先天性鼻後孔閉鎖成形術

先天性鼻後孔閉鎖成形術是為先天性鼻後孔閉鎖的先天發育異常患者而進行的一種治療術。

手術名稱

先天性鼻後孔閉鎖成形術

別名

先天性後鼻孔閉鎖成形術

分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/先天性鼻後孔閉鎖的手術

ICD編碼

21.8609

概述

先天性鼻後孔閉鎖為先天發育異常，表現為單側或雙側鼻後孔閉鎖，閉鎖處組織為膜性、骨性或混合性，雙側閉鎖者出生後即有呼吸困難及不能吮奶，嚴重者可因窒息而立即死亡。單側閉鎖症狀較輕，約占60%，有時不易發現，往往在體檢時始發現。據國外文獻統計，每6萬名新生兒中有1名先天性鼻後孔閉鎖。其形成學說多認為系頰咽膜上部未破裂，鼻中隔及齶突向內生長與此膜相融合形成閉鎖，閉鎖為膜性或骨性，或兩者混合。閉鎖部間隔可菲薄如紙，也可厚至12mm，多在2mm左右，一般中央薄，周圍較厚。嬰兒雙側鼻後孔閉鎖的治療原則是立即建立一通氣道，或保證經口呼吸，並注意營養供給。

適應症

先天性鼻後孔閉鎖成形術適用於：

1.凡新生兒有周期性呼吸困難，哭時症狀消失，並有哺乳困難者。

2.用矽膠管自鼻前孔插入鼻腔，進入3cm即有阻隔，表現有鼻後孔閉鎖者。

3.雙側鼻後孔閉鎖，為保持呼吸道通暢，防止窒息，應立即設法去除閉鎖，恢復鼻腔生理功能者。

4.兒童及成人單側或雙側鼻後孔閉鎖已習慣用口腔呼吸，兒童手術不宜時間過晚，因長期張口呼吸將影響患兒體質與頜面部發育。

禁忌症

嬰兒全身情況極差，有先天性心臟病者。

術前準備

1.先建立口腔通氣道，可將橡皮奶頭頂端剪2個孔將其置於嬰兒口中並用布帶固定於嬰兒頭部，使之習慣於用口呼吸。

2.詳細檢查嬰兒心臟情況，有無其他先天性畸形，注意營養供給。

3.查清為單側或雙側鼻後孔閉鎖。

4.如為單側鼻後孔閉鎖，非閉鎖側可放入鼻飼管。

5.配血。

麻醉和體位

1.氣管插管，全身麻醉下進行。

2.將1∶1000腎上腺素棉片置於鼻腔深部閉鎖前壁。硬齶軟齶交界處注入內含少量1∶1000腎上腺素的1%利多卡因，以控制出血。

3.取仰臥位，頭後伸。

手術步驟

全麻，氣管插管後再檢查鼻後孔閉鎖為膜性或骨性封閉及其厚度，再確定手術方式。

1.經鼻腔途徑法 以一彎形銼經鼻腔穿通閉鎖間隔，亦可用咬鉗或電鑽除去閉鎖組織及鼻中隔後部，以確保穿孔通暢，此法對膜性封閉簡單有效。

Osgurthorpe將鼻後孔閉鎖處黏膜垂直切開，在閉鎖鼻腔面掀起，分為內外2個瓣，再在閉鎖鼻咽腔面橫切開分為上下2個瓣，4個交錯瓣固定好，鼻前後孔即相通，自鼻前孔放入套管，使瓣向後，待黏膜癒合，通氣道建立後再取去套管。

對骨性閉鎖，Bose自鼻腔向後用上頜竇穿刺針穿透骨隔，然後用尿道探子擴大，取適合大小的塑膠管經鼻腔引入鼻咽部，用絲線固定於鼻小柱，3周后全麻下複查，去除塑膠管，仍用尿道探子擴大，或用鉗咬除周圍骨質，使之擴大。

2.經齶手術法 兒童與成人單側或雙側鼻後孔閉鎖，手術方式與新生兒不同，採用經齶手術，此手術可較好地暴露手術野。於硬齶做半圓形Owen切口。

切開黏骨膜，兩側向後延伸達上頜粗隆，分離黏骨膜瓣至硬齶邊緣，硬齶後緣暴露後，分離硬齶背面的鼻底黏膜。

用咬骨鉗或骨鑿去除閉鎖側齶骨後緣部分骨壁，即可發現骨隔斜向蝶骨體，分離骨隔後面黏膜後，鑿除骨隔，再於犁骨後緣按鼻中隔黏膜下切除術原則鑿去約5mm犁骨，使鼻後孔儘量擴大，保持通暢。

骨隔前後向的和鼻中隔後端的黏膜都可用於覆蓋骨面，以保證通道寬暢。然後置入塑膠管或矽膠管，固定經過修復的鼻內黏膜，4周后取出。

3.經鼻中隔手術 Hall經鼻中隔修復成人單側鼻後孔閉鎖，按鼻中隔手術脫位中隔軟骨，暴露犁骨及篩骨垂直板，將鼻中隔黏膜分向鼻後孔閉鎖處，同時將下甲向下或向上骨折，以便良好暴露鼻後孔閉鎖區。放入經蝶竇垂體瘤手術的長鼻鏡，在手術顯微鏡下探查閉鎖為膜性或骨性。膜性者予以穿刺，骨性者則用電鑽磨去所有封閉骨及大部分犁骨，使鼻後孔擴大，切開鼻及咽側閉鎖黏膜，向下覆蓋，使有一光滑黏膜被覆的鼻後孔，中隔軟骨復位，縫合切口。

術中注意要點

1.術中儘量去除鼻中隔後部的犁骨組織，以形成一寬大的鼻後孔。

2.鼻及咽側閉鎖黏膜切開後覆蓋骨面，使有一光滑黏膜覆蓋的鼻後孔，防止肉芽生長再閉鎖。

3.除去鼻後孔閉鎖隔後應放入矽膠管，2～3個月後待創面完全上皮化後再取出。

4.經齶切口應避免損傷齶大動脈，顱底和後壁（頸椎），以避免引起嚴重出血，腦脊液漏和腦膜炎。

術後處理

1.對嬰幼兒術後護理極為重要，保持擴張管通暢，防止擴張管脫落。

2.鼻內滴入2%鏈黴素液。

3.霧化吸入（慶大霉黴素8萬U+0.5%可的松30ml）。

4.定時清潔鼻腔及吸引，清除分泌物或乾痂。

5.床邊備有同樣口徑和大小一致的管子，以便脫落時可立即插入備用管，保證管道通暢及用鼻腔呼吸。

6.套用抗生素5～7d，以預防感染。

述評

1.手術時損傷齶大動脈未認真處理引起術後出血。

2.損傷顱底引起腦脊液漏或腦膜炎。

3.拔管後又閉鎖。

4.手術時創面過大，未覆蓋好黏膜，肉芽組織增生，再度閉鎖。