫療機構包括社區衛生服務中心、診所、鄉鎮衛生院、村衛生室。提出的醫院感染管理的要求與基層醫療機構的功能任務、結構布局等相適應。
（二）引用現行標準。目前基層醫療機構是參照《醫院感染管理辦法》等相關檔案開展醫院感染管理工作。現有的醫院感染管理規章和標準涉及消毒隔離、手衛生、職業衛生防護、抗菌藥臨床使用、醫院感染暴發報告和處理等方面已經做出了相關規定，因此本《要求》的內容是從現有的檔案中選取基層醫療機構需要的內容。
（三）保障基礎醫療質量安全。本《要求》的管理目標是通過執行基本標準，以降低醫院感染和醫源性感染的風險，保證醫療安全。同時，通過規範醫院感染管理的過程，促使基層醫療機構增強依法執業理念，提高服務水平。
三、主要內容
本《要求》分4章，共28條，重點規定了以下內容：
（一）基層醫療機構醫院感染管理組織建設和制度制定，人員要求和培訓。
（二）醫院感染預防與控制基礎措施。醫院感染管理涉及到醫院多個部門，是一項平台性工作。醫療機構各個部門在醫院感染預防與控制方面有一些共性的原則和措施需要遵守。
（三）重點部門和重點環節的管理。自2003年以來，針對醫院感染管理重點部門和關鍵環節的預防和控制，制定印發了近30個醫院感染預防與控制相關技術性規範。依據已經印發的規範和標準，結合全國基層醫療機構醫院感染管理現狀調查的情況，對部分重點部門的布局流程、消毒滅菌、流程管理，以及無菌操作、手衛生等重點環節進行了規範。
（四）附屬檔案1-3為衛生行業標準《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規範》、《醫療機構消毒技術規範(2012年版）》、《醫務人員手衛生規範》的節選。