十二指腸傷

十二指腸傷是一種普通外科疾病，體徵是噁心、嘔吐、便血、血尿，如見腹膜後組織變黃綠色，腹膜後有蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起並有水腫、血腫，腹膜後組織間或右腎周圍有氣腫等，均提示有十二指腸損傷，應將後腹膜切開探查。

基本介紹

• 中文名：十二指腸傷
• 外顯體徵：噁心、嘔吐、便血、血尿
• 體內體徵：注意血壓、脈搏、呼吸
• 體外病因：受傷

症狀體徵

外顯體徵

噁心、嘔吐、便血、血尿。

體內體徵

體檢 注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認為有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

疾病病因

體外病因

受傷

體內病因

需診斷檢查

診斷檢查

問診

詳詢受傷時間、受傷部位、暴力性質、暴力方向、當時體位，傷後腹痛部位、程度和性質，有無噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。

體檢

注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認為有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

檢驗

血、尿常規，如有血尿，則提示尿路損傷。傷重者，留置導尿管以觀察每小時尿量及其性狀，對有創傷性休克者更為重要。疑有胰腺損傷時，須查血、尿澱粉酶，並視病情複查，觀察其變化。疑有內出血者，應作紅細胞比容測定和血型鑑定並備血。

輔助檢查

如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無氣腹、膈肌位置及其活動範圍，有無金屬異物及其位置，還可顯示有無脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應注意有無肝、脾破裂。疑有實質性臟器損傷和腹腔內出血者，病情許可時，可作超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等檢查，以助診斷。診斷性腹腔穿刺及灌洗術

(1)診斷性腹腔穿刺術：穿刺前應排空膀胱。穿刺點在腹部的左上、右上、左下及右下等四個象限內，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯線中、外1/3交界處為穿刺點。上腹部穿刺時，沿腹直肌外緣選擇進針點。患者仰臥或側臥於傷側，用針尖斜面短的18號針頭進行穿刺(針尖斜面朝外)，當針頭阻力減小時，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即為陽性。如穿刺技術無誤，即可明確診斷腹腔內出血或空腔臟器穿孔。由傷側穿刺注意防止誤穿側腹膜後血腫而得假陽性結果，致錯行手術。一處穿刺陰性時，可在其他3個象限內再穿刺。多次穿刺陰性，但仍疑有腹腔臟器損傷的昏迷、顱腦傷及胸部傷患者，可行診斷性腹腔灌洗術。

(2)診斷性腹腔灌洗術：患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴正中線上行局麻，以接注射器的14號針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔後，去除針筒，經針頭插入有側孔的矽膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然後拔除針頭。管的外端連線一生理鹽水瓶，按20ml/kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡後，將輸液瓶放低，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回瓶內。操作完畢後，將矽膠管拔除，穿刺處用無菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查(細胞計數超過0.01×l012/L，白細胞計數超過0.5×109/L。時，始有診斷意義)及澱粉酶測定。即使腹腔積血或滲液較少，此術也常能獲得陽性結果。

治療方案

處理方法

①十二指腸壁內血腫，在血腫處切開血腫表面組織，勿切破黏膜，清除血腫，重新縫合漿肌層。如顧慮術後可能發生十二指腸瘺，宜加作十二脂腸造口減壓術。

②十二指腸穿孔或腸壁斷裂(部分或全部斷裂)，應採用絲線雙層縫合。如腸壁水腫嚴重或裂口過大，縫合後可能發生腸腔狹窄或十二指腸瘺者，應加作畢Ⅱ式胃部分切除術及十二指腸造口減壓術。

③十二指腸破裂合併胰頭斷裂傷，可作胰十二指腸切除術。

術後處理

1.手術後應繼續糾正失代償性休克。

2.有內臟破裂、腹腔污染者，處理同急性腹膜炎(見急性腹膜炎節)。

3.有內臟損傷者，同術後一般處理常規。

4.有造口者，應妥善保護造口周圍皮膚。

5.引流物的處理，如滲出不多，腹膜後間隙引流時間宜稍長；止血用的填塞紗布條從手術後7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。懷疑有腹腔感染或胰瘺等時，可取引流液做細菌培養和藥敏，或查澱粉酶等。

7.根據病情，一般手術後3d開始進流食，較長時間不能進食者，可行全胃腸外營養支持治療。

8.結腸造口術3周后，可行二期閉合手術。其條件為：①患者的全身情況恢復；②局部炎症控制，如局部有感染，應延遲到感染控制後進行；③造口遠側的結腸縫(吻)合口肯定已癒合；④腹部多臟器傷患者，其他傷部均已癒合；⑤X線鋇劑造影確認遠側通暢。閉合前作好腸道準備。

·護理

1.同外科一般護理常規。

2.保證患者安靜休息，避免過多搬動，嚴密觀察病情變化。

3.麻醉清醒後，如血壓平穩，可取斜坡臥位。

4.持續胃腸減壓，並保持吸引胃管通暢。

·

出院標準

創口癒合，腹部症狀消失。

·隨訪

損傷嚴重的患者，出院後3個月、6個月及1年後複查。