兒童2型糖尿病

概述

世界人口中2型糖尿病（DM）平均患病率為2%~6%。成人糖尿病中90%為2型，兒童2型糖尿病占所有2型糖尿病的1%~2%。過去兒童1型糖尿病占兒童糖尿病中95%，20年來歐美各國兒童2型糖尿病明顯增多，新病例由12年前占糖尿病總數的5%增加到16%。由於成人2型糖尿病並發的心血管疾病、終末腎病、視力減退及肢體壞死等是傷殘及死亡的主要病因，因此兒童2型糖尿病的急劇增多引起醫學界高度重視，應該積極加以早期診治及預防。

流行病學

由於多數2型糖尿病可無症狀，目前確診者僅占部分病例，或誤診為1型糖尿病，確切的患病率尚不得詳知，多在篩查時發現或感染誘發高血糖，輕度酮症時確診。隨著肥胖兒童的增多，2型糖尿病患兒亦在增加。1999年美國糖尿病協會（ADA）發現近年兒童糖尿病新患者中2%~45%屬非IA型糖尿病。兒童2型糖尿病患病率最高的是Pima印第安人，1992~1996年10~14歲兒童患病率為22.3‰，15~19歲為50.9‰；美國Cincinnati　1982年兒童2型糖尿病發病率為：10~19歲0.3/（10萬·年），1994年增加到7.2/（10萬·年）。日本東京國中生2型糖尿病1976~1980年發病率為7.3/（10萬·年），1981~1985年增至12.1/（10萬·年），至1991~1995年增至13.9/（10萬·年）；同期小學生2型糖尿病發病率則由0.2/（10萬·年）增至1.6/（10萬·年），後增至2.0/（10萬·年）。利比亞、巴格達、澳大利亞土族及加拿大等均報導兒童2型糖尿病急劇增多。天津1991年2型糖尿病占糖尿病總數的2%，至今已高達8.8%，最小的2型糖尿病僅6歲。

病因與發病機制

兒童2型糖尿病首先是胰島素作用失常，後來發生胰島功能衰竭。在糖尿病前期血糖正常時，高胰島素血症及胰島素抵抗均已存在，胰島素抵抗惡化時葡萄糖耐量減低，胰島素作用失常與分泌不足同時存在，肝臟葡萄糖輸出增加，高血糖條件下促使B細胞凋亡，加重胰島素抵抗及分泌不足，由此葡萄糖耐量降低（IGT）發展成糖尿病，已存在糖尿病者病情加重，以上稱為高葡萄糖血毒症。糾正高血糖可糾正胰島素分泌及功能失常，因此2型糖尿病在血糖較高時也要用胰島素治療。

遺傳因素在兒童2型糖尿病發病中起重要作用，有陽性家族史者遠高出於1型糖尿病。各民族遺傳易感性的差異可以解釋不同的患病率。但環境因素也發揮著重要的作用，由於生活方式的改變，產生了大量的肥胖病，肥胖是兒童2型糖尿病的危險因素，肥胖兒童同時存在高胰島素血症和胰島素抵抗，尤其內臟型肥胖較皮下脂肪增多者更具危險性。近來發現脂肪酸過高可使心功能減低，使骨骼肌對胰島素產生抵抗及B組胞凋亡，進而發展成糖尿病。Leibowitz等用2型糖尿病的動物模型證實，從血糖正常及胰島素正常發展到2型糖尿病過程中，高血糖出現時總是伴有胰島素對葡萄糖刺激的反應低下，血漿及胰腺中胰島素前質增多，胰腺內胰島素貯存量減少，B細胞總體積也減小，故推測：具有胰島素調節基因缺陷的人在飲食過量的情況下，胰島素分泌不足是2型糖尿病的發病原因。除此以外，青春期發病率高是由於生長激素分泌增多，對胰島素抵抗而加重高胰島素血症，也是促使發病的因素之一。

2型糖尿病病症

排尿增多/過度口渴

經常排尿，特別是夜間經常需要起床排尿，這可能是糖尿病症狀之一。腎臟為了排除血液中過多的葡萄糖而高速運轉，因此你的尿意就更頻繁，有時夜間亦須多次排尿。過分口渴意味著身體正試圖補充流失的水分.這兩個症狀加起來正是身體努力控制高血糖的表現。

體重減輕

過高的血糖同樣會導致體重減輕，比如在2、3個月內體重下降10至20磅，這不是健康的體重減少。體內的胰島素並未使得葡萄糖進入細胞中，作為能量得以運用，因此身體認為自己正處於飢餓狀態，並從肌肉中分解蛋白質作為替代的能量來源。

同時腎臟也超負荷工作以減少體內多餘的糖分，這導致能量的損耗（也損耗了腎臟）。柯索拉博士說：“這些過程需要大量能量來維持，並造成了你的能量赤字。”

飢餓感

另一症狀是過度的飢餓感，原因是血糖水平的大升大降。血糖水平驟降時，身體會認為它沒吃飽，還需要更多葡萄糖來給細胞運作提供能量。

皮膚問題

皮膚瘙癢，也是糖尿病的警示之一，是由於皮膚乾燥或是循環不暢造成的，其他皮膚症狀有黑棘皮症等。這種症狀表現為腋窩區域的皮膚較黑。有這種症狀的病人即使血糖水平不高，也已產生了胰島素抵抗性。看到這種情形，我會讓他們測一下血糖。

癒合緩慢

感染、割傷、擦傷如果不很快癒合，也是糖尿病又一常見症狀。原因通常是由於過多的葡萄糖正損壞著流經的血管和動脈。這就致使原本需要用來加速傷口癒合的血液很難有效到達身體的不同位置。

酵母菌感染

人們認為糖尿病是一種免疫抑制狀態。這意味著病人會更易感染上多種傳染病，其中最為常見的是酵母菌和其它真菌感染。真菌和細菌在高糖環境下生長旺盛。女性尤其應注意陰道的假念珠菌感染。

疲勞易怒

人們的血糖較高時，根據持續時間的長短，他們會經常感到不舒適。有時這也是他們來醫生辦公室求助的原因。　數次起夜排尿，這會使任何人都感到疲累，而為了補償葡萄糖不足身體會消耗額外能量，這同樣使人疲憊。此外，勞累會使人變得易怒。

視力模糊

視野扭曲，看見浮點，或有時出現閃光，這些症狀是高血糖水平導致的直接後果。值得慶幸的是，血糖水平恢復正常或接近正常時，這種症狀是可逆的。但如果長期任由高血糖發展，血糖就會造成永久性損害，甚至可能是致盲，這時就無法挽回了。

刺痛感或麻木感

手腳的刺痛和麻木感，連同灼燒似的痛感和腫脹感，這些症狀警示你，神經系統正被糖尿病所損傷。同樣，若任憑血糖水平長期居高不下，神經損傷則會變成永久性的。

診斷要點

診斷要點概述

先確診為糖尿病，根據糖尿病分類標準再確立2型糖尿病。

根據WHO1999年新的診斷標準，符合以下條件，就可診斷為糖尿病。

（1）空腹血糖達到7mmol/L（126mg/dl）。

（2）隨機血糖達到11.1mmol/L(200mg/dl)。

（3）OGTT試驗，即口服葡萄糖75g（兒童1.75g/kg），查即刻、30、60、90、120、180min血糖，120min血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

某些患者雖未達到上述標準，但已超過正常人血糖值，符合以下條件之一者，稱為空腹血糖耐量減低（IFG）或葡萄糖耐量減低（IGT）：

（1）IFG　空腹血糖值為6.1～7mmol/L。

（2）IGT　OGTT後120min血糖為7.8～11.1mmol/L。

IFG與IGT均有可能發展為糖尿病，因此應定期隨訪及複查血糖以便早期診治。

臨床表現

兒童2型糖尿病患病年齡越來越小，可見於6歲胖孩，Pima印第安人最小的2型糖尿病僅4歲。10~14歲占73%，青春期多見於12~16歲發病，且女性多見；家族遺傳史陽性占45%~80%。85%患兒肥胖，多為中心型肥胖，BMI大於同年齡同性別的正常人。黑棘皮體徵在2型糖尿病中高達90%，多見於頸背（99%）、腋下（73%）、皮褶處（36%）或肘窩。黑棘皮征往往伴有高胰島素血症及胰島素抵抗。2型糖尿病發病緩慢，35%可無症狀，僅25%有多尿或夜尿或尿路感染等，體重減輕不明顯，因為仍然超重。然而當手術時或並發感染時亦可出現DKA，新患者酮尿可達33%~50%。由於肥胖已存在多年，因此不少並發高血脂、脂肪肝，少數有高血壓。

實驗室檢查

應查尿糖、尿酮體、血糖、血脂（膽固醇、三醯甘油）、糖化血紅蛋白或果糖胺等，尚應查血C肽、胰島素及抗體。高胰島素血症可協助診斷2型糖尿病，不高則不能除外，有45%2型糖尿病可有胰島素減低。C肽降低有助於1A糖尿病診斷，尚應結合抗體陽性。必要時應查遺傳基因或特殊胰島素基因。

鑑別診斷

1．1A型糖尿病　發病急，秋冬季多見，三多症狀明顯，多伴消瘦；首診時DKA高達30%~40%；嬰幼兒及兒童多見；家族遺傳史陽性率<15%；常伴有遺傳易感基因：HLA　DR3、DR4或HLA DQα1-52精氨酸或缺乏抗病基因：HLA DR2或HLADQ β-57門冬氨酸；有胰島炎，B細胞減少，血C肽降低，胰島素降低；胰島細胞抗體陽性（IAA，ICA-512/IA-α、IA-2β、GAD）；TMAb或TGAb亦可陽性，尚可合併多內分泌腺自家免疫綜合徵；胰島素釋放試驗曲線低平；治療以胰島素為主，病程早期單服雙胍類或合用胰島素有效。1B型糖尿病除血中胰島素抗體陰性外，亦可有DKA，亦需胰島素治療。

2．線粒體糖尿病　特點為母系遺傳，輕至中度耳聾（可在病後20年出現），年齡11~81歲，無酮症傾向，不胖但B細胞功能降低，發病2~3年內可不用胰島素，類似2型糖尿病，以後亦需胰島素治療，以至於誤診為1型糖尿病。基因突變位於tRNA324，但最近發現有新的線粒體DNA突變，位於14577T/C，亦系母系遺傳。

3．晚發1型糖尿病　最初表現為2型糖尿病，尤其消瘦者應高度懷疑，應定期複查血C肽、抗體等。

4．青春期突髮型糖尿病（MODY）　特點為①常染色體顯性遺傳；②發病年齡<25歲；③B細胞功能減低。目前文獻報導已有6型（表1）。最常見的為MODY-2型及MODY-3型，但是MODY-2型較輕，病情一般不進展，MODY-1型與3型病情隨病程加重，有人從1A型糖尿病患者抗體陰性者中查出MODY-3型；MODY-4型影響胰腺發育，MODY-5型多伴腎臟病變。今後應開展分子生物學檢查以便確診。

預防

應大力開展衛生宣教工作，包括糖尿病知識、健康生活方式及科學營養知識的普及。對中小學生定期進行健康檢查，同時篩查尿糖，陽性者查血糖、OGTT等。尤其對具有危險因素的群體應定期複查，包括肥胖兒、糖尿病家族史陽性者、具有黑棘皮征者、母親曾有妊娠性糖尿病者，葡萄糖耐量降低者及可疑糖尿病症狀者。