分娩期併發症，常見有子宮破裂、產後出血、胎膜早破、胎兒窘迫、羊水栓塞、臍帶異常等。
基本介紹
- 中文名：分娩期併發症
- 外文名：Complications during Labor
病因及常見疾病,鑑別診斷,檢查,治療原則,
病因及常見疾病
(一)子宮破裂
子宮破裂系指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生破裂，是產科極嚴重的併發症，如不及時診斷和處理，可致母兒死亡。產婦主要死於出血、休克和感染。
(二)產後出血
產後出血指胎兒娩出後24小時內失血量達到或超過500ml，是分娩期嚴重併發症，居我國孕產婦死亡原因之首。引起產後出血的常見原因有：子宮收縮乏力，胎盤因素(包括胎盤滯留、胎盤部分殘留和胎盤粘連或植入)，軟產道損傷，凝血功能障礙。
(三)羊水栓塞
羊水栓塞是指在分娩過程中，羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭或猝死等嚴重的分娩期併發症，是我國孕產婦死亡的重要原因之一。發生於足月分娩時死亡率高達70%～80%。
(四)胎膜早破(PROM)
在臨產前胎膜破裂，稱為胎膜早破(PROM)。PROM可引起早產、臍帶脫垂及母兒感染。
鑑別診斷
(一)子宮破裂
1、存在梗阻性難產、高齡多產、瘢痕子宮等子宮破裂的高危因素。
2、以妊娠晚期、分娩期多見。產婦突感撕裂樣劇痛，伴噁心、嘔吐、陰道出血。宮縮停止或消失，繼而出現全腹持續性疼痛伴休克、腹膜刺激征，腹部可清楚地捫及胎體，胎心、胎動消失。
3、病理性縮復環、下腹部壓痛、胎心率改變和血尿是先兆子宮破裂的四大主要徵象。
4、完全性破裂者，陰道檢查可見先露部升高、可觸及子宮破裂口。不完全性破裂症狀、體徵不典型，可表現疼痛、胎心率改變、出血及闊韌帶血腫。
5、B型超聲可確定破裂部位、胎兒與子宮的關係。
（二）產後出血
1、有胎兒娩出後陰道出血過多及休克的相關症狀與體徵。
2、準確測量出血量
(1)稱重法：敷料濕重一敷料乾重=失血量(血液比重為1.05g=lm1)。
(2)容積法：專用產後接血容器收集血液後用量杯測定失血量。
(3)面積法：血濕面積按10cm×10cm=10ml(每1cm=1ml計算失血量)。
(4)按照失血性休克程度(粗略)估計失血量：休克指數=脈率/收縮壓。指數=0.5，血容量正常；指數=1，失血量10%～30%(500～1500ml)；指數=1.5，失血量30%～50%(1500～2500ml)；指數=2，失血量50%～70%(2500～3500ml)。
3、產後出血原因的診斷 根據陰道出血發生時間、量及與胎兒、胎盤娩出的關係可初步判斷，但有時產後出血的原因可互為因果，也有多種原因同時存在的可能。
(1)子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質軟、袋狀，胎盤娩出後陰道出血量多，有血凝塊；按摩子宮或用宮縮劑後陰道出血量減少或停止。
(2)胎盤因素：胎兒娩出後胎盤未娩出伴大量陰道出血，或胎盤娩出後仍有多量陰道出血，檢查胎盤、胎膜是否完整或有無血管中斷，可判斷胎盤滯留、殘留或副胎盤殘留。
(3)軟產道裂傷：胎兒娩出後即刻發生陰道出血，色鮮紅，檢查軟產道可助診斷。宮頸裂傷常發生在宮頸3點及5點處，有時可延及子宮下段或陰道穹隆。會陰裂傷按撕裂程度分為4度：I度為會陰部皮膚及陰道入口黏膜裂傷；Ⅱ度裂傷累及會陰體肌層、筋膜、陰道黏膜；Ⅲ度裂傷累及肛門外括約肌；Ⅳ度裂傷累及直腸陰道隔、直腸壁及黏膜，或暴露直腸腸腔。
(4)凝血功能障礙：有凝血功能障礙的病史，持續性陰道出血，出血不凝，止血困難，全身出血傾向，凝血功能相關檢查異常。
(三)羊水栓塞
1、本病多發生於胎膜早破、宮縮過強、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、鉗刮術、羊膜腔穿刺所致生理或病理性血竇開放時。
2、起病急，孕產婦突然發生寒戰、煩躁不安、尖叫、嗆咳、呼吸困難、青紫以及不明原因休克，繼之發生難以控制的全身皮膚、黏膜廣泛性出血，血不凝。典型臨床經過可分為休克、彌散性血管內凝血、急性腎衰竭3個階段。重症病人發病急驟，可無先兆而於數分鐘內死亡。
3、下列檢查有助於明確診斷：①與彌散性血管內凝血相關的實驗室檢查。②血塗片找羊水中的有形物質(胎脂、胎糞、毳毛、脫落細胞等)。③床邊胸片示雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門分布，伴右心擴大。④床邊心電圖示右心房、右心室擴大及心肌勞損(ST段下降)。⑤肺動脈造影是診斷肺動脈栓塞最準確、最可靠的方法，陽性率可達85%～90%。可以確定栓塞的部位及範圍。
4、死亡後診斷：①抽取右心血液找羊水有形成分。②屍體解剖可見肺水腫、肺出血，心腔內、肺小血管內、子宮闊韌帶血管內可見羊水有形成分形成栓塞。
(四)胎膜早破(PROM)
1、孕婦突感有較多的液體自陰道流出，可混有胎脂及胎糞。肛診時上推先露部，陰道流液量增多。羊膜腔感染時，母兒心率加快，子宮壓痛，白細胞計數增高，C反應蛋白陽性。
2、陰道窺器檢查 可見自宮口流出或陰道後穹隆有較多混有胎脂及胎糞的液體。
3、陰道液酸鹼度(pH)測定若pH≥6。5提示PROM，其可靠性為90%。陰道液塗片乾燥後鏡檢可見羊齒狀結晶。0.5%硫酸尼羅藍染色可見橘黃色胎兒上皮細胞，用蘇丹Ⅲ染色可見黃色脂肪小粒。羊膜鏡檢查可直視胎先露，但看不到羊膜囊。胎兒纖維結合蛋白(fFN)測定，是PROM的最佳檢測方法。PROM合併羊膜腔感染時，可行羊水細菌培養、羊水塗片革蘭染色檢查細菌、羊水白細胞計數、羊水白細胞介素6(IL-6)測定、血CRP測定等。
檢查
(一)子宮破裂
子宮破裂初期的症狀和體徵並無特異性，超聲檢査可直接觀察到子宮是否破裂、破裂位置、破口大小等，且具有無創、可重複等優點，因此是子宮破裂首選物理診斷方法。若超聲檢査發現子宮肌層分離或完全斷裂，即可作出診斷；若超聲檢查發現胎兒或胎盤部分或完全進人腹腔，亦可明確作出診斷。
(二)產後出血
胎兒娩出24h內出血量超過500ml，即可診斷為產後出血。
(三)羊水栓塞
血塗片査找羊水有形物質。抽取下腔靜脈血5m1，鏡檢可鮮水成分為羊水栓塞確診的依據。⑵床旁胸部x線攝。可見雙肺彌散性點片狀浸潤影，並向肺門周圍融合，伴有輕度肺不張和右心擴大。（3）心功能檢査。採用床旁心電圖、超聲心動圖等進行心功能檢查。（4）凝血因子缺乏檢査（血小板計數、血漿纖維蛋白原測定、凝血酶原時間測定、出血時間測定）及凝血功能檢査。（5）屍檢可見肺水腫，肺泡出血；心臟血液循環可査見羊水有形物質；肺小動脈或細血管中有羊水成分栓塞；子宮或闊籾帶血管內可查見羊水有形質。
治療原則
(一)子宮破裂
1、一般治療 立即建立靜脈通道，予以輸液、輸血、吸氧、搶救休克。
2、先兆子宮破裂立即抑制宮縮(哌替啶、硫酸鎂、乙醚吸入麻醉等)，儘快行剖宮產術。
3、子宮破裂在積極進行抗休克的同時，行剖腹探查術。緊急取出胎兒及胎盤，然後根據具體情況作出不同處理：破裂時間短、無明顯感染、破裂口小而邊緣整齊、產婦有生育要求，行子宮裂傷縫合修補術；破裂時間長、有明顯感染，或破裂口大或多處、邊緣不整齊，應行次全子宮切除術；若破裂口累及宮頸時，應行全子宮切除術；若破裂口為瘢痕裂開者，可行裂口縫合修補術；無生育要求或不宜再妊娠者，徵得同意後行雙側輸卵管結紮術；如發現闊韌帶血腫，應打開闊韌帶，清除血塊，並嚴密止血；仔細探查，如發現伴有陰道、膀胱裂傷等，應同時進行修補。術畢應清理、沖洗腹腔，如感染嚴重，應放置腹腔引流。
4、術時、術後給予大劑量、有效的抗生素防治感染。
5、子宮破裂發生休克者，儘可能就地搶救，以免因搬運而加重休克與出血。但如限於當地條件必須轉院時，也應在大量輸液、輸血、抗休克條件下以及腹部包紮後再行轉運。
(二)產後出血
1、處理原則：迅速對因止血，補充血容量、糾正休克，防治感染及併發症。開放靜脈通路，積極補充血容量，必要時靜脈切開。
2、針對出血原因予以止血措施：
(1)針對宮縮乏力應加強宮縮，迅速有效止血。具體措施包括：有效地按摩子宮(產婦排空膀胱下，術者一手置於子宮下腹部，拇指及其餘四指分別置於下腹兩側，上托子宮。另一手在子宮底部均勻有節律地按摩子宮，直至子宮收縮恢復正常)、使用宮縮劑止血(縮宮素肌內注射、宮體注射、靜脈推注或滴注，前列腺素類藥物舌下含化、局部塞用或注射)、壓迫止血(雙手壓迫法、宮腔紗條填塞法)、手術止血(上述止血措施無效時，結紮子宮動脈或髂內動脈，或髂內、子宮動脈栓塞，子宮切除等)。
(2)胎盤滯留：徒手剝離、宮腔探查取出胎盤，鉗刮或刮宮術清除宮腔殘留胎盤、胎膜組織；如剝離困難，高度疑診完全性植入胎盤者，不宜強行剝離，可結合病人失血情況、對生育的要求採取保守治療或子宮切除，無診治條件者，儘快宮腔填塞下轉院治療。
(3)軟產道裂傷：按解剖層次正確縫合裂傷，以求徹底止血。縫合時第一針應超過裂傷頂端0.5～1cm，不留死腔，避免縫線穿透直腸黏膜。
(4)凝血功能障礙：輸注新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原複合物、凝血因子。若並發彌散性血管內凝血，請血液內科協助處理。
3、出血性休克處理：①正確估計出血量，判斷休克程度。②針對出血原因進行止血治療，同時積極搶救休克。③建立有效靜脈通道，行中心靜脈壓(CVP)測定指導補液。④綜合治療包括給氧，糾正酸中毒；套用升壓藥物及腎上腺皮質激素，改善心、腎功能等。
4、套用有效抗生素防治感染。
(三)羊水栓塞
一旦發現羊水栓塞的臨床徵象，應立即進行搶救；邊搶救，邊完善相關輔助檢查，以明確診斷及指導治療。搶救重點是針對過敏和急性肺動脈高壓所致呼吸、循環衰竭，防治彌散性血管內凝血和腎衰竭。
1、糾正呼吸循環衰竭
(1)立即面罩加壓給氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開。
(2)解除肺動脈高壓，改善低氧血症：常用藥物有鹽酸罌粟鹼30～90mg加入5%～10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈推注。每日劑量不超過300mg；阿托品lmg加入10%葡萄糖溶液10ml靜脈注射，每15～30分鐘重複1次，至面色潮紅、症狀緩解為止；氨茶鹼250mg加於25%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈注射；酚妥拉明5～10mg加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，滴速為每分鐘0.3mg。
(3)防治心力衰竭：毛花苷丙0.2～0.4mg，加入10%葡萄糖溶液20ml中，靜脈緩慢推注。
(4)能量合劑：10%葡萄糖溶液500ml加入三磷酸腺苷40mg，輔酶A100U，靜脈滴注。
2、抗過敏，應早期使用大劑量糖皮質激素。
(1)氫化可的松100～200mg加入5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中快速靜脈滴注，再用300～800mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml靜脈滴注。
(2)地塞米松20mg加入25%葡萄糖溶液中靜脈注射，再用20mg加入5%～10%葡萄糖溶液中靜脈滴注。
3、抗休克
(1)補充血容量可選用右旋糖酐、新鮮血、血漿，根據中心靜脈壓(CVP)指導輸液量及速度，並檢查羊水有形成分。
(2)升壓藥物：多巴胺10～20mg加入10%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注。間羥胺20～80mg加入5%葡萄糖溶液250～500ml中靜脈滴注，滴速每分鐘20～30滴。
(3)根據血氣分析及血電解質測定，糾正酸中毒和電解質紊亂。
4、防治彌散性血管內凝血，儘早使用抗凝劑是控制彌散性血管內凝血發展的關鍵。
(1)肝素鈉。
(2)抗血小板凝集藥物：雙嘧達莫400～600mg口服或靜脈注射。
(3)輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等，及時補充凝血因子。
(4)處於纖溶亢進時，用氨基己酸(4～6g)、氨甲苯酸(0.1～0.3g)、氨甲環酸(0.5～1.0g)加入等滲鹽水或5%葡萄糖溶液20～100ml靜脈滴注。
5、防治腎衰竭，補足血容量後仍少尿，可用呋塞米20～40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈滴注(但心衰竭時慎用)。必要時行透析治療。
6、預防感染，選用腎毒性小的廣譜性抗生素。
7、產科處理①處於第一產程應儘快剖宮產，以去除病因。②處於第二產程並具備助產條件，行產鉗或胎頭吸引術助產。③若發生難以控制的大出血，應不失時機地施行子宮切除術。④子宮收縮劑有促使羊水進一步進入血液循環的可能，應結合病人具體情況及用藥反應決定取捨。
(四)胎膜早破(PROM)
1、期待療法：適於妊娠28～35周、無感染徵象、羊水平段≥3cm者。病人絕對臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛診與陰道檢查，密切觀察孕婦體溫、心率、白細胞計數及有無宮縮；破膜12小時以上應預防性套用抗生素；套用沙丁胺醇、利托君、硫酸鎂等宮縮抑制劑(詳見早產節)；給予地塞米松10mg或倍地米松12mg靜脈滴注，每日1次，共2次，促胎肺成熟。對於妊娠<35周、羊水平段≤2cm，可行經腹羊膜腔輸液。
2、終止妊娠：陰道分娩適於孕周>35周，胎肺成熟，宮頸成熟者，可行人工引產。對於胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，或伴有胎兒窘迫者，應在抗感染的同時行剖宮產術，並做好新生兒復甦的準備工作。
