喙突移植顳下頜關節重建術

手術名稱

喙突移植顳下頜關節重建術

別名

喙突移植顳下頜關節再建術；reconstruction of TMJ with coronoid process graft

分類

口腔科/顳下頜關節手術/真性顳下頜關節強直手術

ICD編碼

76.5 04

適應症

喙突移植顳下頜關節重建術適用於顳下頜關節骨性強直。

禁忌症

1.顳下頜關節強直喙突已有粘連者。

2.顳下頜關節外強直。

術前準備

同低位顳下頜關節成形術。

1.常規作雙側關節X線檢查，明確病變部位、性質和範圍，並需查明無關節外粘連性病變，以便作好術前設計。

2.注意檢查外耳道有無分泌物，患中耳炎者應先作治療。

3.計畫在術中放入插補物者，事先備好插入材料，消毒備用。常規配血備用。

麻醉和體位

同高位顳下頜關節成形術，手術體位可將肩墊高，以便更好地顯露升支。

1.病變局限的成年病人，可選用局麻。

2.病變廣泛或兒童病人，宜用全麻，採用清醒鼻腔盲探插管，並作好氣管造口準備。

3.仰臥位，頭偏向對側。

手術徑路

進入顳下頜關節手術途徑有許多種，但基本手術進路有耳前、耳後、耳周、口內和頜下切口。理想的切口要求顯露充分，不損傷面神經，並最少損害容貌。術者必須熟悉解剖，了解每一切口的特點，根據病變的性質、範圍和手術類型作出選擇。

（1）耳前切口：耳前切口是暴露顳下頜關節的主要途徑，接近髁狀突，易於進入和直接暴露關節，特別對關節外側面和前面的顯露較好，是最常用的一種切口。缺點是解剖路線通過富於血管及面神經分布區，影響手術野的暴露，且有損傷面神經顳支及顴支的危險。另外遺留耳前瘢痕，對面容有一定的影響。耳前切口形式有各種變異，但基本皮膚切口都位於關節後耳麵皮膚交界處，切口下端不超過耳垂附著，以防損傷面神經乾，切口的上端以不同角度向顳部髮際內和耳前延伸，如耳前垂直切口、角形切口、拐杖形切口、問號形切口及倒“L”形切口等。

①耳前垂直切口：

A.切口設計：切口線自耳輪腳開始，沿耳前褶皺向下至耳垂附著處，必要時切口線上端可再往上延伸。

B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚及皮下組織，作皮下潛行分離，向前翻開皮瓣約2cm，並縫合固定到前方皮膚上以作牽引。

C.顯露關節囊：在切口內沿外耳道軟骨與腮腺筋膜之間向深部分離，暴露出顴弓根部。然後移動下頜骨，觸及髁狀突的位置後，繼續作鈍性解剖，顯露關節窩外側緣與關節囊。此時淺面重要結構，包括顳淺動靜脈、腮腺和經過這個區域的面神經分支，都被牽拉到前方而不致損傷。

②耳前角形切口：

A.切口設計：先用亞甲藍在皮膚上域出髁狀突、關節窩、關節結節及顴弓的骨性標誌，再沿耳前褶皺作垂直切口線，上平顴弓，下不超過耳垂，然後在顴弓平面作一水平切口線，此切口與垂直切口上端成直角或鈍角，長約2.5cm左右。

B.切開與翻瓣：沿切口線切開皮膚，自腮腺筋膜淺面剝離，向前下翻開皮瓣，可將皮瓣縫合固定於前方皮膚上。垂直切口不宜切開太深，注意勿損傷顳淺動、靜脈及耳顳神經，顯露後可將其拉向後方。向下分離深部組織勿超過耳垂標誌，以防損傷面神經乾。

C.解剖面神經、顯露關節囊：同皮膚水平切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，沿此切口用鈍分離法解剖面神經顳支與顴支，覓見後，即沿神經走向從腮腺實質中予以游離，用橡皮片將其牽拉向前方保護之。再與皮膚垂直切口一致切開腮腺嚼肌筋膜，自腮腺內分出顳淺動、靜脈及耳顳神經並拉向後方，此時若遇到面橫動脈則需切斷結紮，然後向前下翻開腮腺及其筋膜組織瓣，即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。

③耳前拐杖形切口：

A.切口設計：自耳輪腳沿耳前褶皺向下作一垂直切口，下端止於耳垂附著處，再由此切口的上端向前上髮際內作一斜切口，長約2.5cm，兩切口夾角約120°～150°，轉彎處使呈弧形。

B.切開與分離：沿切口線切開皮膚與皮下組織，在顳部將切口加深至顳筋膜，在垂直切口內自外耳道軟骨和腮腺後緣之間作鈍性分離，將顳淺血管自腮腺上極分出，牽至傷口後方或予以切斷結紮，即可向前推開腮腺，顯露關節囊後面。

C.掀起筋膜組織瓣、顯露關節囊：自顴弓根處斜向前上與皮膚切口一致切開顳筋膜淺層，自顳筋膜深淺兩層之間向下分離至顴弓上緣，切開顳筋膜淺層在顴弓外側面的附麗，再用骨膜剝離器自骨面向下剝離，剝開腮腺嚼肌筋膜在顴弓下緣的附麗，再繼續向下分離，即可掀起包含顳筋膜、顴弓骨膜、腮腺嚼肌筋膜及其淺層結構的組織瓣，充分顯露顳下頜韌帶及關節囊，面神經分支在此組織瓣內而得到保護。

（2）耳後切口：切口自耳郭上附著髮際處開始，旁開耳郭后褶皺3～5mm，向下延伸至乳突尖。切開皮膚、皮下組織及耳後肌，深至乳突筋膜及其上方顳筋膜的淺面。在此平面圍繞外耳道向前分離，通過鈍性和銳性解剖，顯露外耳道上面和下面，於骨性和軟骨外耳道交界處將其完全切斷。然後在耳後切口的上面切開顳筋膜，自顳肌表面向前下分離到顳筋膜深淺兩層分叉處，抬起顳筋膜淺層及其在顴弓上緣的附著處，再切開顴弓根處骨膜，向前下剝離，分開附著在顴弓下緣的腮腺嚼肌筋膜即可顯露顳下頜韌帶及關節囊。

耳後切口瘢痕隱蔽，很少有面神經顳支損傷的危險，對關節手術能提供良好的顯露，但可引起外耳道狹窄及耳軟骨感染，臨床上已很少套用。

（3）耳周切口：耳周切口自耳屏前向上，至耳輪上附著處轉向後，沿耳郭附著根部向後下至乳突尖。切口上後部分可直接切到骨面，自骨面向前下剝離，暴露顴弓根部及關節窩。軟骨性外耳道很容易自骨膜游離，除其最下緣外，均可游離到與骨性外耳道接合處。切口耳前部分，在無血管平面直接加深到軟骨性外耳道。耳前和耳後切口分離至骨膜後，在顴弓根上方相連線，將關節凹淺面組織拉向前方以暴露關節囊淺面，由於耳被拉至後下方，而獲得關節區有效暴露。

耳周切口實際為耳後和耳前切口的聯合，具有耳後切口的優點，但不切斷軟骨外耳道，避免了外耳道狹窄和軟骨感染的危險。

（4）口內切口：切口由咬平面上方1cm，沿下頜升支前緣垂直向下，再向前延伸至下頜第3磨牙頰側。全層切開至骨面，向上翻轉黏骨膜瓣直到顳肌附著處。然後向後作骨膜下剝離，顯露升支外側面及髁狀突頸部，再將升支後緣牽拉器置入，推開保護軟組織，以顯露手術區。

口內途徑顯露關節，手術安全，不需作皮膚切口，但顯露不充分，並需要充足的光源和適宜的牽拉器，可提供髁狀突頸部截開和髁狀突切除手術的顯露。

（5）改良頜下切口：典型的頜下途徑（Risdon法）對髁狀突頸部手術難以施行垂直操作，而將下頜升支後途徑與頜下途徑結合，則有助於顯露，下面介紹這種改良頜下切口。

自耳垂下後1cm處開始，平下頜升支後緣，向下繞下頜角，再距下頜下緣1.5cm處平行向前，至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口。切開皮膚、皮下及頸闊肌，在下頜角或角前切跡處，解剖出面神經下頜緣支，結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間，於腮腺筋膜外作銳性分離，使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開，再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上剝離，並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被游離，當向上牽拉升支外側軟組織瓣時，腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起，而使向上牽拉的阻力減小，這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。

手術步驟

1.切口

作頜下切口顯露下頜升支及關節強直病變區。

自耳垂下後1cm處開始，平下頜升支後緣，向下繞下頜角，再距下頜下緣1.5cm處平行向前，至嚼肌附麗前2cm處作一弧形切口。切開皮膚、皮下及頸闊肌，在下頜角或角前切跡處，解剖出面神經下頜緣支，結紮剪斷頜外動脈及面前靜脈。然後沿胸鎖乳突肌和腮腺之間，於腮腺筋膜外作銳性分離，使腮腺與胸鎖乳突肌及深面組織分開，再切開下頜下緣骨膜及嚼肌附麗，用骨膜剝離器自骨面向上剝離，並切斷升支後緣骨膜。由於腮腺下極已被游離，當向上牽拉升支外側軟組織瓣時，腮腺亦隨軟組織瓣向上翻起，而使向上牽拉的阻力減小，這樣下頜升支上部及髁狀突則可得到較好的顯露。

2.截取喙突

從乙狀切跡循下頜孔方向縱行切開升支上部，在相當於下頜孔水平，斜行切開喙突骨塊，內側骨板切骨線宜位於下頜孔之上，外側骨板切骨線宜位於下頜孔之下。按設計線，用電鑽鑽孔，再用骨鑿完整切取喙突，剪斷顳肌附著，儘可能留此肌腱於喙突尖部或將其包繞喙突尖。以絲線縫扎固定，修整內側骨板，使與升支外側相適應。

3.強直區高位切骨

先在下頜孔平面以上用電鑽或骨鑿斷骨，然後由低位向高位逐步分層橫斷切骨，直到接近原關節窩平面，骨斷面周圍的懸突或骨刺必須修整平滑，尤應注意斷端內側骨質的去除。

4.植入喙突骨塊

將喙突尖朝上，儘可能牴觸顳側骨斷面，使下頜骨有可靠的支點，喙突下部置於升支外側面，鑽孔用鋼絲固定。

5.縫合傷口

沖洗、止血、分層縫合傷口，置引流條。

術中注意要點

1.去骨時，充分剝離強直區骨周圍軟組織，在軟組織已經剝離的骨平面切骨，防止損傷頜內、下牙槽動脈，避免穿通顱底傷及顱內結構。

2.植入喙突固定時，必須恢復下頜升支高度和原有的咬關係，避免發生開。

術後處理

喙突移植顳下頜關節重建術術後做如下處理：

基本與低位顳下頜關節成形術相同，由於喙突末端尖銳，與顱側斷麵點面接觸，活動靈活，術後一般不需用開口器作被動開口練習。

1.嚴密觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢，及時抽吸口咽部及鼻腔內分泌物，注意觀察有無下頜後退或舌後墜引起的呼吸道阻塞現象，必要時作氣管造口。

2.觀察神志、瞳孔變化，注意有無顱腦損傷體徵，發現異常情況，立即請神經外科會診。

3.常規套用抗生素（靜滴或肌肉）5～7d，預防傷口感染，術後第1～2d可套用地塞米松5～10mg，霧化吸入3/d，有喉水腫徵象者增加霧化次數。

4.術後24h抽出引流條，6～7d拆除縫線。

5.術後流食3～5d，以後改半流食，術後1周開始練習開口活動，堅持半年。

6.為減輕或防止雙側關節強直術後開，可在磨牙面上墊橡皮，頜間牽引2周左右。

併發症

1.喙突移植和其他骨移植一樣，可能並發感染導致失敗，因此術中必須注意無菌操作，可靠固定喙突，儘可能使肌肉復位，消除無效腔，止血徹底，預防感染髮生。

2.呼吸道梗阻 關節強直病人口咽腔狹小，截骨手術後，特別是雙側關節強直的病人，由於下頜後退，咽腔更縮小，術後若未清醒即拔除麻醉插管，極易因舌後墜而發生窒息。另外小兒病人，由於盲探插管損傷或手術時間較長，也容易發生喉頭水腫而引起呼吸道阻塞。因此必須完全清醒方可拔管，同時作好氣管造口準備，並積極防治喉水腫，避免呼吸道阻塞發生。

3.術後開及下頜偏斜 關節強直截骨後，由於升支變短，支點前移，下頜骨向後上旋轉，雙側病人則發生開，單側者主要表現下頜向患側偏斜。開可通過頜間牽引改善，下頜偏斜可戴用斜面導板矯正。

4.術後傷口感染 關節強直手術如果發生感染，易導致術後復發，因此術前必須做好皮膚準備，術中嚴格無菌操作，積極預防傷口感染髮生。術後要嚴密觀察傷口，注意局部腫脹消退情況，有感染徵象應及時處理，如全身改用廣譜抗生素靜滴，局部引流積血、積液等。如果傷口已經化膿，應及時引流，對插入異質材料者，應予以取出。

5.關節強直復發 據文獻報導，復發率在10%～25%之間。復發以術後1～2年內最多，以後隨時間的延長，復發的機會趨於減少。復發原因尚不完全明了，但與病人年齡、手術方式、技巧等有密切關係。