前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損套用最廣泛的是前臂皮瓣。該皮瓣在手術顯微鏡下做血管吻合可以解決皮瓣的血供問題。
基本介紹
- 中文名：前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損
手術名稱,別名,分類,ICD編碼,概述,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,
手術名稱
前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損
別名
游離皮瓣；前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損移植術
分類
眼科/眼瞼手術
ICD編碼
08.6110
概述
上、下眼瞼、眼窩及面頰聯合廣泛缺損，一般眼成形外科的各種皮瓣無法解決，而靠皮管的轉移需要多次手術才能完成。為了減輕病人痛苦，大面積眼部及其附近組織聯合缺損時可用前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損移植。手術時要與骨科血管吻合共同進行。
解剖基礎：橈動脈自肘前窩的肱動脈分出後，向下略向橈側下行，在前臂上1/3行於旋前圓肌與肱橈肌之間，在前臂中1/3則為肱橈肌內緣所遮蓋，在前臂下1/3則行於肱橈肌與橈側屈腕肌之間，這裡位置表淺，僅有皮膚和筋膜覆蓋。橈動脈在上1/3處發出1～3肌皮支；在中1/3處發出2～3皮支；在下1/3處發出3～7皮支。這些細小皮支構成豐富的血管網，供應整個前臂皮膚。皮支都較小，不適於面部血管吻合，但將橈動脈與皮支一起遷移，同頜下動脈或顳淺動脈吻合則不僅可行而且操作容易。因橈動脈發出橈側返回動脈支後，沒有其他較大分支，故橈動脈切除的長度，最長達20cm。橈動脈肌支短而小，將肌支結紮，因尺動脈是良好的，前臂橈側肌肉的血供不受影響。
前臂皮瓣的靜脈引流，主要為頭靜脈和橈靜脈。此兩靜脈切除後，手靜脈引流則靠貴要靜脈和尺靜脈來完成，因而不會發生手水腫。
適應症
前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損適用於：
1.上、下眼瞼及面部聯合廣泛缺損。
2.有顯微外科血管吻合的協助。
術前準備
1.用超聲都卜勒血流儀檢查橈動脈、尺動脈有無解剖變異和病理情況。
2.在皮膚上作橈動脈和頭靜脈的走向標記。
3.設計皮瓣圖形。皮瓣最遠可擴至尺骨莖突，近在肘前窩之上，肘靜脈及前臂尺側皮膚一定要保留。
麻醉和體位
全身麻醉。
手術步驟
手術分2組或3組。一組製作前臂皮瓣（由血管吻合醫師負責），一組在受體缺損處手術，作好接受前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損的準備（由眼成形醫師負責）。另一組利用頜下動脈吻合（由口腔頜面外科負責），若用顳淺動脈吻合，則由眼成形醫師負責為血管吻合做準備。
1.前臂皮瓣手術最好在上止血帶的情況下進行。上止血帶前先畫出皮瓣範圍。
2.依前臂設計標記，做皮膚切口至深筋膜。將頭靜脈分支及皮膚血管結紮並切斷。
3.在深筋膜和肌膜之間的平面做銳性分離，逐漸剝離掀起皮瓣。腱周圍組織及肌腱保留，勿損傷。
4.在皮瓣遠端將橈動脈、橈靜脈及頭靜脈分支結紮並切斷。含有頭靜脈、橈動脈及橈靜脈的血管蒂皮瓣被掀起，供應肌肉的血管結紮並切斷。
5.放鬆止血帶，動脈搏動良好說明血液循環正常，皮瓣及其蒂部用濕生理鹽水紗布墊包起來，待離斷。
6.在切斷血管蒂以前再次測量血管蒂的長度，比實際需要應略長一些。製成帶橈動脈、靜脈及頭靜脈的前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損。
7.先切斷橈動脈和靜脈，然後切斷頭靜脈，皮瓣從前臂移至準備好的受體區。
8.供皮瓣處做斷層皮片移植。
9.受區要徹底切除瘢痕，放鬆並切斷主要攣縮帶，創面徹底止血，接受游離的前臂皮瓣做褥式縫合。
10.在預先選好的下頜動脈或顳淺動脈相應處，切開皮膚後銳性分離，暴露受體血管，確定動脈搏動，血管周圍組織儘量保留，不要剝得過淨。
11.在手術顯微鏡下做血管吻合。頭靜脈及橈動脈先與受體的血管吻合，放鬆吻合夾，給皮瓣供血，觀察20min後皮瓣供血良好，再將橈靜脈與受體血管吻合。
12吻合頭靜脈用9-0無創傷縫線，該靜脈口徑為3.5mm；吻合橈動脈用10-0無創傷縫線，該動脈口徑為2～2.5mm；吻合橈靜脈用10-0無創傷縫線，其口徑為1～1.5mm。在所有血管吻合前，應將吻合處的外膜除去，但不要除得過多。
13.用三點縫合法，縫線間的距離及穿刺大小必須精確。縫合一定要包括全層血管壁。
14.吻合區傷口邊緣縫完後放置引流條。
15.用鬆軟敷料，中央留一洞，以便術後可隨時觀察皮瓣顏色及溫度，上面蓋鬆軟敷料墊（棉花墊）以達保溫目的。
術中注意要點
1.為了節省時間，受體缺損區的手術應與製成前臂皮瓣同時進行，受區準備好以後，用溫生理鹽水紗布敷蓋待用。
2.預先選好的受體下頜動脈或顳淺動脈也應在前臂皮瓣製成前找出，備好等待吻合用。
3.血管吻合採用三點縫合法，縫合時一定要包括全層血管壁，只要縫線安排準確，血管端端吻合都是成功的，避免端側吻合。
術後處理
1.室內環境溫度必須保持在25℃左右，病人應半臥位休息，進流食，供皮瓣的前臂要抬高。
2.術後觀察記錄事項：及時檢測皮瓣的溫度，觀察皮瓣顏色及充血程度，如毛細血管變白時間及動脈搏動，術後48h內每小時測量並記錄。經過順利，上述檢查在術後72h內，每6h查1次。術後第5天每12h查1次。
3.術後抗生素持續5～7d，不用抗凝劑及血管擴張劑，口服維生素C、複合維生素B。
4.術後8～10d拆線，局部彈性壓力敷料3周。
5.前臂皮瓣移植修複眼瞼缺損成活後半年，根據外觀對稱性的要求，可進一步進行修整，切除過多的脂肪。
