先天性後鼻孔閉鎖成形術

先天性鼻後孔閉鎖為先天發育異常，表現為單側或雙側鼻後孔閉鎖，閉鎖處組織為膜性、骨性或混合性，雙側閉鎖者出生後即有呼吸困難及不能吮奶，嚴重者可因窒息而立即死亡。單側閉鎖症狀較輕，約占60%，有時不易發現，往往在體檢時始發現。據國外文獻統計，每6萬名新生兒中有1名先天性鼻後孔閉鎖。其形成學說多認為系頰咽膜上部未破裂，鼻中隔及齶突向內生長與此膜相融合形成閉鎖，閉鎖為膜性或骨性，或兩者混合。閉鎖部間隔可菲薄如紙，也可厚至12mm，多在2mm左右，一般中央薄，周圍較厚。嬰兒雙側鼻後孔閉鎖的治療原則是立即建立一通氣道，或保證經口呼吸，並注意營養供給。

手術名稱

先天性後鼻孔閉鎖成形術

別名

先天性鼻後孔閉鎖成形術

分類

耳鼻喉科/鼻和鼻竇手術/先天性鼻後孔閉鎖的手術

ICD編碼

21.860

適應症

先天性後鼻孔閉鎖成形術適用於：

1.凡新生兒有周期性呼吸困難，哭時症狀消失，並有哺乳困難者。

2.用矽膠管自鼻前孔插入鼻腔，進入3cm即有阻隔，表現有鼻後孔閉鎖者。

3.雙側鼻後孔閉鎖，為保持呼吸道通暢，防止窒息，應立即設法去除閉鎖，恢復鼻腔生理功能者。

4.兒童及成人單側或雙側鼻後孔閉鎖已習慣用口腔呼吸，兒童手術不宜時間過晚，因長期張口呼吸將影響患兒體質與頜面部發育。

禁忌症

嬰兒全身情況極差，有先天性心臟病者。

術前準備

1.先建立口腔通氣道，可將橡皮奶頭頂端剪2個孔將其置於嬰兒口中並用布帶固定於嬰兒頭部，使之習慣於用口呼吸。

2.詳細檢查嬰兒心臟情況，有無其他先天性畸形，注意營養供給。

3.查清為單側或雙側鼻後孔閉鎖。

4.如為單側鼻後孔閉鎖，非閉鎖側可放入鼻飼管。

5.配血。

麻醉和體位

1.氣管插管，全身麻醉下進行。

2.將1∶1000腎上腺素棉片置於鼻腔深部閉鎖前壁。硬齶軟齶交界處注入內含少量1∶1000腎上腺素的1%利多卡因，以控制出血。

3.取仰臥位，頭後伸。

手術步驟

全麻，氣管插管後再檢查鼻後孔閉鎖為膜性或骨性封閉及其厚度，再確定手術方式。

1.經鼻腔途徑法 以一彎形銼經鼻腔穿通閉鎖間隔，亦可用咬鉗或電鑽除去閉鎖組織及鼻中隔後部，以確保穿孔通暢，此法對膜性封閉簡單有效。

Osgurthorpe將鼻後孔閉鎖處黏膜垂直切開，在閉鎖鼻腔面掀起，分為內外2個瓣，再在閉鎖鼻咽腔面橫切開分為上下2個瓣，4個交錯瓣固定好，鼻前後孔即相通，自鼻前孔放入套管，使瓣向後，待黏膜癒合，通氣道建立後再取去套管。

對骨性閉鎖，Bose自鼻腔向後用上頜竇穿刺針穿透骨隔，然後用尿道探子擴大，取適合大小的塑膠管經鼻腔引入鼻咽部，用絲線固定於鼻小柱，3周后全麻下複查，去除塑膠管，仍用尿道探子擴大，或用鉗咬除周圍骨質，使之擴大。

2.經齶手術法 兒童與成人單側或雙側鼻後孔閉鎖，手術方式與新生兒不同，採用經齶手術，此手術可較好地暴露手術野。於硬齶做半圓形Owen切口。

切開黏骨膜，兩側向後延伸達上頜粗隆，分離黏骨膜瓣至硬齶邊緣，硬齶後緣暴露後，分離硬齶背面的鼻底黏膜。

用咬骨鉗或骨鑿去除閉鎖側齶骨後緣部分骨壁，即可發現骨隔斜向蝶骨體，分離骨隔後面黏膜後，鑿除骨隔，再於犁骨後緣按鼻中隔黏膜下切除術原則鑿去約5mm犁骨，使鼻後孔儘量擴大，保持通暢。

骨隔前後向的和鼻中隔後端的黏膜都可用於覆蓋骨面，以保證通道寬暢。然後置入塑膠管或矽膠管，固定經過修復的鼻內黏膜，4周后取出。

3.經鼻中隔手術 Hall經鼻中隔修復成人單側鼻後孔閉鎖，按鼻中隔手術脫位中隔軟骨，暴露犁骨及篩骨垂直板，將鼻中隔黏膜分向鼻後孔閉鎖處，同時將下甲向下或向上骨折，以便良好暴露鼻後孔閉鎖區。放入經蝶竇垂體瘤手術的長鼻鏡，在手術顯微鏡下探查閉鎖為膜性或骨性。膜性者予以穿刺，骨性者則用電鑽磨去所有封閉骨及大部分犁骨，使鼻後孔擴大，切開鼻及咽側閉鎖黏膜，向下覆蓋，使有一光滑黏膜被覆的鼻後孔，中隔軟骨復位，縫合切口。

術中注意要點

1.術中儘量去除鼻中隔後部的犁骨組織，以形成一寬大的鼻後孔。

2.鼻及咽側閉鎖黏膜切開後覆蓋骨面，使有一光滑黏膜覆蓋的鼻後孔，防止肉芽生長再閉鎖。

3.除去鼻後孔閉鎖隔後應放入矽膠管，2～3個月後待創面完全上皮化後再取出。

4.經齶切口應避免損傷齶大動脈，顱底和後壁（頸椎），以避免引起嚴重出血，腦脊液漏和腦膜炎。

術後處理

1.對嬰幼兒術後護理極為重要，保持擴張管通暢，防止擴張管脫落。

2.鼻內滴入2%鏈黴素液。

3.霧化吸入（慶大霉黴素8萬U+0.5%可的松30ml）。

4.定時清潔鼻腔及吸引，清除分泌物或乾痂。

5.床邊備有同樣口徑和大小一致的管子，以便脫落時可立即插入備用管，保證管道通暢及用鼻腔呼吸。

6.套用抗生素5～7d，以預防感染。

述評

1.手術時損傷齶大動脈未認真處理引起術後出血。

2.損傷顱底引起腦脊液漏或腦膜炎。

3.拔管後又閉鎖。

4.手術時創面過大，未覆蓋好黏膜，肉芽組織增生，再度閉鎖。