創傷性膈疝

創傷性膈疝是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內臟器經膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病多發生於第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷，常合併有嚴重的複合性損傷，臨床表現錯綜複雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效，目前其發病率有增多趨勢。

基本介紹

• 英文名稱：traumatic  diaphragmatic hernia
• 就診科室：外科
• 常見發病部位：胸腹部
• 常見病因：直接損傷：銳器傷、槍彈傷、醫源性損傷等，間接損傷：車禍、墜落、擠壓傷、爆震傷等
• 常見症狀：劇烈疼痛、呼吸困難、發紺、上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張、嘔吐、停止排氣排便等

病因

引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。直接損傷包括銳器傷，槍彈傷及醫源性損傷等，間接損傷包括車禍、墜落、擠壓傷及爆震傷等。

臨床表現

創傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發性、複合性損傷，傷情複雜，臨床症狀和體徵因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內壓力上升的情況以及是否合併胸腔臟器損傷而輕重不一。

1.胸部表現

以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現。胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。病人常表現為呼吸困難、發紺、低氧血症，患側呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。

2.腹部表現

由於上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合併腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。空腔臟器損傷以腹膜炎的症狀和體徵為主要表現，實質性臟器損傷則主要表現為腹腔內出血或失血性休克。

3.腸梗阻症狀

如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時，一些患者可表現為慢性、不完全性腸梗阻。許多病人經積極搶救治療後，病情相對平穩，經過一段時間（數天或數十天）後，由於進食、下床活動、排便等使腹壓增加時，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現急性、完全性腸梗阻症狀，表現為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結腸嵌頓發生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死後可導致胸腔嚴重感染，病情惡化。若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷後即刻出現急性腸梗阻症狀。

4.其他症狀、體徵

（1）伴發性損傷表現 創傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現。

（2）休克　由於失血、血氣胸、大量腹腔臟器疝入胸腔其負壓喪失、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現創傷性和（或）失血性休克。當疝入臟器發生絞窄壞死時，則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓縮小、尿少等休克表現。

檢查

1.X線檢查

（1）胸部透視或平片　X線透視或平片檢查是創傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小並被肝臟、大網膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但隨著病情進展，75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線改變有：①左側膈肌升高；②膈肌水平之上出現異常陰影，如胸腔內出現胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或緻密陰影；③心臟、縱隔影像向健側移位；④肺萎陷、盤狀肺不張；⑤患側胸內出現液平面；⑥部分病人可有肋骨骨折徵象。

（2）消化道造影　急性期病人，如疑有創傷性膈疝、無禁忌時，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上並呈盤旋狀，或經胃管注入60～90ml泛影葡胺顯示胃在胸腔內，即可確定診斷。
如病人病情穩定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結腸發生嵌頓者，多能獲得準確診斷。

（3）人工氣腹造影　多用於診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹後，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創傷性膈疝時，則腹腔內氣體可進入胸腔。

（4）CT掃描　其CT徵象有：①膈肌的連續性中斷；②腹腔內臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領式征，右側膈疝可見肝臟的上1/3與胸後壁緊貼，而左側可顯示胃、腸道與左胸後壁緊臨。仰臥位CT掃描時，可見疝入胸腔的腹腔內臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與後胸壁相貼。

2.B超檢查

超聲圖像可顯示膈肌的連續性中斷，並能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。

3.胸腔鏡檢查

X線檢查未確診者，可採用胸腔鏡檢查。

4.放射性金與鎝行肝掃描

對診斷右側創傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。

診斷

根據患者病史及臨床表現、輔助胸部X線，上消化道造影及CT掃描結果多可明確診斷。

治療

1.急性期的治療原則

由於創傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時有大量腹部臟器疝入胸腔並危及生命的危險。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應手術修補。但急性期病人多數伴有其他器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面。須從整體出發，依據全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。

2.創傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則

（1）在間歇或慢性期，病情穩定，症狀不重者可繼續嚴密觀察，應做好充分的術前準備，爭取做擇期手術。

（2）梗阻或絞窄應儘早手術，充分游離疝內容物與胸腔器官的粘連，切除無活力的組織器官，恢復胃腸道的連續性，還納有活力的腹腔臟器。

預防

注意交通及施工安全。