為全面推進公立醫院綜合改革，加快建立現代醫院管理制度，更好地滿足人民民眾看病就醫需求，根據《自治區人民政府辦公廳關於建立現代醫院管理制度的實施意見》（寧政辦發〔2017〕215號）、《固原市綜合醫改暨城市公立醫院綜合改革試點實施方案》（固黨辦〔2016〕84號）精神，結合固原實際，特制定如下實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。深入貫徹落實黨的十九大精神，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持黨的領導和正確的衛生與健康工作方針，認真落實自治區第十二次黨代會和市四次黨代會及市委四屆三次全會的部署要求，堅持以人民健康為中心，把人民健康放在優先發展的戰略地位，堅持健康為先、公平可及，全方位、全周期保障人民健康，增進人民健康福祉，增強民眾改革獲得感；堅持政府主導、維護公益，落實黨委、政府對公立醫院的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，把社會效益放在第一位，增強普惠性；堅持政事分開、管辦分開，合理界定政府作為公立醫院出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理許可權，實行所有權與經營權分離；堅持分類指導、創新發展，在堅持公立醫院改革方向和原則下，尊重地方首創精神，鼓勵各縣（區）因地制宜、突破創新，建立符合自身發展特點、符合實際的現代醫院管理運行模式。以落實醫院運營自主權和強化醫院監管為重點，以深化管理體制和運行機制改革為核心，全面提升醫務人員素質、醫療服務質量（即“雙提升”），不斷提高醫療服務水平和能力，充分調動醫務人員積極性，努力實現社會效益與運行效率的有機統一，實現醫院治理體系和管理能力現代化，為推進健康固原建設奠定堅實基礎。
（二）主要目標。到2019年，全市公立醫院管理制度更加完善，治理體系更加有效，黨的建設切實加強，政府辦醫責任進一步落實，政事分開、管辦分開有序推進。到2020年，基本形成維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制和決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度。
二、進一步完善醫院管理制度
（一）完善醫院章程。各級各類醫院應制定醫院章程，包括醫院性質、辦醫宗旨、功能定位、辦醫方向、管理體制、經費來源、組織結構、決策機制、管理制度、監督機制、文化建設、黨的建設、群團建設，以及舉辦主體、醫院、職工的權利義務等內容，明確黨組織在醫院內部治理結構中的地位和作用。醫院章程要經過醫院職工代表大會審議通過。醫院要以章程為統領，建立健全內部管理機構、管理制度、議事規則、辦事程式等，規範內部治理結構和權力運行規則，提高醫院運行效率。（市衛生計生局、人力資源社會保障局，各縣（區）人民政府負責，排在第一位的部門為牽頭部門，下同）
（二）完善醫院決策機制。公立醫院院長全面負責醫療、教學、科研、行政管理工作。院長辦公會議是公立醫院行政、業務議事決策機構，對討論研究事項作出決定。在決策程式上，公立醫院發展規劃、“三重一大”等重大事項，以及涉及醫務人員切身利益的重要問題，要經醫院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現。充分發揮專家作用，組建醫療質量安全管理、藥事管理等專業委員會，對專業性、技術性強的決策事項提供技術諮詢和可行性論證。資產多元化、實行託管的醫院以及醫療聯合體等，可在醫院層面成立理事會。把黨的領導融入公立醫院治理結構，醫院黨組織領導班子成員應當按章程進入醫院管理層或通過法定程式進入理事會，醫院管理層或理事會內部理事中的黨員成員一般應當進入醫院黨組織領導班子。（市衛生計生局、編辦，各縣（區）人民政府負責）
（三）完善民主管理制度。健全以職工代表大會為基本形式的民主管理制度，保障職工參與管理和監督的民主權利。工會依法組織職工參與醫院的民主決策、民主管理和民主監督。醫院研究經營管理和發展的重大問題應當充分聽取職工意見，涉及職工切身利益的會議，必須有工會代表參加。推進院務公開，落實職工民眾知情權、參與權、表達權、監督權。（市衛生計生局負責）
（四）完善醫療質量安全管理制度。落實醫療質量安全院、科兩級責任制，院長是醫院依法執業和醫療質量安全的第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。建立全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。嚴格落實首診負責、三級查房、分級護理、手術分級管理、抗菌藥物分級管理、病歷管理、臨床用血安全等醫療質量安全核心制度。嚴格執行醫院感染管理制度、醫療質量內部公示制度等。加強醫療基礎質量、環節質量、終末質量控制，健全結構、過程、結果指標監測、評價、反饋、改進機制，加強重點科室、重點區域、重點環節、重點技術的質量安全管理，推進合理檢查、用藥和治療。（市衛生計生局負責）
（五）完善人力資源管理制度。落實《關於印發固原市城市公立醫院推進人員總量管理實施意見和城市公立醫院綜合改革財政補償管理辦法（試行）的通知》（固政辦發〔2017〕115號）和《關於印發固原市公立醫院薪酬制度改革試點工作實施方案的通知》（固政辦發〔2018〕22號）精神，積極推進人事薪酬制度改革試點工作，建立健全人員備案管理、崗位管理、職稱管理、執業醫師管理、護理人員管理、收入分配管理等制度。公立醫院對備案人員在崗位聘用、職稱評聘、進修培訓、薪酬待遇等方面與在編人員同等對待，繳納“五險一金”和職業年金。公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配，體現多勞多得、優績優酬；醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查檢驗等業務收入掛鈎。鼓勵有條件的醫院探索實行目標年薪制、協定工資制等分配方式。（市人力資源社會保障局、編辦、財政局、衛生計生局負責）
（六）完善財務資產管理制度。落實財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理納入醫院財務部門統一管理制度。建立健全全面預算管理，公立醫院所有收支全部納入部門預算，實現全口徑、全過程、全員性統一預算管理。加強成本核算與控制，在實行醫療業務成本核算的基礎上，逐步實行公立醫院全成本核算，建立健全成本控制考核制度，有效防止資源浪費。健全財務報告制度，從2018年起，全市所有縣級公立醫院和城市公立醫院要實行財務報告制度，按照有關規定定期向同級財政部門、衛生計生行政部門報送財務報告。強化內部審計制度，各級各類醫院均須建立內部審計制度，設立內部審計機構，探索建立醫療聯合體內部審計制度，明確內部審計的工作職責、許可權、程式、方法等，加強內部審計監督。建立財務信息公開制度，按照《醫療衛生單位信息公開管理辦法（試行）》（國家衛生和計畫生育委員會第75號令）相關規定向社會公布財務信息。落實總會計師制度，三級公立醫院應設定總會計師並進入醫院領導班子，統籌管理醫院經濟工作，其他有條件的醫院結合實際推進總會計師制度建設。按規定配備財會人員，完善相關制度，加強財務力量。（市衛生計生局、編辦、財政局、人力資源社會保障局，各縣（區）人民政府負責）
（七）完善績效考核制度。將績效考核落實到科室和醫務人員，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核。建立健全績效考核指標體系，圍繞辦院方向、社會效益、醫療服務、經濟管理、人才培養培訓、可持續發展等方面，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規範、醫療質量安全、醫療費用控制、醫德醫風和患者滿意度等指標。嚴禁給醫務人員設定創收指標。將考核結果與醫務人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鈎，並作為職務任免的重要參考。（市衛生計生局、財政局、人力資源社會保障局，各縣（區）人民政府負責）
（八）完善人才培養培訓管理制度。嚴格落實住院醫師規範化培訓、專科醫師規範化培訓、助理全科醫生培訓、繼續醫學教育和管理人員培訓制度，重點向全科、兒科、精神科和產科等急需緊缺專業傾斜，到2020年，新進入公立醫院的醫生須經過住院醫師規範化培訓。完善中醫藥師承教育制度，構建中醫藥人才梯隊。認真貫徹落實市委《關於加快人才工作改革發展的若干意見》（固黨發〔2017〕16號）精神，實施醫療人才“雙優”工程，著力培養一支醫德高尚、技術精湛的優秀醫療人才，培育一批優勢重點特色科室，積極培養醫療專業學科帶頭人，提升醫院核心競爭力。按照公立醫院特點，自行設定崗位，實行競聘上崗、能上能下，激活醫院專業技術人員的動力活力。落實職稱評定“凡晉必下”制度。通過醫聯體建設、“千名醫生下基層”、對口支援項目等，積極為基層培養人才。（市衛生計生局、教育局、人力資源社會保障局負責）
（九）完善科研管理制度。加強臨床醫學研究，加快診療技術創新突破和套用，大力開展適宜技術推廣普及，加強和規範藥物臨床試驗研究，提高醫療技術水平。加強基礎學科與臨床學科、輔助診療學科的交叉融合。建立健全科研項目管理制度。（市衛生計生局、科技局，各縣（區）人民政府負責）
（十）完善後勤管理制度。強化醫院發展建設規劃編制和項目前期論證，落實基本建設項目法人責任制、招標投標制、契約管理制、工程監理制、質量責任終身制等。合理配置適宜醫學裝備，建立採購、使用、維護、保養、處置全生命周期管理制度。鼓勵推行後勤服務外包，探索醫院“後勤一站式”服務模式，推進醫院後勤服務社會化。（市衛生計生局、發展改革委，各縣（區）人民政府負責）
（十一）完善信息管理制度。按照國家和自治區統一標準和規範，切實加強以電子病歷和醫院管理為核心的公立醫院信息系統建設，實現對規範診療、績效考核、財務運行的動態化管理，實現醫療服務、公共衛生、計畫生育、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理系統的互聯互通、區域協同、資源共享，提高醫院精細化管理水平。建設面向基層醫療衛生機構的區域檢查檢驗中心和遠程會診系統，開展縱向技術合作，方便民眾就醫。完善醫療服務管理、醫療質量安全、藥品耗材管理、成本核算、內部審計、廉潔風險防控等功能。建立完善醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員各項基本信息、平時考核、年度考核、項目考核、崗位晉級及違規情況等。加強醫院網路和信息安全建設管理，完善患者個人信息保護制度和技術措施。（市衛生計生局、發展改革委、工業和信息化局、財政局、人力資源社會保障局、市場監督管理局負責）
（十二）完善便民服務措施。落實《關於印發關於推進全市醫療聯合體建設和發展實施方案的通知》（固政辦函〔2017〕86號）要求，推進多種形式醫療聯合體建設，全市二級及以上公立醫院要全部參與醫療聯合體建設並發揮引領作用，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療機構服務能力。進一步改善醫療服務，開展以“方便、周到、安全、滿意”為主體的優質服務活動，最佳化就醫流程，合理布局診區設施，科學實施預約診療，推行日間手術、遠程醫療、多學科聯合診療模式。加強急診急救力量，暢通院前院內綠色通道。開展就醫引導、診間結算、檢查檢驗結果推送、異地就醫結算“一站式”診療服務等信息化便民服務。開展優質護理服務，加強社工、志願者服務。提高醫患溝通能力，保障患者知情權，暢通投訴渠道，健全投訴受理制度。推進院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合的“三調解一保險”機制建設，妥善化解醫療糾紛，構建和諧醫患關係。（市衛生計生局、司法局、人力資源社會保障局，各縣（區）人民政府負責）
三、進一步健全醫院治理體系
（十三）切實發揮公立醫院黨委的戰鬥堡壘作用。公立醫院黨委要抓好對醫院工作的政治、思想和組織領導，把方向、管大局、保落實。把方向，主要是自覺在思想上政治上行動上同以習近平同志為核心的黨中央保持高度一致，全面貫徹執行黨的理論路線方針政策，引導監督醫院遵守國家法律法規，維護各方合法權益，確保醫院改革發展正確方向。管大局，主要是堅持在大局下行動，謀全局、議大事、抓重點，統籌推進醫院改革發展、醫療服務、醫德醫風等各項工作，努力建設患者放心、人民滿意的現代醫院。保落實，主要是管幹部聚人才、建班子帶隊伍、抓基層打基礎，討論決定醫院內部組織機構的設定及其負責人的選拔任用，領導精神文明建設和思想政治工作，領導群團組織和職工代表大會，做好知識分子工作和統一戰線工作，加強黨風廉政建設，確保黨的衛生與健康工作方針和政策部署在醫院不折不扣落到實處。（市衛生計生局，各縣（區）人民政府負責）
（十四）加強公立醫院基層黨建工作。堅持把公立醫院黨的建設與現代醫院管理制度建設緊密結合，同步規劃，同步推進。健全完善醫院黨建工作領導體制和工作機制，建立黨建工作機構，配齊配強黨建工作力量。按照“黨組織隨著學科建”要求，遵循發揮作用、便於管理、便於活動的原則，最佳化基層黨組織設定。堅持把政治標準放在首位，嚴把發展黨員“入口關”。認真開展基層黨組織評星定級、黨員評星定格活動。推進“兩學一做”學習教育常態化制度化，嚴格落實黨的組織生活制度，堅持“三會一課”、民主生活會和組織生活會、談心談話、民主評議黨員、“支部主題黨日”等制度。持續抓好黨內監督責任落實，加強作風行風建設，嚴肅整治“三不為”問題。（市衛生計生局，各縣（區）人民政府負責）
（十五）加強社會辦醫院黨組織建設。鞏固和擴大社會辦醫院黨的組織覆蓋和工作覆蓋，加大社會辦醫院黨組織組建力度，批准設立社會辦醫院時，堅持黨的建設同步謀劃、黨的組織同步設定、黨的工作同步開展。凡有3名以上正式黨員的，都要按照黨章規定成立黨的基層組織；不足3名的，採取片區聯建、同業共建、掛靠組建等方式，建立聯合黨組織；沒有黨員的，通過選派黨建工作指導員聯繫服務、組建群團組織開展工作等方式，實現黨的工作覆蓋。不斷加強對業務骨幹的思想政治教育，引導他們向黨組織靠攏，改善醫院黨員隊伍結構，為醫院黨組織建設打下基礎。加大對社會辦醫院黨組織的工作指導力度，按照屬地管理與主管部門管理相結合原則，建立健全社會辦醫院黨建工作管理體制。社會辦醫院黨組織要緊緊圍繞黨章賦予基層黨組織的基本任務，充分發揮政治核心作用，結合實際開展工作，大力宣傳、堅決貫徹執行黨的路線方針政策，促進中央和區、市各項決策部署在社會辦醫院貫徹落實。市、縣（區）衛生計生行政部門黨組織要加強對社會辦醫院黨建工作的指導，幫助完善黨建規章制度，推動將黨建工作寫入章程；研究和解決黨建工作新情況、新問題。社會辦醫院黨組織書記要向上級黨組織述職，以述職評議為抓手，推動黨建工作深入開展。（市衛生計生局，各縣（區）人民政府負責）
（十六）加強政府對公立醫院的舉辦職能。積極探索公立醫院管辦分開的多種有效實現形式，統籌履行政府辦醫職責。要成立多部門組成的公立醫院管理委員會，行使公立醫院舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權等，負責研究公立醫院發展規劃、章程、重大項目、運行監管、收支預算、績效考核等重大問題。制定區域衛生規劃和醫療機構設定規劃，落實《固原市醫療衛生服務體系規劃（2016年—2020年）》（固政辦發〔2016〕46號）精神，最佳化醫療衛生機構布局和資源配置，合理控制公立醫院數量和規模。全面落實對符合區域衛生規劃的公立醫院投入政策，對公立醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、公立醫院承擔的公共衛生任務等給予專項補助，加大對中醫醫院的投入，逐步償還和化解符合條件的公立醫院長期債務。理順醫療服務價格，積極穩妥推進醫療服務價格改革，強化價格、醫保等相關政策銜接，確保醫療機構發展可持續、醫保基金可承受、民眾負擔總體不增加。建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，到2020 年基本理順醫療服務比價關係。實行人員總量管理，科學合理配置人力資源，依據自治區醫療衛生服務體系規劃確定的公立醫院床位配置標準及按標準核定的床位數核定人員總量，人員總量由原核定的事業編制數和新核定的備案人員數兩部分組成，備案人員數實行備案管理。逐步取消公立醫院的行政級別，各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。完善績效工資制度，積極推進公立醫院薪酬制度改革。建立健全以公益性為導向的考核評價指標體系，定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核，考核結果與財政補助、醫保支付、績效工資總量、醫院評審評價以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鈎。（市衛生計生局、編辦、發展改革委、教育局、財政局、人力資源社會保障局、物價局，各縣（區）人民政府負責）
（十七）加強政府對醫院的監管職能。建立綜合監管制度。完善“雙隨機、一公開”機制，強化事中事後監管，重點加強對各級各類醫院醫療質量安全、醫療費用以及大處方、欺詐欺保、藥品回扣等行為的監管，建立“黑名單”制度，形成全行業、多元化的長效監管機制。推進執法全過程記錄製度，開展行政執法、執法案卷等專項稽查。推廣使用手持執法終端，推動監督信息公開。建立問責機制，對造成重大社會影響的亂收費、不良執業等行為，造成重大醫療事故、重大安全事故的行為，嚴重違法違紀案件，嚴重違反行風建設的行為進行問責。強化衛生計生行政部門醫療服務監管職能，完善機構、人員、技術、裝備準入和退出機制。深化醫保支付方式改革，推進醫保誠信體系建設。充分發揮醫保對醫療服務和費用的調控引導和監督制約作用，逐步將醫保對醫療機構服務監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管，完善醫保醫師誠信管理機制，在醫保結算系統啟用醫保醫師標識，實現醫保醫師誠信管理與醫保處方權關聯。建立醫保參保個人誠信管理機制，進一步規範醫保參保個人就醫行為。從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，嚴禁舉債建設和豪華裝修，對超出規模標準的要逐步壓縮床位。堅持資源共享和階梯配置原則，引導醫療機構合理配置適宜設備。控制公立醫院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過10%。加強對公立醫院經濟運行和財務活動的監管和審計監督，對公立醫院預算、決算、結餘資金、資產、負債、對外投資等事項加強日常監督管理，並按規定組織開展經濟管理績效評價工作。建立醫院財務報告制度和委託註冊會計師審計制度，對公立醫院的重大政策措施、重大投資項目、重點專項資金等開展重點審計和檢查。建立醫療機構綜合監管信息化平台，探索利用信息化手段對醫療機構診療行為和費用全程監控和審核。健全非營利性和營利性社會辦醫院分類管理制度，加強對非營利性社會辦醫院產權歸屬、財務運營、資金結餘使用等的監管，加強對營利性社會辦醫院盈利率的管控。（市衛生計生局、人力資源社會保障局、發展改革委、財政局、審計局、市場監管局、物價局，各縣（區）人民政府負責）
（十八）加強公立醫院經營管理自主權。公立醫院要依法依規進行經營管理和提供醫療服務，行使內部人事管理、機構設定、中層幹部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等經營管理自主權。落實公立醫院用人自主權，在核准的人員總量內參照國家和區、市相關規定自主設定崗位，建立崗位結構比例動態調整機制；在備案人員數內補充人員的，根據業務需要依程式提出招聘方案，經主管部門同意並報同級人力資源社會保障部門備案後，由公立醫院面向社會自主公開招聘醫務人員；對緊缺、高層次人才可按國家和區、市規定招聘。（市衛生計生局、財政局、人力資源社會保障局，各縣（區）人民政府負責）
（十九）加強社會監督和行業自律。加強醫院信息公開，重點公開質量安全、價格、醫療費用、財務狀況、績效考核、事業單位法人年度報告等信息。加強醫療行業協會、學會等社會組織在行業自律和職業道德建設中的作用，引導醫院依法經營、公平有序競爭。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制，全面、客觀評價醫院績效、醫療質量、服務態度、行風建設等。（市衛生計生局，各縣（區）人民政府負責）
（二十）加強醫院文化建設。樹立正確的辦院理念，弘揚“敬佑生命、救死扶傷、甘於奉獻、大愛無疆”的職業精神，建立醫務人員和視窗服務人員的服務用語和服務行為規範。恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，全心全意為人民健康服務。推進醫院精神文明建設，開展社會主義核心價值觀教育，促進形成良好醫德醫風。關心愛護醫務人員身心健康，尊重醫務人員勞動成果和辛勤付出，增強醫務人員職業榮譽感。建設醫術精湛、醫德高尚、醫風嚴謹的醫務人員隊伍，塑造行業清風正氣。（市衛生計生局、黨委宣傳部負責）
四、進一步強化組織保障
（二十一）形成工作合力。各縣（區）要將建立現代醫院管理制度作為深化醫改的重要內容，理順對醫院資產、人事、財務等方面的責權關係和管理體制，完善落實督辦制度。各級衛生計生等相關部門要適應建立現代醫院管理制度的新要求、新情況，明確目標任務，細化責任分工，及時下放相關許可權，調整相關政策，加強事中事後監管，最佳化政務服務流程，形成工作合力，共同推進現代醫院管理制度的建立健全和落實。（各縣（區）人民政府、市醫改領導小組各成員單位負責）
（二十二）強化督導檢查。各縣（區）醫改領導小組要建立工作調度和定期通報制度，結合公立醫院綜合改革效果評價指標體系和公立醫院院長績效考核指標體系,加強對公立醫院現代管理制度改革進展情況和效果的監測和評價，加大督導檢查考核力度，並將評價結果與各級財政補助資金和衛生計生項目安排掛鈎，確保現代醫院管理制度建設工作有序推進。（市醫改領導小組辦公室、各成員單位負責）
（二十三）總結推廣經驗。各級衛生計生行政部門要會同有關部門密切跟蹤工作進展，加強調研指導，及時研究解決改革中出現的新情況、新問題。挖掘、總結、提煉、推廣各地建立現代醫院管理制度的典型經驗，及時將成熟經驗上升為政策，有效發揮典型帶動、示範引領作用，推動現代醫院管理制度不斷完善。（市醫改領導小組辦公室、各成員單位，各縣（區）人民政府負責）
（二十四）營造良好氛圍。堅持正確的輿論導向，及時回應社會關切，合理引導社會預期，為建立現代醫院管理制度營造良好輿論環境。加強對醫改政策的宣傳培訓力度，妥善處理好改革過程中出現的問題與矛盾，調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性，形成學習政策、掌握政策、運用政策、支持改革的良好局面。加強宣傳引導，引導公眾樹立科學、理性、有序的就醫理念，營造全社會尊醫重衛的良好風氣。（市醫改領導小組各成員單位，各縣（區）人民政府負責）
