再次鐙骨手術

再次鐙骨手術是耳鼻喉科的一種手術,適用於在鐙骨手術後仍有傳音性聾或又發生傳音性聾,需再次手術。

基本介紹

  • 中文名:再次鐙骨手術
  • 所屬領域:耳鼻喉科手術
  • 別名:再次蹬骨手術
適應症,術前準備,手術步驟,分類,ICD編碼,手術介紹,麻醉和體位,

適應症

再次鐙骨手術適用於:
在鐙骨手術後仍有傳音性聾或又發生傳音性聾,需再次手術。

術前準備

1.術前用4%硼酸乙醇滴耳3d。
2.術前1d剃除術耳周圍距髮際約3~4mm毛髮,用75%乙醇清潔外耳道,置消毒棉球於外耳道口或用消毒敷料包紮。
3.術前一晚低壓灌腸,精神緊張者服鎮靜劑苯巴比妥(魯米那)0.09g或地西泮(安定)5mg。
4.局麻或全麻,術晨均須禁食、禁水。
5.術前半小時服苯巴比妥0.09g,全麻者皮下注射硫酸阿托品0.5mg。
6.術前1d肌內注射青黴素80萬U,2/d。

手術步驟

再次鐙骨手術常與第1次手術有關,第1次手術足板殘留較多,易出現前庭窗再封閉,金屬人工鐙骨可出現砧骨長腳壞死或贗復物偏移。再次手術的效果比第1次差,約有7%發生感音神經性聾,病人有前庭症狀則不應再打開前庭窗,除非存在瘺管,各種常見情況處理如下:
鐙骨贗復物移位
若骨柱、足弓過短與前庭窗軟性相連或移位呈偏心狀,可在砧骨連線處離斷,然後剪斷與前庭窗的軟連線,在乳突皮質處取3.5mm長錐形骨柱,尖扎於前庭窗覆蓋物中央,另端與豆狀突相連,若長度適當彈性良好,則聽力明顯提高。若為鋼絲圈人工鐙骨,常見鋼絲圈移位到前庭窗下緣,處理原則為先取出鋼絲圈人工鐙骨,重新放置鋼絲在前庭窗膜上,方法為先將鋼絲與砧骨分離,剪斷插入前庭窗膜的鋼絲端,保持覆蓋膜的完整,重新放入人工磴骨,接觸覆蓋膜的中央,夾緊砧骨長腳上的鋼絲環,若強行將鋼絲連同脂肪一起取出,易造成前庭窗膜破裂而產生內耳損傷。
前庭窗再次開窗
厚及封閉型足板,完全切除足板有困難,殘留足板太多,術後3~6個月易形成前庭窗再次封閉。探查時可用針輕輕觸動前庭窗,明確窗是否完全封閉。若窗已完全骨化且圓窗龕光反射消失,證明視窗已完全封閉。先將前庭窗上之黏膜完全剔除,即見殘留足板和再生骨質,可先刮薄足板,在薄弱處用直針鑽孔,擴大至可插入活塞型人工鐙骨。在擴大視窗的過程中,若病人有頭暈感,可能是足板與膜迷路有粘連,須適可而止,不應強行開窗,以免引起感音神經性聾
外淋巴瘺管
鐙骨足板摘除後,前庭窗表面僅形成一層極薄的膜,在暴力或氣壓改變時易破裂形成外淋巴瘺,出現眩暈伴有傳音或感音性聾,較多發生於塑膠管型鐙骨和活塞型鐙骨。鼓室探查時若可看到瘺管外有外淋巴液溢出,可用筋膜、脂肪等中胚葉組織修補。若瘺口較大且人工鐙骨處於偏心位,可將龕緣刮成新創面,取出人工鐙骨,用筋膜或結締組織覆蓋前庭窗,換入新的人工鐙骨。
砧骨長腳、豆狀突壞死
砧骨長腳的血供為:一是鼓室內壁的血管沿鐙骨足弓上升至長突;二是從莖乳孔進入的血管,通過鐙骨肌達鐙骨頭而至砧骨長腳;三是由腦膜中動脈分支下行,沿砧骨長腳達豆狀突。手術時分離砧鐙關節,50%砧骨長腳血運阻斷,易出現長腳壞死或吸收。套用鋼絲鐙骨者,鋼絲環與砧骨長腳接觸不良,摩擦砧骨長腳,日久也可發生壞死。處理方法為取出原來的人工鐙骨;若殘留的砧骨仍有足夠長度,可更換人工鐙骨掛在殘留的砧骨長腳上;若殘留過短不能掛鋼絲時,可將人工鐙骨掛在錘骨柄上;也可將砧骨取下移位銜接在錘骨柄和前庭窗膜之間。
上鼓室砧錘關節固定與耳硬化症同時存在
由於先天畸形鼓室硬化症耳硬化症同時存在,單純行鐙骨足板切除,不能提高聽力。故在第1次手術時檢查砧錘關節的活動度很重要,若確定錘骨固定,需經上鼓室徑路檢查錘骨周圍粘性、固定情況鑿斷骨性固定鏈,必要時剪斷錘骨頭,直到能有效活動錘骨為度。
鼓膜破裂或瘢痕粘連
第1次手術時將鼓膜分破,當時修補不當,或手術創傷造成鼓室廣泛粘連,常見鼓膜與砧骨粘連氣腔縮小,聽骨鏈轉位,可進行鼓膜分離,必要時留置矽膠膜防止再次粘連,並經常行咽鼓管吹張,保持氣腔。

分類

耳鼻喉科/中耳手術/耳硬化病手術/再次開窗術及再次鐙骨手術

ICD編碼

19.2902

手術介紹

鐙骨手術後聽力減退的原因大致可分為:
1.人工鐙骨功能異常 人工鐙骨移位至龕緣而不在前庭窗正中,或人工鐙骨鬆脫;用自體後足弓或骨柱做贗復物時,因骨質吸收而變短;贗復物與鼓岬、面神經管粘連而出現傳音障礙,聽力下降。
2.前庭窗病變 部分足板切除後,由於足板殘留過多,術後前庭窗再次封閉;雖足板已切除,硬化灶繼續生長,再次封閉前庭窗;由於龕緣黏膜處理不當,術後形成外淋巴瘺管或肉芽腫。
3.其他聽骨病變 上鼓室砧錘關節固定與耳硬化症同時存在,第1次手術僅行鐙骨切除,未解除外固定,仍不能提高聽力。術後人工鐙骨掛在砧骨長腳上,可出現砧骨長腳壞死,而聽力下降。
4.中耳腔病變 手術創傷引起中耳肉芽生長,纖維粘連,鼓膜穿孔

麻醉和體位

1.局麻 1%利多卡因10ml,1∶1000腎上腺素0.4ml,用25號針頭在外耳道骨口及耳道內,骨軟骨交界處進針注射麻藥於骨衣下做4點注射,使外耳道皮膚發白並浸潤到鼓環緣,耳輪腳前注射麻藥深達骨衣亦可耳後注射,見圖9.2.5.4.2-1A、B。
2.體位及消毒 病人平臥手術台,頭轉向一側,患耳向上。1%碘酊、75%乙醇消毒,按乳突手術常規鋪單。

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