內源性peep

肺在平靜呼氣末處於鬆弛狀態，此時肺泡的彈性回縮力與胸廓的向外擴張力相平衡，肺泡內壓與氣道開口處壓力相等，呼氣末肺容積（end expiratory lung volume，EELV）等於正常FRC。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支氣管哮喘重度發作時，由於存在呼氣氣流受限（expiratory flow limitation,EFL)，呼氣氣流被迫提前中止，EELV逐漸增加，形成動態肺過度充氣（dynamic pulmonary hyperiflation，DPH）。呼氣末肺泡內壓高於氣道開口處壓力，此時的肺泡內壓即為PEEPi。

基本介紹

• 中文名：內源性peep
• 部位：肺
• 症狀：慢性阻塞性肺疾病
• 時間：1982

簡介

最初由P 和M 於1982 年描述，內源性PEEP ( PEEPi ）是指在無外源性PEEP ( PEEPe ）使用下，呼氣末肺泡內正壓狀態。正常情況下，呼氣末（FRC ）肺容積由彈性回縮力和胸壁相互作用力而決定，這些力正常保持平衡，故呼氣末無氣流流動和壓力分差。PEEPi 的形成有兩個主要機制，健康肺在MV 期間，如呼吸頻率太快或呼氣時間太短，下一次呼吸前，無足夠時間充分呼出氣體，這種效應積累將導致呼氣末氣道正壓形成。故每分鐘通氣量增加的病人（感染、創傷）或接受高I : E 比值的病人有PEEPi 的危險。另一個主要機制導致PEEPi 與肺本身潛在疾病有關，病人氣道阻力或肺順應性增加的病人（哮喘、COPD ）是PEEPi 的高危狀態。這些病人因氣道阻塞呼氣困難，在自主呼吸和Mv 情況下易於發生PEEPi 。PEEPi 和PEEPe 有同樣的副作用，更需警惕。呼吸機與周圍壓力相通，測量PEEPi 的唯一途徑是呼氣末堵住排氣孔測量氣道壓。機械通氣的所有患者均應常規監測，特別是高危患者。治療針對病因。調整呼吸機的參數（如降低呼吸頻率或增加通氣量降低I : E ）使呼氣時間充足。對潛在疾病的治療有助於恢復（如支氣管擴張）。PEEPe 對氣道梗阻疾病呼氣受限的患者有利於解除氣體捕獲。理論上這可以使氣道張開允許充足的呼氣。一旦PEEPe 接近PEEPi ，會出現嚴重的血流動力學和氣體交換問題。

突破點

首先我們應該明確，限於目前的技術水平，呼吸機上所監測的壓力，不管是PEEP，還是平台壓、峰壓，都是氣道開口壓力Pao，近似等於大氣道壓力Paw，尚無法直接測得小氣道壓力以及肺泡內壓力，而PEEPi是由於呼出氣流受阻導致的氣體動態陷閉，只能影響小氣道和肺泡，所以在正常通氣過程中，機器上監測到的PEEP理論上就應該是設定的外源性PEEP水平，PEEPi對監測值沒有影響。如果經常出現德利醫生所說的那種實測PEEP與預設PEEP不同的情況，說明呼吸機的PEEP閥靈敏度不夠，無法維持應有的PEEP，屬於硬體性能不良所致。此處完全同意卓大夫的觀點。

至於說加用外源性PEEP來“對抗”PEEPi，只是一個通俗的說法，實際上兩者之間並不是簡單的加減關係，這個就會牽涉到很早就提出的“瀑布理論”。所謂瀑布理論，是將PEEPi形容為瀑布的上游，而外源性PEEP比喻為瀑布的下游，當我們增加PEEP的時候，實際上對PEEPi的水平沒有影響（上游的水位不變），而只是縮小了上下游水位的落差，使得驅動水流向下的動力減小；當外源性PEEP達到甚至超過PEEPi的時候整個水位才會上升，氣道壓力升高。這是一個比較形象的比喻。因此，所謂的外源性PEEP“對抗”PEEPi，並不是通過加用外源性PEEP來減少PEEPi，而是通過增加大氣道內的壓力，減少大氣道--小氣道--肺泡的壓力階梯差，從而降低了氣流進入氣道的阻力，改善觸發。