前列腺痛綜合症

前列腺痛即非炎症性盆腔疼痛綜合症（IIIB），合併有明顯的排尿症狀和盆地肌肉張力性疼痛，但直腸指檢前列腺正常，前列腺按摩液或前列腺按摩後排出的尿液缺乏炎症徵象。

發病機制目前仍不清楚，Minouns發現前列腺痛患者常伴隨憂鬱等精神症狀，而且精神緊張可加重前列腺痛，緊張消除後症狀隨之緩解或痊癒，因此認為前列腺痛可能與精神緊張有關，稱之為“緊張型前列腺炎”。採用三維磁共振靜脈造影術發現前列腺痛患者前列腺被膜、膀胱後的靜脈叢和盆腔側面的靜脈叢明顯的靜脈性充血，而陰部內動脈出現狹窄或阻斷徵象，因此有學者提出盆腔內靜脈充血的假說，稱之為“盆腔內靜脈充血綜合症（IVCS）”。Drabick報導，長期與配偶分離可以出現前列腺痛症狀，恢復正常性交活動可改善，但手淫對改善症狀沒有效果。a—阻滯劑和抗精神緊張的治療科使某些患者的症狀得到緩解。因此有的研究者甚至認為非炎症性盆腔疼痛綜合症（IIIB）的許多症狀的原因根本與前列腺無關，這是對IIIB的發病機制提出的新見解。

基本介紹

• 別稱：前列腺痛綜合症
• 中醫病名：非炎症性盆腔疼痛綜合症（IIIB）
• 常見發病部位：明顯的排尿症狀和盆地肌肉張力性疼痛
• 常見病因：不明
• 危害：內分泌失調、性能力減弱

疼痛發生機制

疼痛是慢性前列腺炎的主要臨床表現。是患者前往醫院就診的主要原因，也是影響患者生活質量最主要的因素。期臨床特點為：①反覆發作的會陰部（44%）、陰莖（27%）、陰囊（21%）、恥骨後（12%）等部位的疼痛，疼痛在體表的分布於前列腺所在的部位不同，類似於牽涉痛。②疼痛的性質和特點五區別，程度及持續時間與前列腺本身炎症表現不一致，僅有33%的患者有前列腺炎表現，其中29%為輕度，4%為中、重度，5%--10%的患者可找到感染的病原。對於慢性前列腺炎疼痛產生的可能機制，目前有以下幾種理論：

（一） 盆底肌群痙攣性疼痛

對慢性前列腺炎疼痛的患者的尿動力學研究中發現，最大和平均尿流率下降，驚喜其的最大尿道關閉壓異常升高。膀胱頸和前列腺部尿道至尿道外括約肌部分鬆弛不完全，存在不同程度的膀胱或/和尿道肌肉的功能障礙，這些功能障礙在有慢性前列腺炎證據和無慢性前列腺炎的證據的患者中五差別，說明前列腺本身的病理改變並不一定是疼痛產生的直接原因，部分患者可以通過前列腺和/或盆底按摩減輕疼痛症狀，因此許多學者認為慢性 前列腺炎的疼痛本質上可能是一種盆底肌肉的痙攣性疼痛。有學者認為導致疼痛的原因是前列腺受到刺激後通過脊髓反射引起的一種盆底、會陰肌肉的反射性、痙攣性疼痛，盆底肌痙攣和/或膀胱頸功能紊亂，使排尿時前列腺尿道部壓力增大，導致前列腺內尿液返流，從而引起“化學性前列腺炎”，形成盆底肌功能障礙與前列腺炎的惡性循環。導致難以治療的疼痛。慢性前列腺炎疼痛患者存在明顯的精神、心理障礙，如焦慮、抑鬱、軀體緊張等，由於這些精神、心理因素的影響，引起全身植物神經功能紊亂，導致或加重後尿道神經肌肉功能失調。持續的生理、心理刺激可以引起肌張力升高和肌肉痙攣，肌肉血供減少。肌肉的緊張性活動又導致代謝產物如鉀、乳酸、組胺、激肽等的積聚。缺血和代謝產物的增多又導致疼痛加重，形成疼痛與盆底肌功能障礙的惡性循環。因此，盆底肌群痙攣可能既是慢性前列腺炎疼痛的原因又是其結果。

（二）、神經源性炎症

近來有學者認為神經源性炎症對前列腺疼痛的發生起重要作用。研究顯示：在近脊髓處刺激感覺神經纖維，衝動既可以順向傳導至脊髓感覺神經元，又可以同時逆向 傳導至外周，當逆向衝動到達已激活的初級傷害感受器時，神經末梢釋放一些神經肽（如P物質，激肽等），誘導發生神經源性炎症，導致局部痛覺過敏。電刺激前列腺，發現疼痛患者的會陰部的血管擴張和血漿滲出較對照組明顯，證實神經源性炎症的存在，採用辣椒素刺激膀胱和前列腺，發現神經性血漿滲出在體表的分布與臨床上前列腺疼痛部位相似，主要位於L5—S1皮區，從而證實前列腺疼痛與神經源性炎症密切相關。

（三）、細胞因子

細胞因子在前列腺炎症疼痛的產生起重要作用，神經生長因子（NGF）通過參與調節基因和蛋白表達使機體對傷害性刺激的敏感性增加，在組織發生炎症時，成纖維細胞和雪旺細胞釋放的NGF刺激肥大細胞釋放組織胺，直接作用於外周感覺神經末梢，增加其興奮性。NGF上調P物質的表達。P物質在外周和中樞末梢釋放量的增加，加速痛覺過敏的產生。組織損傷和炎症可以激活免疫細胞釋放大量細胞因子如IL—1、IL—6和TNF等，它們通過刺激NGF的合成，從而上調P物質的釋放。研究顯示：在前列腺疼痛患者，精液中NGF的水平明顯升高，且與疼痛程度呈正相關。因此細胞因子、神經肽之間可形成反饋調節，參與慢性痛的形成和維持。氧自由基、組織胺、前列腺素等也可能在疼痛發生機制中起一定作用，具體機制尚不清楚。

（四）、牽涉痛機制

研究顯示，骨盆區域的內臟和軀體的初級感覺傳入信息直接或間接在L5—S1聯合核神經元匯聚，接受前列腺和會陰部的傷害性傳入的神經元在脊髓有明顯的重疊或交叉，這構成了前列腺炎牽涉痛的解剖學基礎，在前列腺炎時，即可通過內臟—軀體----內臟反射形成在會陰部的牽涉性痛。持續性藥物治療無效的疼痛是前列腺炎的重要特徵，這與中樞神經元興奮性的長期緩慢的積聚有關，炎症反覆刺激C纖維，使傳入興奮增加，從而增加脊髓后角的活動。而且，這種刺激的積聚使脊髓后角神經元興奮性閾值的下降，自發活動的細胞數目明顯增多。傷害性感覺的閾值的降低和脊髓后角神經源興奮性的改變可能是引起痛覺過敏和自發疼痛的重要原因，這可解釋許多患者在治療後前列腺液無炎症表現，但依然存在持續疼痛。因此，在前列腺疼痛患者，既可通過脊髓的內臟—軀體、內臟---內臟反射引起會陰部等部位的牽涉痛，也可通過脊髓的內臟---軀體、內臟反射引起會陰等部位的牽涉痛。

總之，前列腺炎病因複雜，發病機制目前仍不十分清楚，不同病原體與前列腺炎之間的關係、前列腺炎患者的免疫狀況、前列腺炎患者是否存在易感基因、前列腺炎與神經性炎症的關係等均需要進行深入研究。

臨床表現

前列腺痛的好發人群是青壯年男性，具有非特異性的前列腺炎症狀，但一般無泌尿系統感染的病史，主要的症狀如下：

1、 與排尿無關的盆腔疼痛，如會陰、陰莖、恥骨下、陰囊、尿道等部位的疼痛。

2、 異常排尿症狀，如排尿躊躇、排尿中斷（脈衝樣排尿），尿線細、尿線無力及尿滴瀝。

3、 刺激性排尿功能異常，如尿頻、尿急和夜尿增多等。

4、 多數前列腺痛有不同程度的情緒傷害和社會心理方面異常的經歷或體驗，提示精神心理因素在前列腺痛的發病機制中起重要作用。多項研究顯示，前列腺痛比正常人對身體的不適和疼痛有更多的關注和焦慮，並且有過於緊張額度行為方式。前列腺痛和非細菌性前列腺炎都有過高的精神壓力，因此被稱為壓力性前列腺炎。

不管前列腺痛的誘發因素是什麼，引起臨床症狀的直接因素可能與尿道內括約肌的痙攣和盆底橫向肌的痙攣有關，可共同存在或單獨存在，兩種情況均可導致前列腺部尿道部的壓力升高和前列腺內尿液的反流。在進行尿流動力學檢查時可發現膀胱頸部和前列腺部尿道痙攣性功能異常，如尿流率下降、膀胱頸部不能完全鬆弛，以及靜息狀態下的最大尿道閉合壓升高。但是前列腺痛的神經西貢檢查往往是正常的，提示膀胱頸和前列腺尿道部的痙攣性改變的確是一種後天的功能性失調。膀胱檢查可以發現膀胱頸梗阻的表現，如膀胱頸的輕至中度抬高，膀胱內的小梁增生等。

診斷

前列腺痛缺乏客觀性的體徵，其診斷過程實際上是一個鑑別診斷的過程，即對具有前列腺炎症狀者，進行系統全面的檢查，逐個排除可能與前列腺痛造成混淆的細菌性前列腺炎和非細菌性前列腺炎，以及其他一些較少見的疾病如間質性膀胱炎、膀胱原位癌、恥骨骨髓炎等，從而使前列腺痛的診斷得以確立。

1、 病史和體檢 應當詳細詢問病史，對於漫無邊際的住宿應該功過分析症狀特點、發作規律、持續時間、輔助檢查結果以及對以往治療的反應，掌握症狀的本質。

2、 體格檢查 不局限於前列腺和外生殖器的檢查。應仔細檢查腹部、會陰和直腸，排除引起前列腺痛症狀的原發疾病。

3、尿液檢查 尿常規及尿培養多無異常發現。

4、 前列腺液檢查 對前列腺痛患者通過直腸指檢獲取前列腺液（EPS）鏡檢白細胞﹤10/HP。前列腺液培養陰性。

5、 影像學檢查 對前列腺痛進行盆腔血管的磁共振檢查和彩色都卜勒檢查可以發現前列腺包囊的靜脈擴張淤血，盆腔側壁和膀胱後靜脈叢也可有擴張淤血，陰部內靜脈可有狹窄或中斷。但不宜作為每一個懷疑有細菌性前列腺炎的常規檢查項目。

6、 前列腺活檢 前列腺組織的炎症改變並非前列腺痛所特有，進行前列腺組織活檢是很少套用的。

7、 尿道膀胱鏡檢 前列腺痛者一般多無異常。

8、 免疫學檢查 前列腺的細菌感染性炎症通常伴隨有抗體的產生，在血清和前列腺液中可檢測到抗致病菌的相應抗體。這些抗體的存在提示炎症正財活動期或近期內發生過炎症。而抗體的效價與感染的嚴重程度大體一致。儘管學術界對此問題有極大興趣，但抗體檢測和定量的臨床套用卻很困難，因為致病微生物的抗體特異性和不提供革蘭陰性細菌的獨特抗原決定簇非常複雜。

鑑別診斷

1、畸形細菌性前列腺炎（ABP）的症狀較為典型，不易於前列腺痛及CNBP相混淆。

2、前列腺痛、CBP及CNBP三者的症狀非常相似，許多主訴排尿困難和排尿疼痛、白天尿頻和夜尿增多等刺激性症狀，這些症狀的嚴重程度可隨時間而變化。CBP及CNBP的EPS鏡檢白細胞均≥10個/HP，而前列腺痛的患者EPS中白細胞﹤10個/HP，EPS及尿沉渣鏡檢無細菌，尿細菌培養應為陰性；而CBP則因為可能有菌尿故常規鏡檢時白細胞異常增高，尿沉渣鏡檢可能有細菌，尿培養可能有細菌生長。

3、既往病史中，抗生素治療或其他非特異性治療對症狀的緩解程度是前列腺痛診斷和鑑別診斷的中重要病史資料。大多數CBP在進行抗生素治療後可使症狀完全緩解，這種症狀的改善得益於尿液中細菌的清除，而與前列腺感染的細菌學變化無關。然而，如果治療沒有徹底，感染的的症狀會在數月內再發。已有的證據表明，一些CNBP和前列腺痛在行抗生素治療後也可緩解。然而，與CBP不同的是這種症狀的緩解是短暫的或類似於治療不徹底的CNBP。CNBP或前列腺痛常常對非特異性治療有較好反應。

4、間質性膀胱炎和膀胱原位癌有時可與前列腺痛的症狀相似，通過病史、體檢和前列腺液分析，如果不能排除或提示上述疾病可考慮做膀胱鏡檢查和或組織檢查，以及尿液脫落細胞學檢查等以助鑑別。

治療

對於前列腺痛患者的治療，重要的是確診和消除前列腺以外的原發病，如果症狀以排尿異常為主，則通過尿流動力學檢查明確是否存在膀胱頸和後尿道功能性異常，可進行相應的對症治療，由於前列腺痛常伴隨有膀胱頸和尿道外括約肌痙攣，因此，即使沒有做尿流動力學檢查確診，對前列腺痛也可以進行針對性的治療。由於對前列腺痛也可以進行針對性的治療，由於對前列腺痛的發病機制未完全闡明，至今沒有特效的根治方法，一般認為治療原則是：避免誘發因素減輕患者痛苦；心身兼顧治療；預防病情復發。

診斷前列腺痛的時候，一定要詳細檢查，細菌性的肯定有病原體存在，是支原體感染引起的，還是大腸桿菌引起的，還是衣原體感染引起的，還是結核桿菌引起的，所以一定要找準病原體。第二，必須排除其他疾病，才考慮前列腺痛。排除以後，才能下診斷，這樣就可以防止漏診或誤診。

1、藥物治療 膀胱頸部和前列腺尿道的平滑肌富含a腎上腺素能受體。a腎上腺素能受體阻滯劑藥在治療大多數前列腺痛患者中有效。目前，用於治療前列腺痛的a腎上腺素能受體阻滯劑藥有酚苄明、坦索洛新、特拉唑嗪等，其中坦索洛新和特拉唑嗪的選擇性強，不良反應較小，是目前治療前列腺痛的首先藥物。

2、物理治療 為加強前列腺及其周圍組織的血供，改善組織代謝，用熱水坐浴1—3/d，7—10天為1個療程，對不少患者有較好的效果，並且可以加入藥物進行治療。高頻電磁波體外或者經直腸照射治療每隔一天1次，3—5次為一個療程，不但可以改善組織代謝狀態，而且能夠使增生的前列腺腺體縮小減輕排尿困難從而緩解疼痛，也有人認為電磁波治療能減少前列腺及周圍a-腎上腺素能受體的數量而產生效果。

3、前列腺注射 為了增加進入前列腺腺體內的藥物量，用抗生素加局麻藥物通過注射進入前列腺被膜內，每周1次，3—4次為1療程，從而能夠發揮更好的治療效果。常用廣譜抗生素如頭孢曲松鈉1.0g中加入少量的利多卡因。

4、手術治療 膀胱頸切開對於某些經過帥選的後尿道功能性異常有一定療效，但是這一方法應在藥物治療無效的情況下施行，因為膀胱頸切開可能導致逆行射精的不育症，如果疼痛及排尿困難較為嚴重者可以考慮經尿道前列腺電切術等手術治療。

5、中藥中醫治療 陰虛火旺者用知柏地黃湯加減治療，中氣不足者用補中益氣湯加減治療。中成藥可以服用前列舒丸及前列康片治療。針灸取前列腺穴（會陰與肛門的中點）採用提插捻轉手法，重刺激不留針。

6、心理治療 對於那些情緒不穩定，而系統檢查已經派出了泌尿系統其它疾病，以及常規治療無效的患者，心理醫師火精神病學家的輔導可產生良好效果。但是，臨床醫師必須知道，有些精神情緒上的異常，事實上是泌尿系統疾患的必然後果，而這種泌尿系統疾患可能需要反覆多次的重複檢查才能確定診斷。在對前列腺痛進行治療時，醫師良好的態度，以及對患者的同情和關心是成功治療前列腺痛的第一步，在患者未能接受意識觀點的情況下，醫師不可生硬的過分強調患者的精神因素。

危害

1、男性性能力減弱：前列腺炎會導致男性的性活動神經與神經中樞常常出現興奮狀態，但是如若長期出去興奮狀態就容易導致男性的性興奮受到抑制，從而誘使男性出現性功能低下。

2、誘發女性婦科疾病：由於受到一些細菌感染而誘發男性前列腺炎，就容易導致性生活時候，這些細菌進入到女性的生殖器官當中，從而使得女性受到感染，誘發婦科炎症。

3、內分泌失調：正常男性的前列腺能夠分泌出多種活性物質，但是患上前列腺炎就容易導致分泌物受到影響，從而導致男性內分泌失調，從而導致男性出現頭暈、乏力等症狀。

4、生活工作受到影響：因為男性患上前列腺炎，從而導致尿頻、尿急、尿不盡等多種現象，使得患者經常情緒失控，焦躁不安，從而影響到男性的正常生活與工作。

5、其他相鄰器官感染：由於前列腺炎長久不治，就容易導致男性炎症擴散，從而感染到相鄰器官，誘發炎症的出現。