基本介紹
- 中文名：單純透熱凝固術
- 別名：單純透熱電凝術
- 分類：眼科/視網膜脫離手術
- ICD編碼：14.5101
適應症,禁忌症,麻醉和體位,手術步驟,開瞼,結膜切開,裂孔定位,封閉裂孔,放視網膜下液,閉合創口,術中注意要點,透熱凝固,放視網膜下液,
適應症
單純透熱凝固術適用於：
1.較小的視網膜裂孔，視網膜脫離發病時間短，脫離一般在1個象限內，視網膜下積液少，無玻璃體牽拉，或脫離較高，但經安靜臥床，視網膜迅速平伏。
2.單純鋸齒緣離斷的視網膜脫離。
3.視網膜裂孔無視網膜脫離，需要做預防性治療。
禁忌症
視網膜活動度差，或有玻璃體牽拉，估計視網膜下液即使大部分吸收視網膜也不能平伏者。
麻醉和體位
一般均採用局部麻醉。為防止影響角膜透明度，不用丁卡因表面麻醉，而行球結膜下浸潤麻醉。如眼裂小或鞏膜暴露困難，可同時行外眥部浸潤麻醉，以便行外眥切開。
如病人不合作，可採用全身麻醉。
手術步驟
開瞼
可採用縫線或開瞼器開瞼。
結膜切開
多採用角膜緣切口，也可距角膜緣4～6mm切口。用剪刀剪開結膜及球筋膜後，貼鞏膜表面鈍性分離。鞏膜暴露多採用眼外肌牽引線法。先以彎剪刀分離直肌止端兩側及表麵筋膜組織。用斜視鉤游離並鉤起直肌，1號絲線穿過直肌下。如暴露1個象限鞏膜，牽拉該象限兩側直肌牽引線，配合開瞼鉤即可。如暴露的鞏膜部位非常靠後，或暴露直肌下的鞏膜，有時要暫時切斷某條直肌。斷肌肉前，先預置肌肉縫線。
為使鞏膜暴露充分，在肌肉止端處縫一個三鎖環牽拉線。
裂孔定位
術中裂孔定位可先根據術前檢查的位置，再加核實和修正。本手術術中定位常取球形電極做鞏膜壓陷器用，在用檢眼鏡觀察眼底的同時，輕輕推壓使壓陷處眼底隆起。如果視網膜脫離不高，則視網膜也隨之隆起，當推壓的最高點恰在裂孔中央時，立即腳踏電凝器開關，通電將鞏膜標記。如裂孔較大可再標出裂孔後緣，眼底電凝斑也可證實位置是否正確，必要時宜反覆核對。其他裂孔定位方法也可選用。
封閉裂孔
（1）全層鞏膜透熱凝固：一般採用1.5mm直徑球形電極，頭端緊緊貼在鞏膜表面。然後腳踏電路開關，電流量一般均為30～60mA，通電時間為3s左右，斷電後再移開電極。如鞏膜較薄，電流量可從30mA開始，依照眼底的反應情況調整。如果視網膜下液不多，視網膜上若出現淺灰白色電凝斑，即為合適，如無反應或呈瓷白色電凝斑，則表示電流過弱或太強。鞏膜透熱處的反應為輕度皺縮及顏色略發焦黃色為合適，這在視網膜隆起較高、不出現視網膜電凝斑時，可作為電凝量的參考。
視裂孔大小等情況，電凝斑圍繞裂孔1～2排，電凝斑之間間隔與電極頭直徑一致，排與排之間電凝斑互相錯開。
（2）鞏膜層間透熱凝固，要先按全層鞏膜透熱凝固的步驟。裂孔定位標記之後，根據裂孔大小，以裂孔為中心，做一個板層鞏膜瓣，約為鞏膜的2/3厚度，一般為梯形或長方形。基底朝後，其大小應使裂孔緣距鞏膜床的邊緣約3mm。
在鞏膜層間電凝對鞏膜損傷較小，且電凝作用更易達到脈絡膜，電流量可適當減小，約20～30mA。多採用0.2mm平頭電極，看到鞏膜稍有皺縮，留有暗黃色印記即可。電凝斑之間間隔1～2mm，與角膜緣平行排列，排與排之間錯開。
放視網膜下液
全層鞏膜透熱者，在電凝區內或其他預定放液處，一般在視網膜隆起最高處，用尖刀片做與角膜緣垂直的鞏膜切口，達鞏膜全厚度的4/5，長度約3mm，用5-0絲線在切口兩側作預置縫線，並利用該縫線將切口輕輕向兩側拉開，以尖錐狀電極輕輕電凝切口邊緣，使切口收縮呈梭形張開，這樣易於顯露脈絡膜，而且當液體放出時，切口不會關閉。細心地切穿剩餘的薄層鞏膜，黑色的脈絡膜即顯露出來，輕輕電凝顯露的脈絡膜，以封閉血管，用棉棒輕壓放液口附近的鞏膜，使切口處脈絡膜張力略增大突出，以銳利的針頭或穿刺針電極斜行刺穿脈絡膜，視網膜下液自行流出。
用棉棒輕輕按摩鞏膜，或從遠處向放液口輕輕擠壓，使剩餘的視網膜下液能進一步排出。放出視網膜下液後，結紮放液口預置縫線，再檢查眼底，如裂孔已封閉，視網膜已基本平貼即可。如果裂孔封閉位置不正，可補充。
鞏膜層間透熱凝固者，可不做放液切口，直接用針電極執行貫穿電凝，放視網膜下液。但如果裂孔附近只是非常淺的脫離，有穿破視網膜的危險，可在鞏膜床上切開，使脈絡膜略膨出，再穿刺放液更安全。放液後，眼底核查無誤，用4-0絲線將鞏膜瓣縫合至原位。
閉合創口
如果肌肉已切斷，將其重新縫合至原肌肉止端，去除牽引線，將球結膜與筋膜整理好，縫合。
術中注意要點
透熱凝固
①全層鞏膜透熱凝固術，如脫離比較高可選擇短針形電極，行部分貫穿透熱封閉裂孔，即插入鞏膜層間後電凝，所需電流量小，鞏膜表面損傷輕。但由於眼底電凝斑小，排列要比球形電極密集些。②電凝要在放液前進行，除非不放液裂孔定位有困難。電凝時先將鞏膜面擦乾淨，以免降低效果。③依靠眼底電凝斑和鞏膜面反應兩方面來判定透熱效果是否合適。掌握電凝程式，不要在通電時移動電極，這樣會使鞏膜因電火花燒黑，而實際透熱作用不大。④透熱範圍應集中在裂孔周圍。不論視網膜脫離區的大小，以保證裂孔封閉為度。不要任意擴大面積造成過多損傷和組織反應。⑤電凝應儘量避開睫狀後長動脈。如在赤道部後，還應注意避開渦靜脈。
放視網膜下液
①放液部位應選擇視網膜隆起的高處，術中應加以核實，因為體位改變會影響視網膜下液的分布。最好在鞏膜透熱凝固區內或赤道前，避開大的脈絡膜血管。不要正對裂孔，特別是大的裂孔，以避免玻璃體經裂孔脫出並阻塞放液口及日後增殖牽拉。②放不出視網膜下液時，應分析原因再加以解決。如電極附有血痂等或電流過強使蛋白凝固均不易穿破脈絡膜，此時可用針頭輕輕挑破脈絡膜，液體就會流出來。如穿刺過深穿破視網膜，或放液口離裂孔太近，玻璃體脫出，細心剪去後，液體即可排出。如果放液口附近視網膜下液已排淨，而裂孔處視網膜下液仍很多，必要時換一個位置做切口放液。如果是因為視網膜下液很少，不要強行放液，一般新鮮的扁平脫離如裂孔封閉，液體可很快吸收。
