冠脈內視鏡檢查

概述

冠狀動脈內視鏡又稱冠狀動脈血管鏡（coromry angioscopy）或冠脈內視鏡。用冠狀動脈內視鏡直接觀察冠狀動脈內腔是在20世紀80年代中期開始的，目前已用於臨床。由於本技術能對冠狀動脈內部病變作出直接觀察及病理性診斷，進一步提高了冠心病的診斷水平，從而開拓了冠心病的研究視野，為選擇並制定更為合適的治療方案（PTCA、旋切、雷射等）提供了依據。同時，還可對冠心病介入性治療（如PTCA、雷射等）的效果進行定量評價（如狹窄血管擴張前、後的局部變化及再狹窄的預測、預防等）。

操作名稱

冠脈內視鏡檢查

別名

冠狀動脈血管鏡檢查；冠狀動脈內視鏡檢查

適應證

冠脈內視鏡檢查適用於：

1.與冠脈造影術相結合，用於急性冠狀動脈綜合徵，即急性心肌梗死和不穩定型心絞痛患者，以詳細了解冠狀動脈病變的病理特徵，作為制定治療方案的根據。

2.介入性治療術前（如PTCA）的病理性改變（如狹窄長度、嚴重程度、中心型病灶或是偏心型病灶等）及術後效果評價。心肌梗死的急性期與慢性

禁忌證

1.目前，由於內視鏡的導管細度或柔軟度尚不夠滿意，所以對冠狀動脈末梢較細的狹窄病變或處於屈曲度較為嚴重的病變，均難以進行觀察。

2.價格昂貴，不能廣泛開展套用。

準備

1.向患者介紹本操作的目的、方法和注意事項，取得患者的合作。

2.冠狀動脈內視鏡是由纖細、柔軟的纖維光學物質製造而成（例如一根光纖維內徑在3μm以下，從而做成極細的內視鏡），種類較多，僅介紹一種為代表。

（1）導管構造

①導引導管：使用通常的8F、9F號PTCA導引導管及5F以內的導引導管。後者分為直型、變曲型及球囊型3種。其特點是壁薄、尖端柔軟、嵌有不透X線的定位標記，能夠送至冠狀動脈的近端，並引導血管內視鏡抵達病變部位附近。在操作過程中，可通過此引導管灌注生理鹽水、林格液等，從而使視野清晰；還可注射造影劑及冠脈內給藥。

②冠脈內視鏡導管：由中心的圖像傳導纖維及周圍呈同心圓排列的光導纖維所組成，外層為聚氯乙烯（PVC）材料所包繞，在纖維束的頂部裝有微型的聚焦透鏡；Inous等報導的血管鏡長度為220cm、外徑為0.75mm。

③光源和攝影系統：冠脈內視鏡一般使用氙光源，由光導纖維將光源投射到被檢狹窄部位，圖像由光導纖維傳出，到達頻攝像系統（包括照相機、光源、彩色視頻監視器、視頻印表機等）。視頻印表機與監視系統可用於連續記錄與觀察，錄像帶可回放。

（2）原理：冠狀動脈內視鏡的原理與消化道內視鏡及支氣管鏡的原理相同。即把內視鏡導入冠狀動脈內的系統（double guiding catheter system，over the glfidewire system，monorail system）。目前，導管頂端裝有球囊並且具有屈曲的功能（共有2000～4000根光纜，分顯像與照明兩部分）日趨完善。第三代冠脈內視鏡又增設導絲腔、灌流腔、雷射光纜腔等，更加完善。

方法

1.操作方法

基本相同於經皮冠脈內成形術（PTCA），即：

（1）常規seldinger法穿刺右股動脈，將8F的PTCA導管插入並順利至冠狀動脈口，施行冠狀動脈造影。

（2）將附有內視鏡的導引鋼絲插入至左或右冠狀動脈並直達病灶（狹窄）遠端（或附近1～2cm處）。

（3）沿導引鋼絲送入5F的內導引管（頂端柔軟），並使其達冠狀動脈病變的近端。然後退出導引鋼絲。將球囊置於狹窄中央。經灌流腔注入10mg肝素鹽水和200μm硝酸甘油，再注入肝素5000U。

（4）一邊用肝素鹽水紗布擦洗冠狀動脈內視鏡導管表面以防凝血，同時調節其焦距與光亮度，通過Y型連線器將冠脈內視鏡從內導引管插送至冠狀動脈病變的近端；Y型連線器用於沖洗並可預防血液回流，保持清晰視野。

（5）灌洗液可用加溫的林格液或37℃的生理鹽水（加入肝素10U/ml混入），由內引導管用手推注射器注入或由加壓器加壓注入；灌沖容量取決於冠狀動脈血管的大小及病變程度，一般為0.5～1.5ml/s。在球囊充氣後（膨脹球囊，阻斷冠脈血流），用10ml注射器以0.6ml/s的速度推入；需大量推入沖洗液時要用自動沖洗器或持續推注，以保持冠狀動脈內的清晰視野（無血液），此時便開始觀察並錄像。注意：操作中不斷沖洗推入生理鹽水液或林格液，才能保持清晰的視野。一般而言，每沖洗幾次，可連續進行5～10秒的觀察時間。同時還要不斷移動纖維導管的位置並作前推後拉等動作、調節光量等，以保持清晰的視野。操作中監視系統同時進行連續記錄。

（6）操作中需有專人連續監測心電圖（或心內心電圖）和冠脈內壓力；如有異常變化等應立即中止檢查。

（7）操作中應不斷與冠狀動脈造影技術相配合（如病變部位在PTCA前或後反覆少量注入造影劑以了解導管的位置及PTCA的效果等）。

2.操作手法要點

首先把導引導管送達冠狀動脈入口處，然後把冠脈內視鏡插入到導引導管中，在內視鏡中插入0.036cm（0.014in）的導引鋼絲（PTCA用）抵達目標部位為止，沿著這條導引鋼絲用血管內視鏡一邊觀察一邊推進到冠狀動脈硬化狹窄部位。

3.冠脈內視鏡的所見

冠脈內視鏡所見的分類見表1。

4.冠脈內視鏡觀察實錄

（1）臨床觀察實錄 見圖1～12。

（2）冠脈內視鏡求出血管斷面積與實際測值之間的相關關係。

冠脈內視鏡求出血管斷面積與實測值之間的相關關係有重要臨床價值。

（3）血管內腔面積計算方法

血管內腔面積計算方法如圖14所示。其計算公式為：

內腔面積=（A/B）×C

式中C為導引鋼絲的斷面積

5.正常冠狀動脈內視鏡像特點

收縮期內徑小，舒張期內徑增大；表面光滑、平坦，呈灰白色。

6.冠脈病變處特點

（1）粥樣斑塊：冠脈內徑隨心舒張收縮周期性運動而變化的特徵不復存在；病變部粥樣斑塊，或表面凸凹不平，或向腔內凸起；內膜有撕裂或呈起伏不平狀改變；其顏色呈黃色、白色，或混合色調。

（2）血栓：大小不一，顏色不同，或略有移動。一般而言，附壁血栓基底部固定，其顏色依其陳舊程度而不同；浮游血栓漂移，其顏色多以紅色為主。

（3）斑塊分為下列六種級別：

Ⅰ級：平坦，光滑，灰白色。

Ⅱ級：表面粗糙，凸凹呈不平坦狀，黃灰白色。

Ⅲ級：呈粗糙斑塊巢狀。

Ⅳ級：斑塊向腔內凸起造成高度狹窄，顏色不定。

Ⅴ級：內膜撕裂，伴潰瘍，向腔內凸起，呈混合色調。

Ⅵ級：表面粗糙極明顯，伴小碎片狀脫落，或呈斑塊狀融合狀。

注意事項

需要解決的問題

1.冠脈內視鏡導管希望能造得更加纖細、更加柔軟。使其更易於通過病變的狹窄部位，以到達冠脈更遠端（末梢部）、彎曲較重的部位等，同時減少操作過程中對血管內膜的撕裂、刺激、痙攣甚至穿孔等併發症，既能到達遠端又能減少損傷。

2.冠脈內視鏡僅能觀察到部分冠狀動脈的病變情況，對其狹窄度、血流情況、側支循環等則必須依賴冠脈造影資料，才能得到全部的了解。這不僅需要時間長、人員多，且對患者的冠狀動脈刺激較大，故應改進。

3.冠脈內視鏡操作過程中，為保持視野的清晰度，必須要不斷地用生理鹽水進行沖洗，有時需要較大的流量與壓力，易引起冠脈急性合併症，有待改進、開發。

4.價格昂貴，不能廣泛開展套用。