冠狀靜脈與下腔靜脈搭橋分流術

冠狀靜脈與下腔靜脈搭橋分流術用於門靜脈高壓症的治療。

基本介紹

• 中文名：冠狀靜脈與下腔靜脈搭橋分流術
• 外文名：Coronary vein and inferior vena cava bypass graft bypass surgery
• 別名：冠-腔靜脈分流術

手術名稱

冠狀靜脈與下腔靜脈搭橋分流術

別名

冠-腔靜脈分流術

分類

普通外科/門靜脈高壓症手術/門體分流術

ICD編碼

39.1 06

概述

冠狀靜脈與下腔靜脈搭橋分流術用於門靜脈高壓症的治療。 1967年Inokuchi創用了冠狀靜脈與下腔靜脈間搭橋分流術即冠腔靜脈分流術，該手術直接分流高壓的賁門胃底區門靜脈血流，既能高選擇性區域性減壓分流，降低食管胃底曲張靜脈的壓力，防止出血，又能維持肝臟門靜脈血供，有利於維護肝臟功能，防止肝功能衰竭，從理論上講具有合理的解剖生理和血流動力學基礎，並有較好的療效。但因冠狀靜脈較薄，變異較多，手術難度大，手術重複性少。

門靜脈系統的解剖見圖1.14.2.6-0-1。

門靜脈系統的兩端均為毛細血管網，是一種無瓣膜的低壓力靜脈系統，它包括腹腔消化道內臟和肝臟兩個系統。

門靜脈主幹由腸系膜上靜脈和脾靜脈於胰頸部後方匯合而成，其長度為6～8cm。門靜脈主幹形成後，經肝十二指腸韌帶上行入肝分成左右乾，並不斷分支變小，最終於肝小葉的竇狀隙以毛細血管網的形式與肝動脈毛細血管相匯合，血液流入肝小葉中央靜脈，再經肝靜脈入下腔靜脈。

門靜脈系統中，門靜脈主幹的解剖學變異甚少，然而，門靜脈的主要屬支，如腸系膜上靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈的解剖學變異則不少見，並其有一定的臨床意義。

關於門靜脈高壓

生理

門靜脈系統和腔靜脈系統之間，在肝外存在多種有著重要病理生理作用的交通支，當門靜脈壓升高至一定閾值時，它們將開放形成門腔間側支循環，分流門靜脈系統血流。在門腔中，臨床以胃冠狀靜脈（胃左靜脈）、胃後靜脈及胃短靜脈與上腔靜脈的奇靜脈和半奇靜脈與胃底、食管下段交通側支最為重要。因為，在門靜脈高壓（protal hypertension,PHT）時，它是門體靜脈間主要的交通循環通道，而由此產生的食管胃底靜脈曲張及其破裂出血也是PHT所引起的最嚴重併發症。

另外，在肝內竇前小葉間匯管區，肝動脈與門靜脈之間亦存在許多交通支。這些動靜脈交通支一般僅在肝硬變和肝內血流量增加時才開放。

門靜脈主幹及其屬支脾靜脈、腸系膜上靜脈和胃冠狀靜脈是常用的門體分流術血管，而腸系膜上靜脈作分流術的部位一般取其外科乾。腸系膜上靜脈外科干係指回結腸靜脈與Henle乾或其分支分出處間的腸系膜上靜脈段。Henle乾則為右結腸靜脈與胃網膜右靜脈匯流的靜脈乾。

病理

肝臟是人體內惟一有動脈和靜脈雙重供血的器官，其平均血流量為每分鐘1500ml，幾乎達心臟輸出量的25%。其中，門靜脈所供給的血量占肝總血流量的2/3。在門靜脈血流中，約75%收集腹腔內消化器官，25%來自脾臟的血液。正常時門靜脈的壓力約為13～24cmH2O。若門靜脈系統血液回流受阻或門靜脈血流量增加，均會使門靜脈壓力升高。當門靜脈壓力超過25cmH2O，即定義為PHT；而當表現有脾臟腫大、門腔靜脈間側支循環形成以及腹水等徵象時，臨床上診斷為門靜脈高壓症。

PHT的病因很多，但在臨床上約90%～95%的門靜脈高壓症由肝硬化所致，特別是肝炎後肝硬化為國內最常見的病因，其次是血吸蟲病後肝硬化，該病在已往的流行區還不少見，而酒精性肝硬化在近年也有增多。關於PHT的分類，隨著對本病研究的深入，其分類方法亦顯繁雜，就手術學角度而言，分肝前、肝內及肝靜脈流出道梗阻性三型即可。

肝前型PHT的常見原因為門靜脈及其屬支血栓形成、門靜脈海綿樣變，尤其是血栓形成，幾乎占兒童PHT病因的50%；另外，在一些胰腺炎症或胰腺腫瘤病人中，可見單純的脾靜脈受壓或血栓引發所謂的“左側門靜脈高壓”（left-sided portal hypertension），或稱區域性門靜脈高壓（regional portal hypertension）。此種PHT只有脾胃靜脈的高壓，而門靜脈和腸系膜上靜脈的壓力正常，胃網膜左靜脈成為主要的側支血管，治療上僅作脾切除就能解除PHT問題。肝靜脈流出道梗阻型PHT又稱布-加綜合徵（Budd-Chiari syndrome），多由肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞引起。

手術目的

時至今日，除肝臟移植術外，其他各種手術並不能改善肝臟原有的病變，換言之，手術只能治標不能治本。因此，無論分流術、斷流術加脾切除術抑或分流術加斷流術，手術目的尚限於防治食管和（或）胃底曲張靜脈破裂出血以及切除巨脾治療脾功能亢進。就此而言，一種理想的手術應能達到以下目的：①止血效果好，再出血率低；②手術對肝臟功能影響小，以免手術加重肝功能損害，引發肝功能衰竭和肝性腦病；③手術併發症少，病死率低；④術後遠期效果滿意，病人生存質量高。

手術適應證

（1）食管和（或）胃底曲張靜脈破裂出血，經非手術治療無法控制出血時，若病人肝臟及其他生命器官功能允許，宜不失時機地採取手術止血。

（2）食管和（或）胃底曲張靜脈破裂出血，經非手術治療控制出血後，為防再出血可行擇期手術治療。這是一種被醫學界廣為接受的手術適應證。因食管和（或）胃底曲張靜脈一旦發生破裂出血，一年內再度出血的可能性在70%以上。

（3）食管和（或）胃底靜脈重度曲張，內鏡檢查提示有出血傾向的病人，亦可行擇期手術治療，以防曲張靜脈（首次）破裂出血的發生。有關該適應證，臨床尚有一定的爭議。主張手術的理由為儘管只有1/3左右的食管胃底曲張靜脈並發破裂出血，但大出血的病死率很高；反對手術的觀點是約2/3的食管胃底靜脈曲張病人經非手術療法可預防出血的發生，而毋需手術治療。

（4）巨脾合併明顯脾臟功能亢進和影響生活質量的PHT病人，可擇期行脾切除術。若伴有中度以上食管和（或）胃底靜脈曲張，也可同期加做預防出血的手術。

（5）對終末期肝病的PHT病人，可行肝臟移植術。

術式選擇

（1）急診手術：一般選擇斷流術。若肝功能許可，技術條件成熟，方可施行急診分流術。對斷流術後再發出血者，可行限制性的門—腔或腸—腔靜脈分流術；特殊情況下，可考慮食管下端和胃近側切除術。手術應由經驗豐富的外科醫師主刀實施。

（2）擇期手術：原則上講，在決定治療方案前，應綜合分析以下幾方面情況：①病人條件，如全身情況、肝臟功能、凝血機制。有時，還應根據術中發現，如肝臟大小、色澤、硬度以及內臟靜脈曲張情況改變術式；②所選手術對門靜脈供肝血流量影響；③現時已將門靜脈循環分為腸系膜和胃脾功能區，後者對食道胃底靜脈曲張最有影響。因此，手術要重點針對胃脾區門靜脈系統的問題；④就手術一般原則來說，在確保療效相仿時，應選擇創傷小、安全係數高，併發症少，生理功能破壞小，術後生存質量好和遠期生存率高的手術；⑤還應考慮手術人員的技術問題及相關的手術設備條件等因素。

就手術原理來講，斷流術並沒有影響門靜脈的供肝血量，相反能維持一定的門靜脈壓力，增加門靜脈向肝血流灌注，且手術操作較簡單，易於掌握和推廣套用，止血效果確切，併發症、死亡率和肝性腦病發生率均低於分流術。另外，斷流術對病人條件較分流術要求要低，手術適應證較寬。因此斷流術在現時國內已成為治療PHT的主流術式。據統計，近年國內行斷流術與分流術的比例為2.86∶1。斷流術的主要缺點是部分文獻報導的術後再出血率較高（16.3%～29.6%），究其原因是胃冠狀靜脈的高位食管支以及胃後靜脈被遺漏，以致斷流不長久所造成。此外，近年有文獻報導斷流術後PHG發生率高達30%。在斷流術的諸多方法中，以Sugiura手術及其改良術式的斷流為徹底，療效較滿意，有報導再出血率僅1.5%～3%。

門體靜脈分流術對門靜脈系統降壓效果滿意，止血率及食管靜脈曲張和腹水消失率高，再出血率低，以上優點使分流術在歐美地區盛行，它也一度是國內治療PHT出血的主要術式。但是，分流術可引發兩個嚴重併發症：①肝功能損害加重；②分流性腦病，以致嚴重影響病人的生存質量，降低其遠期生存率。原因是各種分流術均使肝臟的門靜脈血流灌注量減少，一些門體完全分流術（如傳統的門腔、脾腎、腸腔分流術等），甚至可使肝動脈的血流經門靜脈逆流入下腔靜脈，導致術後肝功能迅速惡化，抑或肝功能衰竭而死亡。為此，自20世紀60年代中後期及70年代初，有人開展了選擇分流術和限制性分流術，其目的是在降低門靜脈壓力的同時，維持一定的向肝血流，取得了一定的效果；然而無論是選擇性分流術還是限制性分流術，仍有14%和10%的肝性腦病發生率，以及7%和11.4%的術後再出血率，療效不盡如人意。簡而言之，門體分流術經歷了近乎百年的發展，推廣和改進過程幾經周折起落，對其的評價尤如其他PHT手術術式，仍有許多爭議，但應該說它依然是治療PHT出血的一類重要術式。目前臨床上常用的門體分流術有遠端脾腎分流術、冠腔靜脈分流術、限制性門腔靜脈側側分流術、限制性門腔靜脈架橋分流術，限制性腸腔靜脈側側分流術、限制性腸腔靜脈架橋分流術以及近端脾腎分流術。

分流+斷流聯合手術：隨著對PHT研究的深入，人們已認識到治療PHT食管胃底曲張靜脈破裂出血的理想術式是在有效降低門靜脈壓力的同時，又能最大限度地維持門靜脈向肝血流量，以免手術給肝臟功能帶來進一步損害。但實際情況是單純的斷流術或分流術，因術後再出血率或術後高腦病發生率而難以達到上述手術目的。鑒此，現已不斷有學者提出並償試行分流+斷流聯合手術治療PHT的臨床報導，意圖通過斷流與分流的優勢互補，以獲得更好的治療效果。目前常用的聯合手術有腸腔H形架橋分流+脾切除+賁門周圍血管離斷術、脾腎靜脈分流+脾切除+賁門周圍血管離斷術、TIPS+改良Sugiura手術等。但是，有關聯合手術的臨床實踐結果尚有限，效果並非理想，而爭議很多，因聯合手術對病人的條件要求更高，手術創傷亦較單純分流或斷流手術更大，多數學者持反對意見，其價值或合理性尚待探討。

手術時機

PHT病人，特別是肝炎後肝硬化患者，病情多較複雜，術後併發症多，遠期預後也較差。病人術前的全身情況和肝功能狀態與預後密切相關，特別是肝功能代償的好與差，往往為手術治療成與敗的決定因素。有報導Child A、B、C級病人的手術病死率分別為2%、10%和50%左右。所以，對Child-Pugh肝功能分級屬C級者，原則上不行擇期手術治療。

適應症

冠狀靜脈與下腔靜脈搭橋分流術適用於術前超聲或門靜脈造影顯示單支冠狀靜脈且直徑<0.5cm食管靜脈曲張出血患者。

禁忌症

肝功能分級為Child C的門脈高壓症患者或脾靜脈口徑<1cm患者。

麻醉和體位

全身麻醉。患者左臂外展，左腰墊高，軀幹向右側傾斜約20°。

手術步驟

1.上腹部正中切口，腹腔探查和測壓。

2.切開肝胃韌帶，於胰腺上緣、肝十二指腸左側尋找冠狀靜脈，向冠狀靜脈匯入部位仔細游離，將帶有部分門靜脈或脾靜脈壁的冠狀靜脈切斷，其斷端呈喇叭形以利於吻合，5-0無損傷縫線間斷縫合關閉門靜脈和脾靜脈切口。

3.切開十二指腸降部側腹膜，於胰頭後方游離肝下下腔靜脈前內側壁3～5cm。鈍性分離下腔靜脈與冠狀靜脈間疏鬆組織，形成一個能通過血管的隧道。

4.採用三翼血管阻斷鉗阻斷下腔靜脈前內側壁和冠狀靜脈斷端，5-0無創傷縫線分別行吻合口後壁和前壁吻合。

5.若兩血管間距大，可切取大隱靜脈或人造血管材料行血管間置吻合。

6.吻合完畢，開放血管阻斷鉗，吻合口處血管充盈，血流通暢。

7.常規切除脾臟，切斷結紮胃網膜右血管和胃左血管。

術中注意要點

1.冠狀靜脈解剖變異大，匯合部位可為門靜脈主幹、脾靜脈或門脾靜脈交匯部，亦可為單支或多支。

2.冠狀靜脈壁薄，分離時易撕破出血致手術失敗。

3.間置血管應保持通暢。