卵巢交界性腫瘤

症狀體徵

卵巢交界性腫瘤存在淋巴結轉移，淋巴結轉移的受累淋巴結多屬盆腔、主動脈旁淋巴結。不論腫瘤是否伴發種植，其受累淋巴結的病變類似。Seidman統計43例交界性漿液性腫瘤伴淋巴結轉移者，經6.5年(中位數)隨訪，存活率達98%。目前尚無依據表明懷孕會加劇卵巢交界性腫瘤的臨床進展。

用藥治療

卵巢交界性腫瘤的治療主要為手術治療，除特殊病例外現多不主張加用輔助治療。與過去有較大不同的是，引入了微灶性浸潤和非浸潤性種植等概念，為交界性腫瘤的治療提供了依據。

1.卵巢交界性腫瘤的保守性手術  保守性手術通常指患側附屬檔案切除，適用於年輕、有生育要求的患者。手術應滿足以下條件：①患者年輕、渴望生育；②確定為Ⅰ期，對側卵巢和輸卵管正常；③術後有條件長期隨訪。年輕患者如一側卵巢有腫瘤時，一般開腹後留取腹水或腹腔沖洗液，然後先做一側附屬檔案切除，剖視有可疑時送冷凍切片。如病理報告為交界性卵巢腫瘤，應作對側卵巢剖視，並送病理檢查，同時應仔細探查盆腔及上腹部，如均無惡性證據，可不再作其他手術。切除標本應每1～2cm做一切片檢查，明確是否有侵襲。術後石蠟切片病理檢查如為癌，可根據情況進行卵巢癌再分期手術和(或)加用化療。

Buttini等回顧分析了142例Ⅰ期卵巢上皮性交界性腫瘤患者的資料，只有1例在293個月後死於腫瘤；29例行保守手術，只有1例對側卵巢復發，復發率3.5%。提示早期病變可根據患者保留生育功能的願望行保守手術，而不需要輔助治療。較晚期患者應行腫瘤細胞減滅術，但淋巴結是否切除值得質疑，因為它與生存期無關。

Kennedy等探討了有卵巢外病變或晚期患者行保守手術的可能性。76例交界性漿液性腫瘤患者，39/76例有卵巢外病變，28/74例為Ⅱ或Ⅲ期患者，其中66例隨訪了8～264個月(平均99個月)。僅有1/66(1.5%)病情進展，死於廣泛播散的漿液癌，2/18(11.1%)例行保守手術者復發。長期隨訪顯示卵巢外病變並不意味著腹膜種植，對年輕患者行保守手術是可行的。

有作者又研究了交界性腫瘤患者行子宮＋雙附屬檔案切除、附屬檔案切除和單純囊腫切除術後的復發率，分別為5.7%，15.1%和36.3%。但復發後可再次行保守手術，仍可獲得妊娠和長期存活。因此認為保守手術的復發風險雖然顯著升高，但不影響最終生存。即使是晚期患者，行保守手術後也有機會獲得自然妊娠。對年輕的要求保留生育功能的患者可行保守手術，但術後需嚴密隨訪。

交界性腫瘤手術的值得注意的兩個問題：

(1)對側卵巢楔形活檢：漿液性交界性腫瘤雙側發生率為43%，許多作者建議對健側卵巢行楔形活檢；但也有人反對，認為術後易出現卵巢周圍粘連而導致不孕。雖然目前微創技術和抗粘連製劑的套用能減少粘連的發生，但有報導肉眼外觀正常的卵巢鏡下分析也無病灶，因此對對側卵巢活檢的價值提出疑問。目前尚無統一意見。

(2)關於冰凍病理診斷：冰凍病理的可靠性各家作者報導不一，尤其對黏液性交界性腫瘤。一般認為鑑別良、惡性較可靠，但鑑別交界性與惡性或交界性與良性則不是非常準確。Houck回顧分析了140例交界性腫瘤的病理，冷凍切片與石蠟切片的符合率為60%，冰凍病理將良性誤診為惡性者為10.7%，而將惡性誤診為良性者達29.3%。冰凍病理的陽性預測值為89.3。Kayikcioglu分析了33例患者，冷凍切片與最終的符合率為72.7%，9%的誤診者為漿液性，36.6%為黏液性。冰凍病理的敏感性和特異性分別為86.95%和57.14%。冰凍病理的局限性提示，術中根據冰凍病理結果決定手術範圍具有相當的風險性。術前與患者和術中及時與家屬溝通是十分明智的。

既往主張在完成生育功能後切除保留的卵巢，現在認為可以繼續保留。腹腔鏡處理交界性腫瘤尚不成熟，因此術前考慮到交界性腫瘤者不主張行腹腔鏡手術，避免種植。

2.卵巢交界性腫瘤的其他手術  臨床Ⅰ期成人如不再需要生育時，可作全子宮、雙附屬檔案、大網膜、闌尾切除術。由於常常在同一腫瘤中同時存在良性、交界性和惡性成分，如術中冷凍切片病理檢查不能確定交界性或惡性，則一般應進行淋巴結清掃：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者可行腫瘤細胞減滅術。Buttini等認為較晚期患者應行腫瘤細胞減滅術，但淋巴結是否切除值得質疑，因為它與生存期無關。臨床治療達到完全緩解的患者，現多主張不進行二次探查術。

3.輔助治療  超過Ⅰ期的患者是否需作輔助化療，各家意見還不十分一致。Genadry認為無需輔助治療，因為卵巢外的交界癌是多處原發，而不是轉移。sutton等報導32例Ⅲ期交界性卵巢癌，手術後40.6%無殘存，59.4%仍有殘存，經過化療效果較好。

有文獻報導，輔助治療不僅不能改變交界性腫瘤患者的預後，過度化療還可引起併發症，增加患者的死亡率。尚無任何前瞻性隨機研究支持化療有益。但也有報導交界性腫瘤對化療並非完全不敏感，術後輔助治療仍有一定的近期療效。特別是術後有殘留病灶者，化療可使腫瘤鬆動、病灶縮小，待條件許可時再次手術，可達到將腫瘤完全切除的目的。

因此，關於交界性腫瘤的術後輔助治療，提出以下幾點：

(1)應明確交界性腫瘤輔助治療的目的是縮小病灶，有腫瘤殘留者可給予化療，為再次減瘤手術成功創造條件，但不能期待利用輔助治療改善預後。

(2)FIGOⅠ期及其他期別術後無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應嚴密隨訪。

(3)沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發生浸潤種植者需要化療。

(4)交界性腫瘤的腫瘤細胞增殖速度較上皮性癌緩慢，化療應有別於卵巢上皮癌，宜選用較溫和的方案，如PC方案較為理想，療程不宜過於集中。

(5)建議開展腫瘤細胞DNA含量、倍體水平及有關癌基因的檢測，明確轉移灶的病理類型，使治療有的放矢。

飲食保健

食療方

A、參芪健脾湯：高麗參10G、黃芪10G、黨參18G、山藥18G、枸杞子15G、當歸10G、陳皮5G、桂圓肉14G、豬排骨300G或整光雞1隻，清水適量。製法：高麗參、黃芪等中藥洗淨後放入布袋中扎口，和排骨或雞一起加水煮，先大火後小火，煮2-3小時，撈出布袋，加入鹽、胡椒等調味品即可。每次1小碗，每天1次，以上物料可做出5小碗，吃肉喝湯.多餘的放入冰櫃保存。功效：健脾益肺、開胃壯神。

B、商陸粥配方：商陸10g,、粳米100g,、大棗5枚.清水適量。製法：將商陸用水煎汁，去渣,然後加入粳米，大棗煮粥空腹食之，微利為度，不可過量。功效：健通利二便，利水消腫。按語：本膳主要適用於卵巢腫瘤排尿困難所致腹水。

C、陳香牛肉：選料與配比陳皮30克、香附子15克、牛肉500克、蔥、姜、鹽適量。製作方法：將陳皮與香附子加水2000克煎半小時去渣，放入牛肉加蔥、姜、鹽等調料，文火燉至酥爛,涼透切片食之。功效：舒肝理氣，健脾益氣，方中陳皮有理氣健脾之功。

吃什麼對身體好?

1、熱量和蛋白質(蛋白質食品)供給應充足：

可以多吃一些牛奶、雞蛋、瘦豬肉、牛肉、兔肉、魚肉、禽肉、豆製品等;如患者厭食清淡葷腥，可選吃乳酪、雞蛋餅、鹹鴨蛋等。平時還應多吃蜂蜜(蜂蜜食品)，以及米、面等穀類食品;

2、多吃新鮮水果蔬菜：

如油菜、菠菜、番茄、洋蔥、蘆筍、山楂、鮮棗、小白菜、獼猴桃、海帶等。如噁心嚴重，可以進食菜汁，也可以吃些清爽的涼拌菜和水果;

3、多吃增強免疫力的食品：

如香菇、銀耳、黑木耳、蘑菇等，以及動物肝、魚肝油、胡蘿蔔、萵筍葉等富含維生素A和胡蘿蔔素的食蕊;

4、合理安排三餐時間：

早、晚餐應分別安排在清晨6時前、晚上7時後，延長用藥和進食時間間隔，減少藥物反應。避免用胡椒、芥末等刺激性調味品(調味品食品)，以及油件、燻烤食蕊;

5、住意飲水;

每天不少於2000毫升，以減輕藥物對消化道黏膜的刺激，促進毒素排泄。牛奶、豆漿和綠豆湯有助於排出癌細胞釋放的毒物;

最好不要吃什麼食物?

從總體上來說，卵巢癌化療後忌食發物，如豬頭肉、狗肉、公雞、老鵝、母豬肉、蕎麥麵等，忌食辛辣食蕊及調味品;不宜食禹權、煙燻、烘烤、醃臘食蕊。

預防護理

卵巢交界性腫瘤應像卵巢癌一樣進行隨訪。陰道超聲、婦科檢查及血清CA125是患者術後隨訪的常規項目，其中陰道超聲檢查是目前發現復發最有效的手段。CA125在很多漿液性交界性腫瘤中升高，Gotlieb回顧分析了91例患者，75%的漿液性交界性腫瘤患者術前CA125升高，平均為156U/ml；而黏液性僅30%升高，平均為28U/ml。Ⅰa期患者僅有35%升高，平均67U/ml；有卵巢外播散者則89%升高，平均259U/ml。Engelen報導黏液性交界性腫瘤57%有術前CA19-9升高，並建議黏液性腫瘤隨訪用CA19-9。

病理病因

卵巢交界性腫瘤的病因尚不明了。伴交界性腫瘤的腹膜假黏液瘤以往認為原發於卵巢，現在提出最可能的來源是闌尾。

疾病診斷

應與卵巢上皮性腫瘤中的交界性漿液性腫瘤相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

陰道超聲、婦科檢查、腫瘤標誌物如血清CA125、CA19-9的檢查。

其他輔助檢查：

組織病理學檢查。

併發症

周圍組織粘連、Scully提出卵巢交界性腫瘤存在淋巴結轉移，發生率為1%～16%，與臨床分期無關。

預後

預後報導不一，非浸潤性種植者的淋巴結受累一般不影響預後，偶有轉化為明顯癌者則影響預後。卵巢交界性腫瘤的5年生存率Ⅰ期高達96%，其他各期平均約92%。無殘留病灶患者影響預後的獨立因素有：DNA倍體，形態測定，FIGO分期，組織學類型和分級，年齡，特別是DNA倍體和形態測定可作為指導預後的指標。交界性腫瘤非整倍體者的生存率僅15%。而手術方式和化療不是獨立的影響因素。目前對腹膜假黏液瘤的治療仍不滿意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物學行為不善，預後不好。間質浸潤＞5mm是惟一的不良預後指標。單純行卵巢腫瘤切除術後的復發率為12%～15%。而浸潤性種植者有較高的復發率。

發病機制

主要病理類型為漿液性和黏液性，也有子宮內膜樣、透明細胞等分類，但均非常少見。

1.漿液性交界性腫瘤的組織學診斷  一般採用Katzenstein等提出的標準：①上皮細胞復層和(或)呈出芽狀簇集；②細胞異型性；③核分裂；④無間質浸潤。Russell認為在無真正間質浸潤的前提下，這四點中必須達到兩點以上才能診斷。在此基礎上，許多學者又不斷進行補充。間質浸潤有時不容易判斷和識別。一部分漿液性交界性腫瘤有腹膜種植，在診斷時應以原發腫瘤的形態為準。近年有人報導了有微灶性浸潤的漿液性交界性腫瘤，Bell和Scully將微浸潤定義為：典型形態的漿液性交界性腫瘤間質中存在灶性或多灶性，呈現為單個細胞、不規則小巢狀、乳頭狀或篩孔狀細胞巢，細胞呈現不典型性，但對周圍間質不構成破壞性並不伴有間質反應，病灶範圍直徑小於3mm或面積小於10mm2。目前，絕大多數研究認為微浸潤不影響預後，仍劃入交界性腫瘤的範圍。Scudly又提出，當這種灶性腫瘤細胞在間質中呈現紊亂的生長方式，並在細胞學上具備惡性特徵、對周圍間質構成一定程度的破壞或引起間質反應時，應診斷為“微浸潤癌”，尤其合併卵巢外病變時，對患者具有威脅。

2.黏液性交界性腫瘤的組織學診斷  Piura等關於黏液性交界性腫瘤的診斷標準為：有上皮增生，無間質浸潤，並具有以下三項中的兩項：①絨毛樣腺狀增生；②有絲分裂象或細胞不典型；③細胞不超過4層。

近年Rutgers和Seully把黏液性交界性腫瘤分為宮頸內模型和腸型。Scully提出卵巢交界性宮頸內膜樣黏液性腫瘤，其結構類似於交界性漿液性腫瘤，惟乳頭含有豐富的間質並有細胞出芽，可能種植於腹膜及轉移至淋巴結，但不伴發腹膜假黏液瘤。其腹膜播散為散布的結節，其組成為黏液腺和纖維間質。預後好於腸型。Riopel等提出腸型黏液性腫瘤的診斷標準：①黏液上皮呈復層及簇狀，但無間質浸潤；②伴微浸潤者常表現為腺體擁擠，呈融合性生長或背靠背，缺乏纖維間質，或呈篩狀結構，可伴壞死，核分裂象＜5/10HPF，浸潤範圍＜5mm。伴腹膜假黏液瘤的多為腸型。Riopel對腸型交界性黏液性腫瘤的間質浸潤由＜3mm已放寬至＜5mm，因兩者的預後無顯著性差異。

3.腹膜種植  傳統的觀點將卵巢外病灶均視為“種植”，這種分類方法有缺陷。Bell提出非浸潤性種植中上皮成分稀少，被四周反應性纖維細胞圍繞，使上皮與間質細胞常常融合、難以查見；浸潤性種植則上皮成分較多，顯示高度複雜增生或微乳頭結構及小細胞巢無規律地分布於間質中。Sliva對腹膜種植的診斷標準如下：①在間質內尋找單個或成群上皮細胞，若達到一定數量則稱“浸潤性種植”；②腹膜表面或頂端無纖維組織反應，而上皮細胞穿透下方組織亦稱“浸潤性種植”；③若種植部位廣泛纖維化，僅少數單個細胞位於間質內，則稱“種植伴早期浸潤”。不管腹膜病灶為多中心原發還是種植，前者發生率約88%，10年存活率為95%～98%；而後者占12%，10年存活率僅33%，極類似浸潤癌。因此近年主張不管卵巢上病灶是什麼，存在腹膜浸潤性種植者即視為癌。

Seidman統計4129例交界性漿液性腫瘤經7.4年(中位數)隨訪，非浸潤性腹膜種植者存活率達95%，而浸潤性腹膜種植者為66%，浸潤性腹膜種植是目前判斷預後最可靠的指標。因此希望醫生在手術時對腹腔應慎重地進行多點活檢來尋找病變，漿液性交界性腫瘤中發生浸潤種植是惟一的致死原因，只有這類患者需要化療。

黏液性交界性腫瘤中腸型腹膜播散多為瀰漫分布的黏液池，內中漂浮黏液上皮。伴交界性腫瘤的腹膜假黏液瘤以往認為原發於卵巢，現在提出最可能的來源是闌尾。目前對腹膜假黏液瘤的治療仍不滿意，伴有腹膜假黏液瘤的交界性黏液瘤其生物學行為不善，預後不好。間質浸潤＞5mm是惟一的不良預後指標。