兒童骨壞死

兒童股骨頭壞死，在早期時一般無疼痛症狀，當發現跛行時才能診斷為股骨頭壞死。兒童髖關節外傷，是一種常見病、多發病，兒童在玩耍時，不注意即會造成髖關節脫位，股骨頭挫傷、骨骺滑脫。這些外傷主要是造成兒童股骨頭周圍的血管損傷，血管受損傷後，股骨頭骨骺部份失去血運，造成股骨頭骨骺缺血性骨壞死。

兒童股骨頭的治療

兒童股骨頭缺血性壞死的治療應當是綜合性的，根據病理階段的變化不同，也應採取相應措施。非手術療法的目的是保護股骨頭骨骺，減輕機械性壓迫形成塌陷或股骨頭變形，使股骨頭骨骺獲得良好的修復時機，恢復髖關節良好的功能，具體治療方法如下。

靜態療法

1、臥床休息減輕關節囊內壓，有助於滑液對軟骨的滋養作用，有利於股骨頭骨骺的修復再建，股骨頭壞死修復過程中，形成的新骨為交織骨，具可塑性，能逐步形成正常骨。

2、牽引療法藉助牽引力量，可緩解兒童為的痙攣，將股骨頭受壓力降低到最小程度，有助於股骨頭的塑形，為防止骨盆傾斜，可作雙下肢牽引，牽引重量1～2 kg，牽引期間自動鍛鍊髖關節活動，也可用Buck牽引，直至滑膜炎消退，症狀緩解。

3、限制負重鼓勵患者在床上活動，愛動的兒童，可在拄雙拐杖下部分負重，避免髖關節負重，通過一年的休息，解除因髖關節刺激引起的疼痛恢復髖關節的外展、內旋活動功

治療原則：

1、髖關節制動。

2、取得髖臼對股骨頭的最大包容，依靠正常髖臼的塑形和抑制作用，防止或減輕股骨頭的繼發畸形。

3、改善壞死股肌頭的血循環，促進頭內血管再生。本病的治療方法較多，總的分為保守治療和手術治療兩大類。

兒童骨壞死的預防

在日常生活中，兒童骨壞死的預防，需注意以下事項：

（1）必須堅持按療程治療，不能半途而廢，也不能時斷時續。

（2）按治療階段逐漸進行功能鍛鍊，模造髖關節。

（3）治療過程中不能使用腎上腺皮質激素或其它影響療效的藥物，情用抗炎鎮痛藥。

（4）治療過程不能濫用其它治療股骨頭壞死的藥物和手段。

（5）對骨修復過程不能操之過急，不必過於頻繁複查X線片或CT，因為即使病情好轉，X線片上也不會在短期內有變化。一般主張，3-6個月拍片一次為宜。

兒童骨股頭壞死的基本病理變化

組織學觀察I、Ⅱ期靜脈血管竇充血或間質出血，脂肪細胞被紅細胞的積聚而分開，被脂細胞所限制該紅細胞形成網狀。黃骨髓壞死，脂肪細胞核消失。晚期，脂肪細胞破碎，脂肪細胞碎裂伴有嗜酸性類纖維素網狀壞死。

兒童骨股頭壞死後骨髓再生的依據：缺血區和壞死灶相鄰，纖維化或纖維血管增生的區域和新骨形成區並排；纖維化"替代"十分緻密，這種纖維化是否是壞死和再生之間的過渡階段，尚待研究。

骨小梁壞死徵象：出現陷窩的空隙，即骨細胞核消失。壞死的骨小梁部分或完全吸收是可能發生的。壞死的骨小梁其排空空隙至少達到50％。壞死的骨小梁是否通過完全吸收並由新生的骨小梁替代尚待觀察。骨細胞周圍骨質溶解而顯得陷窩擴大，非骨細胞死亡的惟一特徵。

Ⅲ、Ⅳ期兒童股骨頭缺血性壞死標本，額狀切開觀察，Patterson將其分為5層。

第一層，軟骨壞死區：股骨頭負重區，軟骨失光澤，且輕微變色，呈棕褐色或黃色，軟骨斷裂壞死，軟骨下有一薄層松質骨呈弧形硬化帶所分隔。

第二層，軟骨下壞死區：呈囊狀空虛，死骨為白色砂粒狀，碎屑可從軟骨裂口逸出，由於軟骨下緻密骨吸收，而形成水平方向的軟骨下間隙(x射線片上為新月征)。

第三層，纖維組織區：呈灰白色，鬆軟，包繞在壞死區周圍。此區有豐富的血管再生活躍區。近死骨部骨小梁消失，近活骨區有混合型骨小梁。

第四層，新骨形成區：常位於頭頸交界處，有大量新骨沉積於原有骨小樑上，使之增粗。

第五層，正常骨小梁區：為一層薄而充滿正常髓細胞區，血運豐富充滿正常骨髓細胞區。

兒童骨股頭壞死的基本病理變化是：骨小梁表面的成骨細胞消失，骨細胞陷窩空虛，骨細胞消失，但骨結構仍保持著原來的支架；兒童骨股頭壞死的修復，一般是從死亡的骨小梁表面開始，並在其周圍出現類骨層和大量骨細胞，呈不規則的分布。

兒童骨壞死X線片分級標準

Ⅰ期：股骨頭骨骺前部小部分受累。

Ⅱ期：股骨頭骨骺前部大部分受累占50%，有死骨軟骨下骨折線位前半部，頭塌陷，乾骺端前外側有囊性區。

Ⅲ期：股骨頭骨骺大部分受累呈碎片狀，有大塊死骨結合部硬化，骺端骨質疏鬆波及前後部。

Ⅳ期：股骨頭骨骺全部受累，股骨頭變扁、 塌陷、 碎裂，乾骺端廣泛改變，骺板與臼頂間距離變小。

成人骨壞死X線分級標準

Ⅰ期 股骨頭呈少量斑點狀密度增高或星芒征改變，部分能看到壞死區或新生骨形成的壁。

Ⅱ期 股骨頭密度相對增高，壞死區占50%，骨密度不均勻，頭輕度塌陷，乾骺端前外側有囊栓區，扇形骨折。骨小梁仍保持原有骨架。

Ⅲ期 股骨頭出現軟骨下區囊變新月征，並於負重出現階梯狀塌陷。骨質疏鬆，呈蜂窩狀改變。

Ⅳ期 股骨頭部分區域出現不均勻的硬化，死骨破碎，頭扁平，頸短，部分關節軟骨壞死，變薄，凸凹不平，甚至出現皺摺或龜裂。有的呈蘑菇狀改變。

兒童股骨頭壞死X線攝片檢查

兒童股骨頭壞死X線攝片檢查仍是目前臨床診斷的主要依據，必須強調拍攝高質量的x線片，包括雙側髖關節的骨盆正側位，後者即所謂“蛙式位或Loewenstein”位，以便了解股骨頭病變的確切部位和病變程度。

兒童股骨頭壞死X線攝片檢查仍是目前臨床診斷的主要依據，必須強調拍攝高質量的x線片，包括雙側髖關節的骨盆正側位，後者即所謂“蛙式位或Loewenstein”位，以便了解股骨頭病變的確切部位和病變程度。Perthes病x線表現可分為四期：

(一)1期　　早期x線片僅見關節周圍軟組織腫脹，股骨頭骨活輕度向外移位。關節間隙增寬，最早變化是關節間隙輕度增寬，這是由於骨骺生長停止和髖臼內滑膜、關節囊腫脹所致。骺板鄰近的股骨幹骺端變化不明顯或輕度骨質疏鬆。側位片可見股骨頭骨骺前部有新月狀透亮線，但高度無變化，股骨頭末塌陷。由於血供障礙，股骨頭內的鈣質不能排出，股骨頭骨骺的密度可以相對增高。骨盆傾斜可使兩側閉孔大小不對稱，一般患側較小。

(二)2期　　可見股骨頭密度加深，骨骺出現扁平。骨化中心累及範圍可以是部分或全部，骨紋理消失。骺板附近乾骺端的變化明顯，並與骨骺變化的範圍和程度相一致。乾骺端增寬，有囊性變，骺板也增寬。股骨頭骨骺的軟骨下方可見線樣裂隙，這是病理性骨折現象。有時在股骨頭骨骺中央的原先缺血骨化中心周圍，有一層新骨包圍，新骨自外圍向中心推進，形成“頭內頭”的x線徵象。

(三)3期　　股骨頭骨骺全部扁平，分裂成小塊狀。股骨頭內並存密度增加和減少，密度增加與新骨增生有關，而密度減少表示有血管性肉芽組織長入，這與死骨吸收排除有關。乾骺端變寬，股骨頸側方有骨質疏鬆，輪廓不整齊，這是關節囊附著處有骨吸收所致。此期尚可見股骨頭畸形增大，並向外側突出，髖關節關節面不平整。

(四)4期　　股骨頭骨骺逐漸生長、增厚，骨密度與鄰近正常骨密度相同，壞死股骨頭已修復完畢。股骨頭形態部分病例可以正常，但大多數有不同程度的變形，常出現股骨頭增大扁平、菌狀畸形，股骨頭向外半脫位。乾骺端變寬，呈廣泛囊性變，股骨頸變寬變短，前傾角角度變小，形成髖關節內翻，大小粗隆向上移位，形成巨髖症。

保守治療小兒股骨頭壞死

小兒股骨頭壞死行保守治療有何優越性：

小兒股骨頭壞死保守治療的優越性主要由其生理條件所決定：小兒正處在生長、發育的旺盛時期，骨的生長能力很強、骨質修複比成人要快得多，自愈能力強的特點。

所謂小兒股骨頭壞死就是不管任何原因而使骨組織營養中斷，骨細胞死亡即發生股骨頭壞死。股骨頭壞死是一個過程，與死骨不一樣。 死骨是股骨頭壞死的結局之一，它已完全失去了活性，並從正常骨組織中分離出來，二者界限清楚，它已成為一種異物存在於骨質中。

兒童股骨頭壞死的CT檢查表現

兒童股骨頭壞死的早期階段CT檢查，X射線片檢查還不能確診時，CT檢查就可以看出病理變化。這一時期，股骨頭內可以看到多處片狀低密度影像，在片狀低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，關節間隙無改變。

兒童股骨頭壞死的中期階段CT檢查，股骨頭內出現大小不等的囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊。同時可見股骨頭內，有高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規則的斷裂變形，關節間隙寬窄等。

兒童股骨頭壞死的晚期階段CT檢查，股骨頭內出現大面積的囊狀透光區，囊狀透光區邊緣模糊不清，股骨頭內大面積高密度硬化性死骨。股骨頭軟骨面不規則的斷裂變形或軟骨消失，股骨頭塌陷變形，髖臼外緣增生，髖臼骨質硬化或囊狀改變，髖關節間隙變窄或消失。