單單純性紅細胞再生不良

單單純性紅細胞再生不良性貧血（pure red-cell anemia，PRCA）是指因骨髓中紅系細胞顯著減少或缺如所致的一種貧血。1922年Kaznelson首先將此病從再生障礙性貧血中分出，此後這種病漸漸受到廣泛的注意。它和自身免疫和胸腺腫瘤有密切的關係。現在把這種病分為先天性和獲得性兩種。獲得性的又分為急性與慢性，急性的又叫做急性造血功能停滯，慢性獲得性純紅再障是一種少見的疾病。其特點為骨髓中紅系細胞顯著減少，並常合併胸腺瘤。1939年Opsahl首先發現這種合併症，自此屢有報導。據統計約20%～50%的病例合併胸腺瘤，這可能與病因和發病有關。貧血是本病患者主要的症狀和體徵。起病緩慢，可有頭暈、乏力、心悸、氣短、一般無出血發熱的表現，無淋巴結腫大，肝脾腫大。

基本介紹

• 中文名：單單純性紅細胞再生不良
• 外文名：pure red cell aplasia
• 別名：單單純性紅細胞再生不良性貧血
• 分類：血液科 > 紅細胞疾病

疾病名稱

單單純性紅細胞再生不良

英文名稱

pure red cell aplasia

別名

單單純性紅細胞再生不良性貧血；純紅再障；純紅細胞再生障礙

分類

血液科 > 紅細胞疾病

ICD號

D60

流行病學

患者年齡多為20～67歲，多見於中年人。有的合併胸腺瘤，而胸腺瘤合併純紅再障者約占全部胸腺瘤患者的7%。純紅再障合併胸腺瘤組女性多於男性（2∶1），但純紅再障不合併胸腺瘤組男性多於女性。需要指出的是有些純紅再障在病程中發生了白細胞減少、血小板減少，成為一般的再障。

病因

胸腺瘤

約50%患者合併胸腺瘤,大多為良性。

感染

如傳染性單核細胞增多症、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原體肺炎等。

自身免疫病

如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等、成人Stii病、甲亢。

腫瘤性疾病

如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、血管免疫母細胞淋巴結病、膽管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、支氣管肺癌等。

藥物因素

某些藥物如氯黴素、異煙肼、硫性嘌呤、苯妥英鈉、對乙醯氨基酚（撲熱息痛）、可誘發PRCA，多數屬於急性過程，停藥大多病例可完全恢復。

發病機制

發病多數與免疫因素有關，通常認為的發病機制：①體液免疫異常：部分患者血漿IgG對紅細胞系具有選擇性的抑制活性；②細胞免疫異常：部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置，存在T淋巴細胞介導的紅細胞系免疫損傷；③某些藥物對紅系祖細胞具有直接毒性作用；④病毒誘發所致，如B19微小病毒感染可以誘導紅系祖細胞產生凋亡而發病。

免疫介導性PRCA

早期研究證明，將PRCA患者血漿注入實驗動物體內後能抑制骨髓紅系造血，進一步研究表明PRCA患者血漿抑制活性來源於其IgG組分（PRCA-IgG），PRCA-IgG體外表現出抑制自身及正常紅系祖細胞（BFU-E及CFU-E）生長活性，且呈濃度依賴性，但對自身及正常粒-單系祖細胞（CFU-GM）生長無明顯影響，緩解期患者PRCA-IgG濃度明顯降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性確切機制尚未明了。已知PRCA-IgG並不干擾患者體內殘餘BFU-E及CFU-E對紅細胞生成素（EPO）的反應性；此外，PRCA-IgG對59Fe標記的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接細胞毒性作用。僅少數患者PRCA-IgG能直接損傷其自身CFU-E，這一效應表現為補體依賴性及非補體依賴性。個別患者體記憶體在抗EPO抗體，尚未發現PRCA患者體記憶體在抗EPO受體（EPOR）抗體。由於PRCA患者體內BFU-E、CFU-E及形態學上可辨認紅系細胞呈嚴重不均一性減少，因此PRCA-IgG抑制活性表現出高度可變性，可能作用於紅系造血不同發育階段細胞，且多數情況下需要補體參與。對PRCA-IgG抑制活性的靶抗原並不清楚，推測可能為EPOR。

基於相當比例患者體內缺乏PRCA-IgG抑制活性，加之PRCA與胸腺瘤及慢性淋巴細胞白血病（CLL）關係密切，且臨床上胸腺切除術及抗T淋巴細免疫抑制劑治療PRCA的有效性，故不少學者認為PRCA主要病理機制為T淋巴細胞介導的BFU-E及CFU-E免疫損傷，上述患者體內T及NK細胞數量明顯增高，去除T或NK細胞後骨髓BFU-E及CFU-E數量呈進行性上升，並可恢復正常水平。體外T細胞對正常及自身BFU-E及CFU-E均表現出明顯抑制效應。

藥物相關性PRCA

已知多種藥物可能與PRCA發生相關。尤以異菸肼、氯黴素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最為常見，有學者從1例二苯基己內醯脲（diphenylhydantion）誘發的PRCA患者體內分離出一種獨特PRCA-IgG，其僅在二苯基己內醯脲參與下才能顯著延緩體外BFU-E及CFU-E生長。由於多數藥物相關性PRCA患者體內並不存在相似異常免疫反應。故一般認為其主要病理機制為相關藥物對BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。

病毒誘發性PRCA

現已明確，絕大多數一過性PRCA是由於B19微小病毒感染所致。B19微小病毒為一種DNA病毒，對BFU-E及CFU-E具有特異趨向性及高度親和力。其受體為紅細胞糖苷脂（globoside）。B19微小病毒侵入BFU-E後迅速增殖，其非結構蛋白可直接誘導BFU-E及CFU-E呈“凋亡”樣滅亡。文獻報導套用PCR技術，發現8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷（如AIDS患者）及套用免疫抑制治療的患者可並發持久性B19微小病毒感染，從而導致慢性難治性PRCA。

單單純性紅細胞再生不良的臨床表現

貧血是本病患者主要的症狀和體徵。起病緩慢，可有頭暈、乏力、心悸、氣短、一般無出血發熱的表現，無淋巴結腫大，肝脾腫大。

單單純性紅細胞再生不良的併發症

貧血嚴重時可並發貧血性心臟病。

實驗室檢查

血常規

血紅蛋白、紅細胞減少、網織紅細胞顯著減少、為正細胞正色素貧血，白細胞及血小板計數在正常範圍，白細胞分類正常，紅細胞及血小板形態無異常，無病態造血現象。

MCV、MCH和MCHC

正常。

骨髓象

紅系統顯著減少，粒系及巨核細胞系統各階段正常。原粒及早幼粒不多。個別患者巨核細胞增多。脂肪細胞不增多。

Ham和Coombs試驗

陰性，血清鐵、總鐵結合力及鐵蛋白增加。

輔助檢查

影像學檢查，胸部正側位X線檢查可發現胸腺瘤，必要時採用CT，核共振檢查。如與MDS鑑別時可做染色體檢查。

診斷

1.貧血為臨床主要表現，無出血，發熱、體檢和肝脾腫大。

2.外周血示正細胞正色素貧血，網織紅細胞絕對值減少，而白細胞及血小板計數正常，血細胞總數及分類正常。

3.骨髓紅系各階段細胞明顯減少甚至缺如，粒細胞巨核細胞系增生正常。

符合以上3項特點即可診斷，有條件者做骨髓細胞體外培養。紅細胞系集落形成單位（CFU-E）不生長。

鑑別診斷

先天性體質性PRCA

嬰幼兒發病,易合併各種先天性畸形。

骨髓增生異常綜合徵 MDS

其中難治性貧血型（MDS-RA）易與純紅再障性相混淆，MDS-RA骨髓三系細胞可見病態造血，染色體檢查校型異常占20%～60%，骨髓組織切片可見造血前細胞異常分布沉澱，且免疫抑制劑治療無效。

陣發性睡眠性血紅蛋白尿 PNH

尤其是血紅蛋白尿不發作者易與純紅再障相混淆，本病網織紅細胞常增高，骨髓幼紅細胞增生尿含鐵血黃素，擴大試驗及Ham試驗呈陽性，均有助於鑑別。

單單純性紅細胞再生不良的治療

為了減輕症狀，患者常需輸紅細胞，一般1～2周輸1次。其他常用的治療方法如下：

首選藥物為皮質激素

它可使某些患者獲得緩解。如用甲潑尼龍（甲基強的松龍）1g/d，靜滴3天后改用潑尼松（強的松）口服。如用潑尼松，40～60mg/d。雄激素也對某些患者有效，治療須持續較長時間，需數月至半年。

免疫抑制劑

抗胸腺細胞球蛋白（ATG）有效率50%，環孢素（環孢素A ）5～15mg/（kg·d）根據血藥濃度調節劑量全血藥濃度，在200～400mg/ml為宜，有效率65%～82%左右。靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白（丙種球蛋白）400mg/（kg·d）×5天。

胸腺切除術

當發現胸腺腫大時進行手術切除。切除的目的是可以準確的診斷有無惡性變，並促進骨髓造血。有人報導純紅再障56例，其中25例作了胸腺切除，16例有效。另有5例胸腺X線照射，皆無效。純紅再障如無胸腺腫大、無胸腺瘤者，切除無效。

血漿置換

血漿置換以去除血漿中的免疫抑制物。

紅細胞生成素（EPO）

大量EPO治療可產生一過性療效。

脾臟切除術

約14%患者有效。

預後

多數患者通過去除病因，免疫抑制劑的治療可達緩慢，少數患者可治癒，30%左右的患者或為難性PRCA、病性反覆，少數死於嚴重感染，繼發性血色病、心功能衰竭。少數可發展為急性白血病。

單單純性紅細胞再生不良的預防

1.胸腺瘤患者可及早切除。

2.增強體質，預防感染。

3.避免或減少套用氯黴素，硫性嘌呤、對乙醯氨基酚等藥物。

相關藥品

氯黴素、異煙肼、苯妥英鈉、對乙醯氨基酚、硫唑嘌呤、甲基多巴、甲潑尼龍、潑尼松、抗胸腺細胞球蛋白、環孢素、人血丙種球蛋白

相關檢查

紅細胞生成素、血紅蛋白、血小板計數、血清鐵