前方下頜裂開顱底進路

手術名稱

前方下頜裂開顱底進路

別名

Biller手術；前方下頜裂開顱底入路手術

分類

耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術

ICD編碼

01.2407

適應症

本術式能良好顯露中顱底側方自莖突到中線附近的岩骨下部、顳下窩、咽旁間隙頂部、蝶骨基部和上頸部等區域。可用本術式切除這些區域的良性或惡性腫瘤，如侵犯到翼齶窩、顳下窩和蝶竇的纖維血管瘤、小的涎腺惡性腫瘤、雪旺瘤、鱗狀細胞癌殘灶、腦膜瘤、侵犯到咽旁間隙的神經瘤、混合瘤、骨瘤等。

禁忌症

病變位置較高，貼近或侵犯顱底的腫瘤，上方分離缺乏直視條件，有可能殘留病變和損傷重要結構。

術前準備

1.全身和專科檢查，包括血液生化、血型，心、肺、肝、腎功能，胸部X線片及鼻旁竇CT、MRI檢查，必要時請有關科室會診，包括神經外科、眼科等。

2.術前1～2d給抗生素，並按全身麻醉要求給藥。

3.頭部備皮。

麻醉和體位

平臥垂頭位，頭偏向對側，氣管內插管全麻。

手術步驟

1.皮膚切口及頸部顯露 切口線起自下唇，台階狀下伸至頦下，到舌骨水平向後至胸鎖乳突肌後緣，向上達乳突。全層切開下唇，結紮下唇動脈。頸部切透頸闊肌，分離切斷二腹肌及下頜舌骨肌，連同頜下腺向上翻轉。分離顯露動脈鞘內動靜脈及迷走神經，在較上方顯露舌下神經及副神經。

2.切開下頜骨及口底，進一步解剖頸部結構 於中線台階狀切開下頜骨。於頜下腺導管口間切開口底黏膜，經舌側方至扁桃體前弓。鈍性分離找出舌神經和舌下神經，並加以保護。頜下腺導管保持於外側。下頜骨向外牽引，分離結紮頸外動脈。切斷莖突舌骨韌帶、莖舌肌、莖咽肌，游離頸內動脈到動脈管孔，分離頸內靜脈、第10、11、12對腦神經到顱底。口內切口沿上頜結節在牙齦內1cm向前到中線。

3.進一步向顱底顯露 分離齶部黏骨膜瓣，切斷結紮同側齶大孔血管，咬去硬齶骨質，分離翼內板鼻側黏膜。順舌神經分離至卵圓孔，靠翼外板分開翼內肌，進入顳下窩和椎前間隙，牽開咽側軟組織，顯露咽鼓管及其附著肌肉，並將其切斷向對側牽引，則可顯露斜坡和頸椎區。切除翼板、上頜竇後壁和側壁，即可進入翼上頜間隙。若病變侵及前鼻腔和顱前窩則應聯合鼻側切開。

4.腫瘤切除後將咽上縮肌復位至顱底，後鼻孔填塞。齶部黏骨膜瓣復位，縫合齶部及口底切口，結紮固定下頜骨，分層縫合下唇、頦部及頸部切口。

術中注意要點

1.頜下區分離時勿損傷面神經下頜緣支。分離口底時注意保護舌下神經、舌神經和頜下腺導管。

2.顳下窩區術野相對較深，此部位又有靜脈叢結構，應注意控制出血。

3.對病變侵犯較高、貼近顱底、顱骨板有破壞者，要特別注意上方的安全。

術後處理

1.本術式術野和損傷都較大，而且顱咽頸相通，術後要特別注意傷口包紮，套用大量有效抗生素，練習張口功能。

2.咽鼓管功能喪失者需行鼓膜切開放通氣管。

述評

術區或顱內感染、滲出性中耳炎、頸部涎漏等，及時給以相應處理。腦神經受損較多者，有誤吸和吞咽困難，可能需要胃造口，少數病例亦可考慮喉切除。